SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini , ……………...… Puskesmas Tanjungpandan Yang bertanda tangan dibawah ini , ………………………. Puskesmas Tanjungpandan
dengan FORM
ini merujuk anak : PASIEN JAMKESMAS/ JKB/ PARTIKELIR
RUJUKAN denganFORM
ini merujuk anak : PASIEN JAMKESMAS/ JKB/ PARTIKELIR
RUJUKAN
Nomor:……………../ PKM.TP/ ………./ 2012 Nomor:……………../ PKM.TP/ ………./ 2012
Nama : ……………………………………………………………… Nama : ………………………………………………………………

Umur : …………
Yang bertandatangan Tahunini, Dokter Puskesmas Tanjungpandan dengan ini
dibawah Umurbertandatangan
Yang : …….dibawah
… Tahunini, Dokter Puskesmas Tanjungpandan dengan ini

menerangkan
Jenis Kelamin bahwa: : Laki-laki / Perempuan menerangkan bahwa:
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Nama Orang Tua : ……………………………………………………………… Nama Orang Tua : ………………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………… Nama : ………………………………………………………
Pekerjaan
Umur : ………………………………………………………………
: ……………………………………………………… Pekerjaan
Umur : ………………………………………………………………
: ………………………………………………………
AlamatPekerjaan : ………………………………………………………………
: ……………………………………………………… Alamat
Pekerjaan : ………………………………………………………………
: ………………………………………………………
Alamat ……………………………………………………………....
: ……………………………………………………… Alamat ……………………………………………………………....
: ………………………………………………………
Diagnosa
Dengan sementara
Gangguan : ………………………………………………………
: ………………………………….………………………….. Diagnosa
Dengan sementara
Gangguan : ………………………………………………………
: ………………………………….…………………………..

…………………………………………………………….. …………………...............................................................
Mohon pemeriksaan dan perawatan selanjutnya terhadap pasien tersebut. Mohon pemeriksaan dan perawatan selanjutnya terhadap pasien tersebut.
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita tersebut, Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita tersebut,
Atasbantuannya
atas bantuan yang diberikanterimakasih.
diucapkan kami ucapkan terimakasih. Atas
atasbantuan yang diberikan
bantuannya diucapkankami ucapkan terimakasih.
terimakasih.

Tanjungpandan,…………………
Tanjungpandan,…………… 2018 Tanjungpandan,…………………
Tanjungpandan,…………… 2018
Yang Merujuk
Yang Merujuk Yang Yang
Merujuk
Merujuk

……………………………….
………………………………. ……………………………….
……………………………….