PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGPANDAN
Jl. Depati Rahat No. 14 Kelurahan Kota Kec. Tanjungpandan-Belitung 33411
Telp (0719) 21074, e-mail: puskesmastanjungpandan@yahoo.co.id

DAFTAR HADIR

Pembahasan :

Tanggal: 201

TANDA
NO NAMA JABATAN
TANGAN

1 Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

2 Rani Ika Suryanti,AMKL Sekretaris

3 Iswan Anggota

Penanggungjawab
1 Metiawati
UKM

2 Rani Ika Suryanti,AMKL Sekretaris

3 Iswan Anggota

4 Sulaiman Anggota

5 Irin Alinda,AMKL Anggota

7 YuliaTriani,A.Md.Kep Anggota

8 Suharti Anggota

9 Ervina,Am.Keb Anggota

10 SyofniMeitry Anggota

11 Karmiati, Am.Keb Anggota

12 Masrura, Am.Keb Anggota

13 Rivo analisa Anggota

14 Ritha Butar-Butar, A.Md Anggota

15 Kamsiah Anggota

16 Umi Khoeroh,A.Md Anggota

17 Emillia Rossa, Am.Keb Anggota

18 Vivi Ophiana Amikal,SKM Anggota

19 Rury Tumiarti, A.Md.Kep Anggota

Retno Nugroho, Anggota

20
S.Kep.Ners

PimpinanPertemuan Notulen

Nip. Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGPANDAN
Jl. Depati Rahat No. 14 Kelurahan Kota Kec. Tanjungpandan-Belitung 33411
Telp (0719) 21074, e-mail: puskesmastanjungpandan@yahoo.co.id

PEMBAGIAN ELEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2016

No Nama Bab IV Bab V Bab VI

1 Metiawati EP.411.1 s/d EP.511.1 s/d 511.4 EP.611.1 s/d

Rani 411.7 512.1 s/d 512.4 611.3
IkaSuryanti 561.1 s/d 561.3
2 Iswan EP .412.1 s/d EP .513.1 s/d 513.3 EP .611.4 s/d
Sulaiman 412.5 514.1 s/d 514.7 611.6
3 IrinAlinda EP .413.1 s/d EP .515.1 s/d 515.6 EP .612.1 s/d
Retno Nugroho 413.5 516.1 s/d516.5 612.3
431.1 s/d 431.5
4 Suharti EP .421.1 s/d EP .521.1 s/d 521.5 EP .613.1 s/d
YuliaTriani 421.5 EP .522.1 s/d 522.5 613.4

5 SyofniMeitry EP .422.1 s/d EP. 562.1 s/d 562.5 EP .616.5 s/d

Ervina 422.5 563.1 s/d 563.3 616.7
6 Karmiati EP .423.1 s/d EP .523.1 s/d 523.7 EP .614.1 s/d
Masrura 423.6 531.1 s/d 531.7 614.4
7 Rivoanalisa EP .424.1 s/d EP .532.1 s/d 532.4 EP .615.1 s/d
Rury Tumiarti 424.5 533.1 s/d 533.4 615.3
553.1 s/d 553.5
8 Kamsiah EP .425.1 s/d EP .541.1 s/d 541.5 EP .612.4 s/d
UmiKhoeroh 424.6 542.1 s/d 542.4 612.5

9 Emilia Rossa EP .426.1 s/d EP .551.1 s/d 551.4 EP .616.1 s/d

Vivi Ophiana 426.5 552.1 s/d 552.5 616.4
Amikal 571.1 s/d 571.2
572.1 s/d 572.4
10 Dewi Komala 571.1 s/d 571.2
572.1 s/d 572.4

Tanjungpandan, April 2016

Penanggungjawab UKM

Metiawati
Nip.196505181988032005
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGPANDAN
Jl. Depati Rahat No. 14 Kelurahan Kota Kec. Tanjungpandan-Belitung 33411
Telp (0719) 21074, e-mail: puskesmastanjungpandan@yahoo.co.id

SK TIM TERPADU UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS TANJUNGPANDAN

N
PROGRAM TIM
1 PerawatanKesehatanMasyarakat (Perkesmas) 1.Ketuatim (prog.)
2.Dokter
3.Gizi
4.Kia
5.Keswa
6.Promkes
7.Surveilans
8.P2P (penyakit menular dan
tidak menular)
9. Kesling
10. Farmasi
2 KesehatanIbudanAnakdanKeluargaBerencana (KIA 1. Ketuatim
& KB) 2. Dokter
3. Gizi
4. Imunisasi
5. Pengelolakohort
6. Promkes
7. Surveilans
8. P2P
9. Lab
10. Bides/ Bilur
3 Imunisasi 1. Ketuatim
2. Dokter
3. Uks
4. KIA
5. Pustu
6. Promkes
7. Surveilans
8. P2P
9. Bides / Bilur
4 StimulasiDeteksidanIntervensiDiniTumbuhKembang 1. Ketuatim
(SDIDTK) 2. Dokter
3. Gizi
4. Pengelolakohort
5. Promkes
6. Surveilans
7. KIA
8. P2P
5 Kesehatanlingkungan (Kesling) 1. Ketuatim
2. Uks
3. TU (pembuatan izin pirt)
4. P2P
5. Promkes
6. Gizi
7. Dokter (konsul klinik sanitasi)
8. Surveilance
6 Gizi 1. Ketuatim
2. Dokter
3. Uks
4. Kia
5. Pengelolakohort
6. Promkes
7. P2P (pemeriksaan penyakit
penyerta)
8. Surveilance (pelacakan gizi
buruk)
9. Kesling (pemeriksaan sampel
makanan dan klinik sanitasi)
10. Labor
7 Usaha Kesehatan (UKS) 1. Ketuatim
2. Dokter
3. Ukgs
4. Imunisasi
5. Promkes
6. PKPR
7. Kesling
8. P2P
9. Gizi
8 Surveilans 1. Ketuatim
2. Dokter (pelacakan kasus / PE)
3. P2P
4. Kia
5. Promkes
6. Gizi
7. Kesling
8. Imunisasi
9. Labor
10. Kes. Haji

9 PengobatanTradisionalKomplementer(Batra) 1. Ketuatim
2. Dokter
3. Farmasi
4. TU (perijinan)

10 HIV / AIDS 1. Ketuatim

2. Dokter
3. Kia
4. Promkes
5. Surveilance
6. Lab
7. P2P

11 Kesehatan Haji 1. Ketuatim

2. Dokter
3. P2P
4. Surveilans
5. Promkes
6. Imunisasi
7. Perkesmas
8. Lab
9. lansia
12 PosyanduLansia/ Program 1. Ketuatim
 PengelolaanPenyakitKronis(Prolanis) 2. Dokter
3. Promkes
4. Perkesmas
5. Gizi
6. P2P
13 PelayananKesehatanPeduliRemaja(PKPR) 1. Ketuatim
2. Dokter
3. Promkes
4. Perkesmas
5. KIA
6. Gizi
7. P2P
8. UKGS
9. UKS
14 Usaha Kesehatan Gigi Sekolah 1.Ketua tim
(UKGS)/Usaha Kesehatan Gigi danMulut 2. Dokter Gigi
(UKGM) 3. Promkes
4. UKS
5. Gizi
6. KIA
15 Penyeliaanfasilitatif KIA/KB 1. Kepala Puskesmas
2. Bikor
3. Dokter
4. Pengurus barang
5. P2P
6. Imunisasi
7. Gizi
16 KesehatandanKeselamatanKerja (K3) 1. Ketua tim
2. Dokter
3. Semua unit pelayanan dan
program
17 MenejemenTerpaduBalitaSakit (MTBS) 1.Ketua tim
2.Dokter
3.Promkes
4.Perkesmas
5.Gizi
6.KIA
7. Kesling
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGPANDAN
Jl. Depati Rahat No. 14 Kelurahan Kota Kec. Tanjungpandan-Belitung 33411
Telp (0719) 21074, e-mail: puskesmastanjungpandan@yahoo.co.id

Pembahasan :

Notulen
Pertemuan Tanggal : Tempat :

Pukul : s/d selesai

Susunan Acara

Notulen
Sebelumnya

Pembahasan

Kesimpulan

Rekomendasi

Pimpinan Pertemuan Notulen

NIP: NIP:
 Tanggal 29 Oktober 2016
SELF ASSESMENT ke 2 UKM mengAUDIT UKP

Nama AUDITEE :
1. Metiawati
2. Agrianti
3. Suharti
4. IrinIsniadi
5. Iswan

Nama AUDITEE :
1. AyulidyaNingsih
2. YuliaTriani
3. RithaButar-Butar
4. RivoAnalisa
5. Rani IkaSuryanti
6. Karmiati
7. Sulaiman

Hasil SA UKP oleh UKM

Bab 7
7.5.2 s/d 7.10.3 jumlahskor =485
Bab 8jumlah total = 1090
8.1.1 s/d 8.2.6 jumlahskor = 745
8.3.1 s/d 8.4.4 jumlahskor = 130
8.5.1 s/d 8.7.4 jumlahskor = 295
Bab 9
9.1.1 s/d 9.2.1 jumlahskor = 190
9.2.2 s/d 9.4.4 jumlahskor = 0
 STRUKTUR PROGRAM SDIDTK

Kepala UPTD
PuskesmasTanjungpandan
SUKARMAN

PJ UKM Esensial
Dan Keperawatan Masyarakat
METIAWATI

PJ Program KIA
MASRURA

Pelaksana Program
SDIDTK
METIAWATI

Dokter Pengelola Surveilans

Promkes Gizi P2P
dr.RINNY Kohort UMI
RETNO ISWAN METIAWATI
AGUSTINE YUlIA TRIANI KHOEROH
NUGROHO
 ALUR PERENCANAAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

DATA SASARAN/
PROGRAM PENYUSUNAN
UMPAN BALIK RUK PROGRAM
KEBUTUHAN
HARAPAN
MASYARAKAT
PEMBAHASAN
RUK TINGKAT
KEC/KAB

KEGIATAN KEGIATAN
DISETUJUI TIDAK
DISETUJUI

PEDOMAN
RPK KOORDINASI
KAK
LINTAS PROGRAM
SOP
LINTAS SEKTOR

MONITORING SOSIALISASI
ADVOKASI & LP/LS DAN PEMBINAAN
EVALUASI MASYARAKAT

PENCATATAN
DAN
PELAPORAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGPANDAN
Jl. Depati Rahat No. 14 Kelurahan Kota Kec. Tanjungpandan-Belitung 33411
Telp (0719) 21074, e-mail: puskesmastanjungpandan@yahoo.co.id

PEMBAGIAN ELEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2018

No Nama Bab IV Bab V Bab VI

1 Metiawati EP.411.1 s/d EP.511.1 s/d 511.4 EP.611.1 s/d

Rani 411.7 512.1 s/d 512.4 611.3
IkaSuryanti 561.1 s/d 561.3
2 Dewi Komala EP .412.1 s/d EP .513.1 s/d 513.3 EP .611.4 s/d
Iswan 412.5 514.1 s/d 514.7 611.6
Sulaiman
3 Irin Alinda EP .413.1 s/d EP .515.1 s/d 515.6 EP .612.1 s/d
Retno Nugroho 413.5 516.1 s/d516.5 612.3
431.1 s/d 431.5
4 Suharti EP.421.1 s/d EP .521.1 s/d 521.5 EP .613.1 s/d
Yulia Triani 421.5 EP .522.1 s/d 522.5 613.4

5 Syofni Meitry EP .422.1 s/d EP. 562.1 s/d 562.5 EP .616.5 s/d
Ervina 422.5 563.1 s/d 563.3 616.7
6 Karmiati EP .423.1 s/d EP .523.1 s/d 523.7 EP .614.1 s/d
Masrura 423.6 531.1 s/d 531.7 614.4
7 Rivoanalisa EP .424.1 s/d EP .532.1 s/d 532.4 EP .615.1 s/d
RithaButar- 424.5 533.1 s/d 533.4 615.3
Butar 553.1 s/d 553.5
8 Kamsiah EP .425.1 s/d EP .541.1 s/d 541.5 EP .612.4 s/d
Umi Khoeroh 425.6 542.1 s/d 542.4 612.5

9 Emilia Rossa EP .426.1 s/d EP .551.1 s/d 551.4 EP .616.1 s/d

Vivi Ophiana 426.5 552.1 s/d 552.5 616.4
Amikal 571.1 s/d 571.2
Rury Tumiarti 572.1 s/d 572.4

Tanjungpandan, Nopember 2018

Penanggung jawab UKM

Metiawati
Nip.196505181988032005
 ALUR PELAYANAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PENYAMPAIAN
RENCANA INFORMASI
PELAKAKSANAA KEGIATAN LS/LP
N KEGIATAN

IMPLEMENTASI

KOORDINASI
LINTAS PROGRAM
LINTAS SEKTOR

RENCANA
TINDAK LANJUT

PENCATATAN
DAN
PELAPORAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGPANDAN
Jl. Depati Rahat No. 14 Kelurahan Kota Kec. Tanjungpandan-Belitung 33411
Telp (0719) 21074, e-mail: puskesmastanjungpandan@yahoo.co.id

DAFTAR HADIR
POKJA UKM
Pembahasan :

Tanggal :

TANDA
NO NAMA JABATAN
TANGAN
24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

PimpinanPertemuan Notulen

Nip. Nip.

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGPANDAN
Jl. Depati Rahat No. 14 Kelurahan Kota Kec. Tanjungpandan-Belitung 33411
Telp (0719) 21074, e-mail: puskesmastanjungpandan@yahoo.co.id

PEMBAGIAN TUGAS POKJA UKM

TUGAS POKOK MEMBUAT DAN TUGAS

No Nama
MELENGKAPI ISI BUKU TAMBAHAN
Metiawati - Buku Monitoring pelaksanaan Membuat dan
Rani IkaSuryanti kegiatan mengedit hasil
1
- Sekretaris kegiatan dalam
penyusunan dokumen
Iswan - Buku Surat masuk dan keluar
2 Sulaiman - Buku ekspedisi UKM
Dewi Komala
- Buku Laporan hasil Pelatihan
IrinAlinda
3 - Mengedit SOP,SK,KAK,Pedoman
Retno Nugroho
baik program maupun UKM
Suharti
4 Buku Pertemuan
YuliaTriani
- Buku Keluhan Masyarakat
SyofniMeitry
5 - Buku Harapan Masyarakat
Ervina
Buku Monitoring dalam proses
Karmiati pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Masrura sesuai dengan kerangka
6
acuan ,rencana yang disusun dan
mencapai sasaran dan target yang
ditetapkan
Buku monitoring pengelolaan dan
Rivoanalisa pelaksanaan UKM terhadap
7 Rury Tumiarti peraturan/pedoman ,kerangka
acuan,rencana kegiatan dan prosedur
pelaksanaan
Kamsiah
8 UmiKhoeroh Buku register harian penyakit UKM

Buku monitoring tepat sasaran,tepat Membuat dan

Emilia Rossa
tempat dan tepat waktu mengedit hasil
9 Vivi Ophiana
kegiatan dalam
Amikal
penyusunan dokumen

Tanjungpandan,
Penanggungjawab UKM Esensial dan
Keperawatan Masyarakat

Metiawati
Nip.196505181988032005
BUKU MONITORING UKM
KRITERIA 4.2.4 EP3
2017/2018

BUKU MONITORING UKM

KRITERIA 5.2.3 EP1
2017/2018

BUKU MONITORING UKM

KRITERIA 5.5.2 EP1
2017/2018

BUKU MONITORING UKM

KRITERIA 5.6.1 EP2
2017/2018
BUKU MONITORING UKM
KRITERIA 4.2.4 EP3
2019/2020

BUKU MONITORING UKM

KRITERIA 5.2.3 EP1
2019/2020

BUKU MONITORING UKM

KRITERIA 5.5.2 EP1
2019/2020

BUKU KELUHAN
PELANGGAN
1.FORMULIR RUJUKAN
2.FORMULIR ANAK
DENGAN GANGGUAN

SPPD
AUDIT INTERNAL/EP.314

SURAT MASUK UKM

SURAT KELUAR UKM

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGPANDAN
Jl. Depati Rahat No. 14 Kelurahan Kota Kec. Tanjungpandan-Belitung 33411
Telp (0719) 21074, e-mail: puskesmastanjungpandan@yahoo.co.id

Jadwal Pelaksana Notulen Pertemuan UKM

No Tanggal Pertemuan Notulen

Tanjungpandan,
Penanggungjawab UKM

Metiawati
Nip.196505181988032005

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGPANDAN
Jl. Depati Rahat No. 14 Kelurahan Kota Kec. Tanjungpandan-Belitung 33411
 Telp (0719) 21074, e-mail: puskesmastanjungpandan@yahoo.co.id

PEMBAGIAN TUGAS POKJA UKM

N
KELOMPOK KERJA TUGAS
PJ UKM : Rani Ika Suryanti Mengedit SK/SOP UKM
Sekretaris : Vivi Ophiana Amikal Mengkoordinir seluruh Pokja UKM dan tehnis
1
lain

Ketua : Ruri Tumiarti

Sekretaris : Irin Alinda
Anggota :
- Suharti
- Sulaiman Bertanggung jawab terhadap kelengkapan
2
- Rivo Analisa BAB IV
- Ritha Butar-Butar
- Metiawati
- Yustari Novelien

Ketua : Sukarman
Sekretaris : Retno Nugroho
Anggota :
- Iswan
- Masrura Bertanggungjawab terhadap kelengkapan
3
- Kamsiah BAB V
- Yulia
- Umi Khoeroh
- Andi Megawati

Ketua : Karmiati
Sekretaris : Renita
Anggota :
- Dewi Komala
Bertanggung jawab terhadap kelengkapan
4 - Emillia Rosyah
BAB VI
- Ervina
- M.Yusdi
- Syofni Meitry

Tanjungpandan,
Penanggungjawab UKM

Rani Ika Suryanti

Nip.198607132011012004

KESEPAKATAN PENYUSUNAN DOKUMEN RENCANA

REAKREDITASI 2019
Ketua pokja 4