FORMULIR REGISTRASI TENAGA KESE

UMUR (Th)
KODE SPESIMEN STATUS
JENIS MASA
JENIS KELOMPOK PERKAWINAN
NO TGL REGISTRASI NAMA ALAMAT LENGKAP PEKERJAAN/ KERJA
RISIKO (Kawin/Tdk
PROFESI (Tahun)
L P Kawin)
HEP B HEP C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 20-12-2022 Hervina V V Letda Z ABA,Rt18/008,Kota tdk bekerja Kawin

2 14-12-2022 Sunari V V Juseb Nelayan Kawin
3 25-11-2022 Riska V V Dukong Rt3/01 Tdk Kawin
4 24-11-2022 Rici Rinaldi V V Terong Honor Puskesmas Tdk Kawin
5 13-12-2022 Caten Asrina Amalia V V Parit Rt06/02 Tdk Kawin
6 24-11-2022 HIV Sundusin V V Pkl.Rt12/05 Nelayan Kawin
7 24-11-2022 Caten Belgarina Ferari V V Hasan Sai Pkl Lalang Tdk Kawin
8
9
10
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2

1
2
3
4
5
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
R REGISTRASI TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN/ AAU C
KABUPATEN BELITUNG
TAHUN 2021

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM

STATUS IMUNISASI HEP. B GEJALA PERNAH TEST HEP B PERNAH TEST HEP C
DETEKSI DINI
PERNAH
PERNAH PUNYA PERNAH PERNAH PUNYA
MENGGUNAKAN
KHAS GEJALA TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN
HBsAg Anti HBs Anti HCV NARKOBA/JARUM
HEPATITIS DARAH HEMODIALISA SEKS LAIN
BELUM WAKTU WAKTU SUNTIK BERSAMA
1X 2X 3X (Ya/Tdk) URINE IKTER TEMPAT MELAKUK TEMPAT MELAKUK (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
PERNAH GELAP IK TES
AN TES
TES
AN TES (Ya/Tdk)
R NR (Titer IU/l) R NR

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 35 36 37 38 39 40

V Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk

V Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
V Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
V Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
V Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
V Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
V Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
 FORM : 10 B

KELUARGA ADA
MENDERITA HEP B HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DE REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT
& ATAU C
YA TGL IMUNISASI
1. HBsAg Anti HBs Anti HCV HBsAg Reaktif HCV Reaktif
HEP B
KONSELING KETERANGAN
Suami/Istri. 2. Ortu,
3. Saudara kandung,
4. Salah 1
pelanggan, 5. Pacar,
TIDAK
6. Org pernah Terapi Terapi
serumah, 7. Lainnya R NR (Titer IU/l) R NR monitor Terapi 24-48 48-72 1 2 3 HEP B HEP C
mgg mgg

41 42 43 44 45 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

NR
NR
NR
NR
NR
NR
 FORMULIR REGISTRASI TENAGA KESE

UMUR (Th)
KODE SPESIMEN STATUS
JENIS MASA
JENIS KELOMPOK PERKAWINAN
NO TGL REGISTRASI NAMA ALAMAT LENGKAP PEKERJAAN/ KERJA
RISIKO (Kawin/Tdk
PROFESI (Tahun)
L P Kawin)
HEP B HEP C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 22/01/2021 RAWAT JALAN RAHMAD V 56 34 JL.RIAU,PEKANBARU WIRASWASTA KAWIN

2 29/01/2021 RAWAT JALAN ERLINDA SURYAWATI V 34 JL.RIAU,PEKANBARU IRT KAWIN
3 25/02/2021 CJH SUTRISNO V 62 PARIT,RT 11/4 KAWIN
4 6/3/2021 RAWAT JALAN MASRIANA V 33 JL.TEKUKUR RT 31/9,P.1 HONORER KAWIN
5 4/3/2021 RAWAT JALAN JUNIATI V 52 P.GERSIK IRT KAWIN
6 5/4/2021 RAWAT JALAN KHOERUN NASATIR F V 20 TAJUR MANIS RT 001/003 TDK BEKERJA TDK KAWIN
7 15/4/2021 CATEN M.SANDI WANDIRO V 29 P PELANGI RESIDENCE PNS TDK KAWIN
8 1/4/2021 RAWAT JALAN SURATNO V 60 JL.BICONG,A.MERBAU WIRASWASTA KAWIN
9 7/10/2021 RAWAT JALAN TETI SNISKA V 35 JL.A ALI IRT KAWIN
10 27/11/2021 RAWAT JALAN MUHLIS V 22 JL.KAMBOJA SWASTA TDK KAWIN
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2

1
2
3
4
5
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
R REGISTRASI TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN/ AAU C
KABUPATEN BELITUNG
TAHUN 2021

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM

STATUS IMUNISASI HEP. B GEJALA PERNAH TEST HEP B PERNAH TEST HEP C
DETEKSI DINI
PERNAH
PERNAH PUNYA PERNAH PERNAH PUNYA
MENGGUNAKAN
KHAS GEJALA TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN
HBsAg Anti HBs Anti HCV NARKOBA/JARUM
HEPATITIS DARAH HEMODIALISA SEKS LAIN
BELUM WAKTU WAKTU SUNTIK BERSAMA
1X 2X 3X (Ya/Tdk) URINE IKTER TEMPAT MELAKUK TEMPAT MELAKUK (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
PERNAH GELAP IK TES
AN TES
TES
AN TES (Ya/Tdk)
R NR (Titer IU/l) R NR

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 35 36 37 38 39 40

V TDK V V TDK TDK TDK TDK

V TDK V TDK TDK TDK TDK
V TDK V TDK TDK TDK TDK
V TDK V TDK TDK TDK TDK
V TDK V TDK TDK TDK TDK
V TDK V TDK TDK TDK TDK
V TDK V TDK TDK TDK TDK
V YA V RS BKT TIMAH V TDK TDK TDK TDK
V TDK V TDK TDK TDK TDK
V TDK V TDK TDK TDK TDK
 FORM : 10 B

KELUARGA ADA
MENDERITA HEP B HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DE REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT
& ATAU C
YA TGL IMUNISASI
1. HBsAg Anti HBs Anti HCV HBsAg Reaktif HCV Reaktif
HEP B
KONSELING KETERANGAN
Suami/Istri. 2. Ortu,
3. Saudara kandung,
4. Salah 1
pelanggan, 5. Pacar,
TIDAK
6. Org pernah Terapi Terapi
serumah, 7. Lainnya R NR (Titer IU/l) R NR monitor Terapi 24-48 48-72 1 2 3 HEP B HEP C
mgg mgg

41 42 43 44 45 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

V NR

V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
 FORM : 10 A

KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN ATAU C PADA KELOMPOK BERISIKO

TGL REGISTRASI : : KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN

TEMPAT/TGL LAHIR : ALAMAT :

JENIS PEKERJAAN/PROFESI : MASA KERJA

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala akut Hepatitis : Ya Tidak

Bila ya, gejalanya :

Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah sebelumnya pernah test Hepatitis B ? Ya Dimana : Tidak

Kapan : / /
- HBsAg Hasil :
- Anti HBs Hasil :
- Anti HBC Hasil :
- SGPT/ALT Hasil :
- Anti Hbe Hasil :
- HBeAg Hasil :
- HBV DNA Hasil :

atau test Hepatitis C ? Ya Dimana : Tidak

Kapan : / /
- Anti HCV Hasil :

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang Tidak ada

6. Apakah pernah menggunakan narkoba/jarum suntik bersama-sama? Ya , Bila ya kapan : Tidak

7. Apakah anda pernah melakukan tindik/tatto? Ya , Bila ya kapan : Tidak

8. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

9. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x

10. Apakah ada diantara keluarga anda yang menderita Hepatitis B atau C? Ya Tidak

11. Bila “Ya”, siapa ? 1. Suami/istri 2. Ortu 3. Saudara Kandung

4. Salah satu pelanggan 5. Pacar 6. Org pernah serumah

7. Lainnya

Tanggal .......................................
PETUGAS .......................................

Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat ( )
NIP.
 FORMULIR REGISTRASI TENAGA KESE

UMUR (Th)
KODE SPESIMEN STATUS
JENIS MASA
JENIS KELOMPOK PERKAWINAN
NO TGL REGISTRASI NAMA ALAMAT LENGKAP PEKERJAAN/ KERJA
RISIKO (Kawin/Tdk
PROFESI (Tahun)
L P Kawin)
HEP B HEP C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 2/1/2021 TT CATEN WAHYU NENGSIH V 20 CERUCUK SWASTA TDK KAWIN

2 2/1/2021 TT CATEN DODY APRIADI V 22 SIJUK SWASTA TDK KAWIN
3 4/1/2021 TT CATEN EDWIN GUNAWAN V 32 BADAU SWASTA TDK KAWIN
4 4/1/2021 TT CATEN EMIYATI V 23 SUNGAI SAMAK SWASTA TDK KAWIN
5 4/1/2021 TT CATEN SUHANDI V 20 MEMBALONG SWASTA TDK KAWIN
6 4/1/2021 TT CATEN INDAH MAYANG SARI V 20 CERUCUK SWASTA TDK KAWIN
7 4/1/2021 TT CATEN DEDI SUGIANTO V 25 TANJUNGPANDAN SWASTA TDK KAWIN
8 4/1/2021 TT CATEN LIA GUSNITA V 22 BADAU SWASTA TDK KAWIN
9 19/1/21 TT CATEN IRA SUSANTI V 20 SIMPANG TIGA SWASTA TDK KAWIN
10 19/1/21 TT CATEN SATIRA V 21 KACANG BUROR SWASTA TDK KAWIN
11 19/1/21 TT CATEN DANDY A V 21 TANJUNGPANDAN SWASTA TDK KAWIN
12 19/1/21 TT CATEN ETI YUTARI V 20 PEGANTUNGAN SWASTA TDK KAWIN

1 3/2/2021 TT CATEN DHIMAS WINDI V 20 KACANG BUTOR SWASTA TDK KAWIN

2 3/2/2021 TT CATEN AYU LESTARI V 21 KACANG BUTOR SWASTA TDK KAWIN
3 3/2/2021 TT CATEN HERLINA V 22 NYUROK SWASTA TDK KAWIN
4 3/2/2021 TT CATEN ARI PRATAMA V 24 SELAT NASIK SWASTA TDK KAWIN
 5 4/2/2021 TT CATEN PANDRIYANTO V 24 NYUROK SWASTA TDK KAWIN
6 4/2/2021 TT CATEN MEGA WAHYUNI V 22 BADAU SWASTA TDK KAWIN
7 11/2/2021 TT CATEN AYU FATMA V 20 PEGANTUNGAN SWASTA TDK KAWIN
8 11/2/2021 TT CATEN WELDY AKBARTAMA V 20 PERAWAS SWASTA TDK KAWIN
9 13/2/2021 TT CATEN HESTI DIANTI V 22 KACANG BUTOR SWASTA TDK KAWIN
10 13/2/2021 TT CATEN YUDHA FIRMANSYAH V 23 BULUH TUMBANG SWASTA TDK KAWIN
11 22/2/2021 TT CATEN ANDRE V 29 KAMPIT SWASTA TDK KAWIN
12 22/2/2021 TT CATEN DWI NUR AGUSTINI V 30 BADAU SWASTA TDK KAWIN

1 6/3/2021 TT CATEN MERSI V 24 BADAU SWASTA TDK KAWIN

2 6/3/2001 TT CATEN PIRYADI V 29 KACANG BUTOR SWASTA TDK KAWIN
3 6/3/2021 TT CATEN SUKANDI V 28 SIMPANG RUSA SWASTA TDK KAWIN
4 6/3/2021 TT CATEN ERTIN V 21 BANTAN SWASTA TDK KAWIN
5 9/3/2021 TT CATEN BAROKAH ENDRIYANTO V 28 IBUL SWASTA TDK KAWIN
6 12/3/2021 TT CATEN AFRIANTO V 24 BADAU SWASTA TDK KAWIN
7 20/3/21 TT CATEN ITA SARTIKA V 21 IBUL SWASTA TDK KAWIN
8 20/3/21 TT CATEN SARMIYARJO V 23 IBUL SWASTA TDK KAWIN
9 6/3/2021 RESIKO BASIA BAHARI V 57 AIR BATU BUDING SWASTA KAWIN

1 15/4/2021 TT CATEN MELIYA V 20 SUNGAI SAMAK SWASTA TDK KAWIN

2 15/4/2021 TT CATEN ERWAN EFFENDI V 25 SUNGAI SAMAK SWASTA TDK KAWIN

1 3/5/2021 PELAJAR ADHESTY PRESILIA V 17 BADAU PELAJAR TDK KAWIN

2 3/5/2021 TT CATEN ANDRI GUNAWAN V 19 KACANG BUTOR SWASTA TDK KAWIN
3 21/5/21 TT CATEN NIKEN WULANDARI V 21 KACANG BUTOR SWASTA TDK KAWIN
4 21/5/21 TT CATEN NIRA V 21 KACANG BUTOR SWASTA TDK KAWIN
5 21/5/21 TT CATEN FERLY V 23 KACANG BUTOR SWASTA TDK KAWIN

1 2/6/2021 WARGA BINAAN HELDI V 17 LP CERUCUK NARAPIDANA

2 2/6/2021 WARGA BINAAN ADE V 21 LP CERUCUK NARAPIDANA
3 2/6/2021 WARGA BINAAN ROJAK V 33 LP CERUCUK NARAPIDANA
4 2/6/2021 WARGA BINAAN AHMAD SYUKUR V 23 LP CERUCUK NARAPIDANA
5 2/6/2021 WARGA BINAAN SOPI V 30 LP CERUCUK NARAPIDANA
 6 2/6/2021 WARGA BINAAN MIFTAHUDIN V 32 LP CERUCUK NARAPIDANA
7 2/6/2021 WARGA BINAAN RAHMAD IRANDI V 21 LP CERUCUK NARAPIDANA
8 2/6/2021 WARGA BINAAN HELMI V 46 LP CERUCUK NARAPIDANA
9 2/6/2021 WARGA BINAAN GIAN GASA SAPUTRA V 28 LP CERUCUK NARAPIDANA
10 2/6/2021 WARGA BINAAN HELMIYATI V 44 LP CERUCUK NARAPIDANA
11 2/6/2021 WARGA BINAAN LINDA SURYANI V 35 LP CERUCUK NARAPIDANA
12 2/6/2021 WARGA BINAAN VERA FEBRIANTI V 32 LP CERUCUK NARAPIDANA
13 2/6/2021 WARGA BINAAN SNATI V 37 LP CERUCUK NARAPIDANA
14 2/6/2021 WARGA BINAAN YATI V 41 LP CERUCUK NARAPIDANA
15 2/6/2021 WARGA BINAAN WIWIK WINARYATI V 38 LP CERUCUK NARAPIDANA
16 2/6/2021 WARGA BINAAN IIN HARYANTO V 32 LP CERUCUK NARAPIDANA
17 2/6/2021 WARGA BINAAN ANAS SABARIANTINO V 26 LP CERUCUK NARAPIDANA
18 2/6/2021 WARGA BINAAN EDI SARKO V 52 LP CERUCUK NARAPIDANA
19 2/6/2021 WARGA BINAAN ADIANSYAH V 36 LP CERUCUK NARAPIDANA
20 2/6/2021 WARGA BINAAN JODI FRAN DENATA V 20 LP CERUCUK NARAPIDANA
21 2/6/2021 WARGA BINAAN RISKI PRATAMA V 29 LP CERUCUK NARAPIDANA
22 2/6/2021 WARGA BINAAN HASNUL V 43 LP CERUCUK NARAPIDANA
23 2/6/2021 WARGA BINAAN ASRI CAHYADI V 40 LP CERUCUK NARAPIDANA
24 2/6/2021 WARGA BINAAN BONDAN TRIYONO V 30 LP CERUCUK NARAPIDANA
25 2/6/2021 WARGA BINAAN SRI WIDIAWATI V 18 LP CERUCUK NARAPIDANA
26 2/6/2021 WARGA BINAAN GHADI SUSANTO V 50 LP CERUCUK NARAPIDANA
27 2/6/2021 WARGA BINAAN EKO SAPUTRA V 25 LP CERUCUK NARAPIDANA
28 2/6/2021 WARGA BINAAN SUPRIYADI V 46 LP CERUCUK NARAPIDANA
29 2/6/2021 WARGA BINAAN JEMMY V 28 LP CERUCUK NARAPIDANA
30 2/6/2021 WARGA BINAAN WAHYUDI V 34 LP CERUCUK NARAPIDANA
31 2/6/2021 WARGA BINAAN RENDY SETIAWAN V 21 LP CERUCUK NARAPIDANA
32 2/6/2021 WARGA BINAAN SULINA V 21 LP CERUCUK NARAPIDANA
33 2/6/2021 WARGA BINAAN NURFALLAH YUSAKH V 20 LP CERUCUK NARAPIDANA
34 2/6/2021 WARGA BINAAN AGUS PRAYETNO L V 35 LP CERUCUK NARAPIDANA
35 2/6/2021 WARGA BINAAN STIADI V 19 LP CERUCUK NARAPIDANA
36 2/6/2021 WARGA BINAAN FERI APRI SETIAWAN V 27 LP CERUCUK NARAPIDANA
37 2/6/2021 WARGA BINAAN OKTO PRANANDO V 25 LP CERUCUK NARAPIDANA
38 2/6/2021 WARGA BINAAN IRFAN JAYADI V 22 LP CERUCUK NARAPIDANA
39 2/6/2021 WARGA BINAAN MUHAMAD SAPIS V 19 LP CERUCUK NARAPIDANA
40 2/6/2021 WARGA BINAAN KASMIANTO V 24 LP CERUCUK NARAPIDANA
41 2/6/2021 WARGA BINAAN TONI IRAWAN V 51 LP CERUCUK NARAPIDANA
42 2/6/2021 WARGA BINAAN TEDI GUNAWAN V 28 LP CERUCUK NARAPIDANA
43 2/6/2021 WARGA BINAAN HENDRIK V 44 LP CERUCUK NARAPIDANA
44 2/6/2021 WARGA BINAAN WILDIANTO V 27 LP CERUCUK NARAPIDANA
45 2/6/2021 WARGA BINAAN RAHMAT V 27 LP CERUCUK NARAPIDANA
46 2/6/2021 WARGA BINAAN FAISAL HUSIN V 36 LP CERUCUK NARAPIDANA
47 2/6/2021 WARGA BINAAN MAHDI V 25 LP CERUCUK NARAPIDANA
48 2/6/2021 WARGA BINAAN RIKI V 26 LP CERUCUK NARAPIDANA
49 2/6/2021 WARGA BINAAN JERRI ANDRICO V 24 LP CERUCUK NARAPIDANA
50 2/6/2021 WARGA BINAAN ANGGI HERMAWAN V 25 LP CERUCUK NARAPIDANA
51 2/6/2021 WARGA BINAAN SATRIYA V 28 LP CERUCUK NARAPIDANA
52 2/6/2021 WARGA BINAAN ALAMSYAH V 52 LP CERUCUK NARAPIDANA
53 2/6/2021 WARGA BINAAN EKO APRIANDA V 25 LP CERUCUK NARAPIDANA
54 2/6/2021 WARGA BINAAN BELLY APRIANDI V 22 LP CERUCUK NARAPIDANA
55 2/6/2021 WARGA BINAAN WALI GUNTUR V 34 LP CERUCUK NARAPIDANA
56 2/6/2021 WARGA BINAAN DONI V 26 LP CERUCUK NARAPIDANA
57 2/6/2021 WARGA BINAAN ANDRY V 24 LP CERUCUK NARAPIDANA
58 2/6/2021 WARGA BINAAN MUH RUDIANTO V 28 LP CERUCUK NARAPIDANA
59 2/6/2021 WARGA BINAAN SUHARDI V 33 LP CERUCUK NARAPIDANA
60 2/6/2021 WARGA BINAAN PERRY V 32 LP CERUCUK NARAPIDANA
61 2/6/2021 WARGA BINAAN BENI V 20 LP CERUCUK NARAPIDANA
62 2/6/2021 WARGA BINAAN YUSUF V 34 LP CERUCUK NARAPIDANA
63 2/6/2021 WARGA BINAAN SOFIAN V 30 LP CERUCUK NARAPIDANA
64 2/6/2021 WARGA BINAAN ISWANTO V 31 LP CERUCUK NARAPIDANA
65 2/6/2021 WARGA BINAAN HALIM V 24 LP CERUCUK NARAPIDANA
66 2/6/2021 WARGA BINAAN CASA SUGAWA V 20 LP CERUCUK NARAPIDANA
67 2/6/2021 WARGA BINAAN FIRMANSYAH V 44 LP CERUCUK NARAPIDANA
68 2/6/2021 WARGA BINAAN OLGA ARDIAN V 18 LP CERUCUK NARAPIDANA
69 2/6/2021 WARGA BINAAN WARAS V 24 LP CERUCUK NARAPIDANA
70 2/6/2021 WARGA BINAAN ANDI BAHAR V 37 LP CERUCUK NARAPIDANA
71 2/6/2021 WARGA BINAAN KRISTIANTO V 31 LP CERUCUK NARAPIDANA
72 2/6/2021 WARGA BINAAN M. RINALDI SAPUTRA V 18 LP CERUCUK NARAPIDANA
73 2/6/2021 WARGA BINAAN MURSALIN V 20 LP CERUCUK NARAPIDANA
74 2/6/2021 WARGA BINAAN RISDIAN SAPUTRA RAMAD V 38 LP CERUCUK NARAPIDANA
75 2/6/2021 WARGA BINAAN RAMADAN V 25 LP CERUCUK NARAPIDANA
76 22/6/21 TT CATEN DEFRIYANDI V 19 BADAU SWASTA
77 22/6/21 TT CATEN RIZKY RAMADHANI A V 26 TANJUNGPANDAN SWASTA
78 22/6/21 TT CATEN ROBIATUN PRAMESWARI V 21 BADAU SWASTA
79 22/6/21 TT CATEN IQBAL IRYANTO V 22 BULUH TUMBANG SWASTA
80 23/6/21 TT CATEN NURIANTI WINDA SARI V 22 SUNGAI SAMAK SWASTA
81 23/6/21 TT CATEN AYU NURHAYATI V 24 KACANG BUTOR SWASTA
82 23/6/21 TT CATEN HENDRI PRATIKTO V 24 BULUH TUMBANG SWASTA

1 5/7/2021 TT CATEN INDRA VERDA GUSTA V 25 BADAU SWASTA

2 5/7/2021 TT CATEN ADYE PRATIWI V 22 BADAU SWASTA
3 5/7/2021 TT CATEN ROJIKIN V 36 BADAU SWASTA
4 5/7/2021 TT CATEN DEWI SETIAWATI V 20 KACANG BUTOR SWASTA
5 8/7/2021 TT CATEN RIZKY YURIZAL V 23 KACANG BUTOR SWASTA
6 8/7/2021 TT CATEN HENDI V 21 LASSAR SWASTA
7 8/7/2021 TT CATEN MIRNA V 19 CERUCUK SWASTA
8 8/7/2021 TT CATEN RAKMA JUWITA V 21 CERUCUK SWASTA
9 8/7/2021 TT CATEN MITA V 23 SUNGAI SAMAK SWASTA
10 8/7/2021 TT CATEN JAMALUDIN V 29 PEGANTUNGAN SWASTA
11 8/7/2021 TT CATEN FRENKI V 31 TANJUNGPANDAN SWASTA
12 8/7//21 TT CATEN MELSI V 23 CERUCUK SWASTA

1 5/8/2021 TT CATEN WINATRIA V 21 KEPAYANG SWASTA TDK KAWIN

2 5/8/2021 TT CATEN FAHRY ISLAMY V 23 TANJUNGPANDAN SWASTA TDK KAWIN
3 5/8/2021 TT CATEN LELAWATI V 18 PEGANTUNGAN SWASTA TDK KAWIN
4 5/8/2021 TT CATEN ALDI ANUGRAH V 19 TANJUNGPANDAN SWASTA TDK KAWIN
5 5/8/2021 TT CATEN CINDYARTI V 19 PEGANTUNGAN SWASTA TDK KAWIN
6 10/8/2021 TT CATEN RIKA SAFITRI V 22 AIR BEGANTUNG SWASTA TDK KAWIN
7 10/8/2021 TT CATEN RANDY DHARMAWAN V 27 TANJUNGPANDAN SWASTA TDK KAWIN
8 10/8/2021 TT CATEN WIKI WAHYUDI V 22 TANJUNG TINGGI SWASTA TDK KAWIN
 9 10/8/2021 TT CATEN SUTRI V 22 BADAU SWASTA TDK KAWIN
10 10/8/2021 TT CATEN SRI DEWI V 20 PARIT GUNUNG SWASTA TDK KAWIN
11 10/8/2021 TT CATEN MARTHA FILICIAN V 23 KELAPA KAMPIT SWASTA TDK KAWIN
12 23/8/21 TT CATEN YULI MULYADI V 25 PELULUSAN SWASTA TDK KAWIN
13 23/8/21 TT CATEN SARTINI V 20 PEGANTUNGAN SWASTA TDK KAWIN
14 23/8/21 TT CATEN SURI V 25 NYURUK SWASTA TDK KAWIN
15 23/8/21 TT CATEN YANI V 23 SUNGAI SAMAK SWASTA TDK KAWIN

1 1/9/2021 TT CATEN WINDI OKTAVIANI V 23 BADAU SWASTA JANDA

2 1/9/2021 TT CATEN DINO HARI HARTANTO V 28 BADAU SWASTA TDK KAWIN
3 1/9/2021 TT CATEN FEBRIANSYAH V 21 MANGGAR SWASTA TDK KAWIN
4 1/9/2021 TT CATEN ADE AMELIA V 18 CERUCUK SWASTA TDK KAWIN
5 1/9/2021 TT CATEN RISNA V 20 AIR BATUBUDING SWASTA TDK KAWIN
6 1/9/2021 TT CATEN ISMANTO V 24 BADAU SWASTA TDK KAWIN
7 21/9/2021 TT CATEN ADE RISKI V 20 TG KELUMPANG SWASTA TDK KAWIN
8 21/9/2021 TT CATEN DEWI SRI V 21 KEPAYANG SWASTA TDK KAWIN
9 21/9/2021 TT CATEN PRATIWI V 21 TIRIS SWASTA TDK KAWIN
10 21/9/2021 TT CATEN DANDI V 20 TG PANDAN SWASTA TDK KAWIN
11 21/9/2021 TT CATEN ANDRIANO V 26 IBUL SWASTA TDK KAWIN
12 21/9/2021 TT CATEN TRI MULYANINGSIH V 25 KACANG BUTOR SWASTA TDK KAWIN

1 1/10/2021 TT CATEN HERIYANTO V 26 BULUH TUMBANG SWASTA TDK KAWIN

2 1/10/2021 TT CATEN NUNI V 21 KACANG BUTOR SWASTA TDK KAWIN
3 2/10/2021 TT CATEN TIA ANTIKA V 19 BADAU SWASTA TDK KAWIN
4 2/10/2021 TT CATEN DONI DAMARA V 28 CERUCUK SWASTA TDK KAWIN
5 2/10/2021 TT CATEN RIA OKTAVIANI V 23 PEGANTUNGAN SWASTA TDK KAWIN
6 2/10/2021 TT CATEN ARYANDI V 20 BANTAN SWASTA TDK KAWIN
7 2/10/2021 TT CATEN DWI RIZKY ALVIONI V 22 KACANG BUTOR SWASTA TDK KAWIN
8 2/10/2021 TT CATEN ZIKO FERNANDES V 22 TANJUNGPANDAN SWASTA TDK KAWIN
9 2/10/2021 TT CATEN DONA LISMANDA V 19 AIR BATU BUDING SWASTA TDK KAWIN
10 2/10/2021 TT CATEN EDI CANDRA V 20 SIJUK SWASTA TDK KAWIN
11 2/10/2021 TT CATEN BAYU BADRIANTO V 30 KEPAYANG SWASTA TDK KAWIN
12 2/10/2021 TT CATEN ELES SULASTRI V 26 AIR BEGANTUNG SWASTA TDK KAWIN
13 2/10/2021 TT CATEN AGNES MARISKA V 19 BADAU SWASTA TDK KAWIN
14 2/10/2021 TT CATEN MILHAN V 21 DENDANG SWASTA TDK KAWIN
15 9/10/2021 TT CATEN MIRNAWATI V 24 BADAU SWASTA TDK KAWIN
16 9/10/2021 TT CATEN SAHIDI V 27 PEGANTUNGAN SWASTA TDK KAWIN
17 16/10/21 TT CATEN WIDIA V 18 CERUCUK SWASTA TDK KAWIN
18 16/10/21 TT CATEN HENDARTO V 25 BALOK SWASTA TDK KAWIN
R REGISTRASI TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN/ AAU C
KABUPATEN BELITUNG
TAHUN 2021

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM

STATUS IMUNISASI HEP. B GEJALA PERNAH TEST HEP B PERNAH TEST HEP C
DETEKSI DINI
PERNAH
PERNAH PUNYA PERNAH PERNAH PUNYA
MENGGUNAKAN
KHAS GEJALA TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN
HBsAg Anti HBs Anti HCV NARKOBA/JARUM
HEPATITIS DARAH HEMODIALISA SEKS LAIN
BELUM WAKTU WAKTU SUNTIK BERSAMA
1X 2X 3X (Ya/Tdk) URINE IKTER TEMPAT MELAKUK TEMPAT MELAKUK (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
PERNAH GELAP IK TES
AN TES
TES
AN TES (Ya/Tdk)
R NR (Titer IU/l) R NR

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 35 36 37 38 39 40

V TDK TDK TDK TDK

V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK

V TDK TDK TDK TDK

V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK

V TDK TDK TDK TDK

V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK

V TDK TDK TDK TDK

V TDK TDK TDK TDK

V TDK TDK TDK TDK

V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK

V TDK TDK TDK TDK

V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK

V TDK TDK TDK TDK

V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK

V TDK TDK TDK TDK

V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK

V TDK TDK TDK TDK

V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK

V TDK TDK TDK TDK

V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
V TDK TDK TDK TDK
 FORM : 10 B

KELUARGA ADA
MENDERITA HEP B HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DE REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT
& ATAU C
YA TGL IMUNISASI
1. HBsAg Anti HBs Anti HCV HBsAg Reaktif HCV Reaktif
HEP B
KONSELING KETERANGAN
Suami/Istri. 2. Ortu,
3. Saudara kandung,
4. Salah 1
pelanggan, 5. Pacar,
TIDAK
6. Org pernah Terapi Terapi
serumah, 7. Lainnya R NR (Titer IU/l) R NR monitor Terapi 24-48 48-72 1 2 3 HEP B HEP C
mgg mgg

41 42 43 44 45 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR

V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V R
V NR

V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR

V NR
V NR

V NR
V NR
V NR
V NR
V NR

V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR

V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR

V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V R
V NR

V NR
V R
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V R
V NR
V NR
V NR

V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V R
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
V NR
 Form :10 C
FORMULIR REGISTRASI HBsAg DAN HCV BAGI TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO LAIN YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN/ATAU C
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg HASIL PEMERIKSAAN HCV

TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
DARAH DARAH HBsAg REAKTIF NON REAKTIF HCV REAKTIF NON REAKTIF

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst….

……………………………., ……..tgl……tahun…….
Petugas Laboratorium puskesmas ......................

(………………………………………………………..)
No : Form : 10 G
Lamp :
Perihal : Pemeriksaan konfirmasi dari HBsAg Reaktif

Kepada Yth.
Direktur RS/BLK/BBLK/Labkesda ……………………
Di tempat

Bersama ini kami kirimkan spesimen (serum), untuk dapat dilakukan pemeriksaan konfirmasi
dari specimen HBsAg Reaktif metode Rapid Test dengan pemeriksaan metode EIA/CLIA
dengan daftar sebagaimana dibawah ini :

TANGGAL
NO KODE SPESIMEN VOLUME KETERANGAN
PENGAMBILAN DARAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst….

Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

……………………., ……..tgl……tahun…….

Yang menerima, Mengetahui :

Kepala Puskesmas…………………… Pengirim Specimen,

(…………………………......) (…………………………......) (…………………………......)

 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN DAN SARAN TINDAK LA
DI RUMAH

NAMA PUSKESMAS/ KODE SPESIMEN H

NO UNIT LAYANAN HBsAg ANTI HBs
KESEHATAN HEP B HEP C
R NR (titer IU/L)
1 2 3 4 5 6 7
Mengetahui :
Direktur RS............................

( )
DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KASUS HEPATITIS B DAN/ATAU C PADA KELOMPOK BERISIKO TINGGI LAIN
DI RUMAH SAKIT ..................................

HASIL PEMERIKSAAN INTERPRETASI HASIL

HBeAg ANTI HBe SGPT/ALT HBV DNA (IU/mL) HCV
HEP B HEP C
R NR R NR (W : <32) D ND R NR
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Tanggal : .......................
Penanggung Jawab
Pemeriksa,

( )
 Form : 10 E
GI LAIN

SARAN TINDAK LANJUT UNTUK KASUS

HEP B HEP C

19 20
al : .......................
ggung Jawab