FORMAT LAPORAN HARIAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN COVID 19

TGL
ALAMAT SAMPEL KE TGL TGL SAMPEL PEMERIKSAA HASIL
NO NO. RM NAMA KASUS UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT KTP KAB/ KOTA JENIS SAMPEL BERAPA PENGAMBILAN PENGIRIM RS/DINKES
DOMISILI DITERIMA N PEMERIKSAAN
(1,2,3, DST) SAMPEL PCR

WONOREJO 4/95-D ,RT 5/6 , KEL.

WONOREJO , KEC. TEGALSARI , KOTA
Swab RS SURYA MEDIKA
1 772721 MUTIARA WATI 50 PEREMPUAN SURABAYA DOMISILI : PERUM GOLDEN SURABAYA
Nasopharingel( NP )
2/4/2021 2/4/2021 2/5/2021 NEGATIF
GRESIK
BERRY DB 3 RT 35 RW 13, MENGANTI,
GRESIK

SIMOMULYO BARU 07 B/3 ,RT 10/4 , KEL.

SIMOMULYO BARU , KEC.
SUKOMANUNGGAL , KOTA SURABAYA Swab RS SURYA MEDIKA
2 772719 NORA WIDURI 38 PEREMPUAN
DOMISILI : PERUM GRAHA MENGANTI 2 SURABAYA
Nasopharingel( NP )
2/4/2021 2/4/2021 2/5/2021 POSITIF
GRESIK
BLOKJ4 12 A RT 02 RW 09, MENGANTI,
GRESIK

Swab RS SURYA MEDIKA

3 772738 STEVE ANDREW SUGIANTO 38 LAKI-LAKI GOLDEN BERRY, MENGANTI, GRESIK GRESIK
Nasopharingel( NP )
2/4/2021 2/4/2021 2/5/2021 NEGATIF
GRESIK

DOMAS, RT 004, RW 002, KEL. DOMAS, Swab RS SURYA MEDIKA

4 664003 SRI RAHAYU 58 PEREMPUAN
KEC. MENGANTI, GRESIK GRESIK
Nasopharingel( NP )
2/4/2021 2/4/2021 2/5/2021 POSITIF
GRESIK

DSN SIDOREJO NO 3 RT 001 RW 001 Swab RSUD IBNU SINA

5 772676 NUR KHUSNAH 40 PEREMPUAN
SEMBAYAT MANYAR GRESIK GRESIK
Nasopharingel( NP )
2/4/2021 2/4/2021 2/5/2021 NEGATIF
GRESIK

KH. HASYIM ASY`ARI 4/09 RT 4 RW 1 Swab RS FATHMA MEDIKA

6 772647 NOVALINDRA MAULIDAYASA 33 PEREMPUAN
SUKODONO GRESIK GRESIK
Nasopharingel( NP )
2/3/2021 2/3/2021 2/5/2021 POSITIF
GRESIK

NGESUT ,RT 1/2 , KEL. SIMBATAN , KEC.

Swab RS SURYA MEDIKA
7 772713 ARI WIWIN WULANDARI 40 PEREMPUAN NGUNTORONADI , MAGETAN , JAWA MAGETAN
Nasopharingel( NP )
2/4/2021 2/4/2021 2/5/2021 NEGATIF
GRESIK
TIMUR

Swab RS SURYA MEDIKA

8 718500 DEDY ARI ROESTANTO 33 LAKI-LAKI MOJOKLANGGRU 148 RT 05 RW 04 GRESIK
Nasopharingel( NP )
2/4/2021 2/4/2021 2/5/2021 NEGATIF
GRESIK

GADEL ,RT 11/5 , KEL. PACUH , KEC.

Swab RS SURYA MEDIKA
9 772729 AMIRUL MU`MININ 37 LAKI-LAKI BALONGPANGGANG , GRESIK , JAWA GRESIK
Nasopharingel( NP )
2/4/2021 2/4/2021 2/5/2021 POSITIF
GRESIK
TIMUR

DSN LINGSIR RT 21 RW 04, SLEMPIT, Swab RS SURYA MEDIKA

10 771169 SUKAMTI 54 PEREMPUAN
KEDAMEAN, GRESIK GRESIK
Nasopharingel( NP )
2/4/2021 2/4/2021 2/5/2021 NEGATIF
GRESIK
 PERUM CERME INDAH BLOK AB-17, RT 08
Swab RSUD IBNU SINA
11 645676 NOERMA BARDIWATI 60 PEREMPUAN RW 03 DESA.BETITING, KEC.CERME, GRESIK
Nasopharingel( NP )
2/5/2021 2/5/2021 2/5/2021 POSITIF
GRESIK
GRESIK, JAWA TIMUR

DSN NGASINAN RT.1/2 NGARUM Swab RSUD IBNU SINA

12 563712 CASMITRA 36 LAKI-LAKI
GRABAKAN TUBAN GRESIK
Nasopharingel( NP )
2/4/2021 2/4/2021 2/5/2021 POSITIF
GRESIK

Swab RSUD IBNU SINA

13 772677 KARTAWI 59 LAKI-LAKI SUKODONO RT 04/01 PANCENG,GRESIK GRESIK
Nasopharingel( NP )
2/5/2021 2/5/2021 2/5/2021 POSITIF
GRESIK

DSN.DADAPKUNING,
Swab RSUD IBNU SINA
14 614858 DR.AHYAR HARABITI 35 LAKI-LAKI DESA.DADAPKUNING, KEC.CERME, GRESIK
Nasopharingel( NP )
2/5/2021 2/5/2021 2/5/2021 NEGATIF
GRESIK
GRESIK,

PAPELA RT 4/2 LONDALUSI ROTETIMUR Swab RSUD IBNU SINA

15 772773 NAILA SALEH 16 PEREMPUAN
ROTENDAO NTT GRESIK
Nasopharingel( NP )
2/5/2021 2/5/2021 2/5/2021 NEGATIF
GRESIK

Swab RSUD IBNU SINA

16 772772 M ZENOBIO AL ZHAFIR HARABITI 9 LAKI-LAKI DADAPKUNING RT 1/2 CERME GRESIK GRESIK
Nasopharingel( NP )
2/5/2021 2/5/2021 2/5/2021 NEGATIF
GRESIK

DSN. DADAPKUNING RT/RW 001/001 Swab RSUD IBNU SINA

17 772787 M. ZENOBIO AL ZUFAR HARABITI 9 LAKI-LAKI
CERME GRESIK GRESIK
Nasopharingel( NP )
2/5/2021 2/5/2021 2/5/2021 NEGATIF
GRESIK

PATOMAN ,RT 12/4 , KEL. KEDUNGANYAR

Swab RS PETROKIMIA
18 772747 BAWON 54 LAKI-LAKI , KEC. WRINGINANOM , GRESIK , JAWA GRESIK
Nasopharingel( NP )
2/4/2021 2/4/2021 2/5/2021 NEGATIF
GRESIK DRIYOREJO
TIMUR

PUTAT JAYA LEBAR B/88 RT 1 RW 11 Swab RS PETROKIMIA

19 772748 VINCENT TOBIAS YUDIATMAJA 11 LAKI-LAKI
PUTAT JAYA SAWAHAN SURABAYA SURABAYA
Nasopharingel( NP )
2/4/2021 2/4/2021 2/5/2021 NEGATIF
GRESIK DRIYOREJO

PUTAT JAYA LEBAR B/88 RT 1 RW 11 Swab RS PETROKIMIA

20 772744 WINARSIH 31 PEREMPUAN
PUTAT JAYA SAWAHAN SURABAYA SURABAYA
Nasopharingel( NP )
2/4/2021 2/4/2021 2/5/2021 NEGATIF
GRESIK DRIYOREJO

LEMAH PUTIH RT08 RW02 , PASINAN Swab RS PETROKIMIA

21 764133 CHOIRUM MASLAMAH 39 PEREMPUAN
LEMAH PUTIH, WRINGINANOM GRESIK
Nasopharingel( NP )
2/4/2021 2/4/2021 2/5/2021 POSITIF
GRESIK DRIYOREJO

BANJARAN ,RT 1/3 , KEL. BANJARAN , Swab RS PETROKIMIA

22 772755 MUHAMMAD BAHRUDDIN 42 LAKI-LAKI
KEC. DRIYOREJO , GRESIK , JAWA TIMUR GRESIK
Nasopharingel( NP )
2/4/2021 2/4/2021 2/5/2021 POSITIF
GRESIK DRIYOREJO

KET : Gresik, 5 Februari 2021

Positif 9 KEPALA INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
Negatif 13 RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK
Inkonklusif 0
Total 22
dr. SUJIANTO, Sp.PK
Nip. 19621128 198902 1 002
10/5/2020 GEJOS 22 1
10/5/2020 GEJOS 49 1
10/5/2020 GEJOS 23 1
10/5/2020 GEJOS 17 1
10/5/2020 GEJOS 6 1
10/5/2020 GEJOS 26 7
R.
10/5/2020 GARDEN 2
A 66
R.
10/6/2020 GARDEN 58 1
A

10/5/2020 POSKO
43 1
COVID

10/6/2020 POSKO 25 1
COVID

10/1/2020 POSKO 47 1
COVID