PEMERINTAH PROPINSI SULAWESI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT
Jl. Wijaya Kusuma Raya Nomor 2 Telp/Fax: (0411) 877398 Makassar Kode Pos 90222

FORM PENCATATAN & PELAPORAN IMUNISASI BAYI

UNIT PELAYANAN : UPT BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT PROVINSI SULAWESI SELATAN
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2017

ALAMAT LENGKAP IMUNISASI BAYI

TANGGAL NAMA BAYI/ TANGGAL IMUNISASI
NO UMUR
PELAYANAN ORG TUA LAHIR DUSUN/ DESA/ KAB/KO LENGKAP
KEC HB-0 BCG POLIO 1 DPT/HB 1 POLIO 2 DPT/HB2 POLIO 3 DPT/HB3 POLIO 4 CAMPAK
RW KEL TA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Makassar, 01 Agustus 2017

Pelapor,

Nur Asrah, A.Md.Keb

Nip. 19870505 201402 2 002