PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Soejono - Komplek Perkantoran Pemerintah Kota Mataram,
Jempong Baru, Kecamatan Sekarbela, Provinsi Nusa Tenggara Barat
Telepon : (0370) 6177837, E-mail : dikes.mataram@gmail.com
http://www.dinkes.mataramkota.go.id

Nomor : 400.7.17.4//Kes/II/2023 Mataram, 10 Februari 2023

Lampiran : 1 ( satu ) gabung
Hal : Penugasan Tim EMT

Kepada Yth.

Kepala Puskesmas Se-Kota Mataram

di

Tempat

Dalam rangka akan diadakannya Pekan Olahraga Provinsi

(PORPROV) XI Nusa Tenggara Barat Tahun 2023, Kami minta
Saudara menugaskan Tim EMT untuk mengawal kegiatan tersebut.
Kegiatan akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Jadwal Terlampir

Waktu : Jadwal Terlampir

Tempat : Jadwal Terlampir

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima

kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Mataram,

dr. H. Usman Hadi

Pembina Utama Muda – IV/c
NIP. 19631121 199603 1 002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 TANGGAL TIM
KETERA DOKTER MEDI RS KETER
N KAB/ TIM TRANSP
LOKASI CABOR NGAN PERTAN S RUJUKA FASKES ANGA
O KOTA KES ORTASI
1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 ( resiko) DINGAN SPEKT N N
6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 ATOR
APABIL
A ADA
LAPANG
RUJUK
AN AMBUL
OPENING-CLOSING AN
  SANGK TIDAK ANCE
CEREMONY PERAW
AREAN BASIC
PKM AT YG
G
LOW AMPENA MERUJ
            RISK       N UK
1
TIM APABIL
(1 A ADA
DOK RUJUK
AMBUL
GOR ATLETI TER, AN
  TIDAK ANCE
MAT TURIDA K 2 RS PERAW
ADV
ARA PRW KOTA AT YG
M INTERM T,1 MATAR MERUJ
EDIATE SOPI AM/RS UK
                        RISK   R) UNRAM RSAD
1
TIM APABIL
(1 A ADA
DOK RUJUK
LAPANG AMBUL
ATLETI TER, RS AN
  AN TIDAK ANCE
K 2 UNRAM PERAW
UNRAM ADV
PRW /RS AT YG
INTERM T,1 KOTA MERUJ
EDIATE SOPI MATAR RS UK
                        RISK   R) AM UNRAM
  GOR BULU                         INTERM TIDAK   1 RS PUSK AMBUL APABIL
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 TANGGAL TIM
KETERA DOKTER MEDI RS KETER
N KAB/ TIM TRANSP
LOKASI CABOR NGAN PERTAN S RUJUKA FASKES ANGA
O KOTA 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 ( resiko) KES ORTASI
DINGAN SPEKT N N
6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7
ATOR
TIM
(1 A ADA
DOK RUJUK
WARNA
TER, AN
AGUNG TANGK ANCE
2 UNRAM PERAW
AMPEN IS ADV
PRW /RS AT YG
AN
T,1 KOTA MERUJ
EDIATE SOPI MATAR TANJUNG UK
RISK R) AM KARANG
1
TIM APABIL
(1 AMBUL A ADA
DOK ANCE RUJUK
SIRKUIT BALAP
TER, ADV + AN
  SELAGA MOTO TIDAK
6 AMBUL PERAW
LAS R
PRW RS JIWA + AN AT YG
T,2 PUSK BASIC MERUJ
HIGH SOPI RS SELAPAR UK
                        RISK   R) HAKA ANG
  SANGK BALAP                         INTERM TIDAK   1 RS RS MATA AMBUL APABIL
AREAN SEPED EDIATE TIM KOTA ANCE A ADA
G A RISK (1 MATAR ADV RUJUK
DOK AM AN
TER, PERAW
2 AT YG
PRW MERUJ
T,1 UK
SOPI
R)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 TANGGAL TIM
KETERA DOKTER MEDI RS KETER
N KAB/ TIM TRANSP
LOKASI CABOR NGAN PERTAN S RUJUKA FASKES ANGA
O KOTA 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 ( resiko) KES ORTASI
DINGAN SPEKT N N
6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7
ATOR
KURA BILLIA
  TIDAK    
KURA RD
                        NO RISK        
1
TIM APABIL
(1 A ADA
GOR
DOK RUJUK
BHAKTI AMBUL
BASKE 1 TER, AN
  MULYA ANCE
T DOKTER 2 PERAW
BABAKA ADV
PRW AT YG
N
INTERM T,1 MERUJ
EDIATE SOPI PUSK UK
                        RISK   R) RSUP BABAKAN
SPORT
BOLA
HALL
  VOLLE TIDAK    
GOR LOW
Y
TURIDA                         RISK YA      
1
TIM APABIL
(1 A ADA
DOK RUJUK
VOLLE AMBUL
GOR TER, AN
  Y TIDAK ANCE
TURIDA 2 PERAW
PASIR ADV
PRW AT YG
INTERM T,1 PUSK MERUJ
EDIATE SOPI CAKRANE UK
                        RISK   R) RSUP GARA
AULA
BRIDG
  BPSDM TIDAK    
E
LT 3                         NO RISK        

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 TANGGAL TIM
KETERA DOKTER MEDI RS KETER
N KAB/ TIM TRANSP
LOKASI CABOR NGAN PERTAN S RUJUKA FASKES ANGA
O KOTA 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 ( resiko) KES ORTASI
DINGAN SPEKT N N
6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7
ATOR
AULA
  BPSDM CATUR TIDAK    
LT 2                         NO RISK        
2
TIM APABIL
(1 AMBUL A ADA
GOR
DOK ANCE RUJUK
TURIDA
DRUM TER, ADV + AN
  (MOBIL TIDAK
BAND 6 PUSK AMBUL PERAW
E 10
PRW RS DASAN ANCE AT YG
KM)
INTERM T,2 KOTA AGUNG,P BASIC MERUJ
EDIATE SOPI MATAR USK UK
                        RISK   R) AM PEJERUK
1
TIM APABIL
(2 A ADA
SPORT DOK RUJUK
AMBUL
HALL KARAT 1 TER, AN
  ANCE
GOR E DOKTER 2 PERAW
ADV
TURIDA PRW AT YG
INTERM T,1 PUSK MERUJ
EDIATE SOPI CARANEG UK
                        RISK   R) RSUP ARA
  GRAHA KEMP                         INTERM 1   1 RSAD RSAD AMBUL APABIL
BAKTI O EDIATE DOKTER TIM ANCE A ADA
PRAJA RISK (2 ADV RUJUK
DOK AN
TER, PERAW
2 AT YG
PRW MERUJ

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 TANGGAL TIM
KETERA DOKTER MEDI RS KETER
N KAB/ TIM TRANSP
LOKASI CABOR NGAN PERTAN S RUJUKA FASKES ANGA
O KOTA 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 ( resiko) KES ORTASI
DINGAN SPEKT N N
6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7
ATOR
T,1
SOPI UK
R)
APABIL
LAPANG 1 A ADA
AN TIM RUJUK
AMBUL
TEMBA MENE (2 AN
  TIDAK ANCE
K MBAK PRW RS PERAW
BASIC
SARAS T,1 KOTA PUSK AT YG
WATI LOW SOPI MATAR PAGESAN MERUJ
                        RISK   R) AM GAN UK
APABIL
LAPANG 1 A ADA
AN TIM RUJUK
AMBUL
BATALY PANAH (2 AN
  TIDAK ANCE
ON AN PRW RS PUSK PERAW
BASIC
GEBAN T,1 KOTA KARANG AT YG
G LOW SOPI MATAR TALIWAN MERUJ
                        RISK   R) AM G UK
APABIL
1 A ADA
GELANG PANJA TIM RUJUK
AMBUL
GANG T (2 AN
  TIDAK ANCE
PEMUD TEBIN PRW RS PERAW
BASIC
A G T,1 BHAYA AT YG
LOW SOPI NGKAR RS MERUJ
                        RISK   R) A UNRAM UK
ASRAM 1 RS AMBUL APABIL
SENA
  A HAJI LOW TIDAK TIM KOTA PUSK ANCE A ADA
M
AULA                         RISK   (2 MATAR KR.PULE BASIC RUJUK

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 TANGGAL TIM
KETERA DOKTER MEDI RS KETER
N KAB/ TIM TRANSP
LOKASI CABOR NGAN PERTAN S RUJUKA FASKES ANGA
O KOTA 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 ( resiko) KES ORTASI
DINGAN SPEKT N N
6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7
ATOR
AN
PRW PERAW
BIR ALI
T,1 AT YG
1
SOPI MERUJ
R) AM UK
2
TIM APABIL
(2 AMBUL A ADA
DOK ANCE RUJUK
GOR SEPAK 1 TER, ADV AN
 
TURIDA BOLA DOKTER 6 +AMBU PERAW
PRW LANCE AT YG
T,2 RS KOTA BASIC MERUJ
HIGH SOPI MATARA UK
                        RISK YA R) RSUP M,RSJ
2
TIM APABIL
PADEPO (2 AMBUL A ADA
KAN DOK ANCE RUJUK
PENCAK PENCA 1 TER, ADV AN
 
SILAT K SILAT DOKTER 6 PCC +AMBU PERAW
GOR PRW RSUP,PUS LANCE AT YG
TURIDA T,2 K KR BASIC MERUJ
HIGH SOPI TALIWAN UK
                        RISK   R) RSUP G
  ARENA TAEKW                         INTERM 1   1 RS RS AMBUL APABIL
BUDAY ONDO EDIATE DOKTER TIM BHAYA BHAYAN ANCE A ADA
A RISK (RS (2 NGKAR GKARA ADV RUJUK
UNRAM MANDA DOK A AN
LIKA) TER, PERAW

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 TANGGAL TIM
KETERA DOKTER MEDI RS KETER
N KAB/ TIM TRANSP
LOKASI CABOR NGAN PERTAN S RUJUKA FASKES ANGA
O KOTA 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 ( resiko) KES ORTASI
DINGAN SPEKT N N
6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7
ATOR
2
PRW AT YG
T,1 MERUJ
SOPI UK
R)
2
TIM APABIL
GELANG
(2 AMBUL A ADA
GANG
TARUN DOK ANCE RUJUK
PEMUD
G 1 TER, ADV AN
  A
DERAJ DOKTER 6 +AMBU PERAW
GEDUN
AT PRW RSUP,PUS LANCE AT YG
G
T,2 K BASIC MERUJ
BARAT
HIGH SOPI MATARA UK
                        RISK   R) RSUP M
APABIL
1 A ADA
LAPANG TIM RUJUK
AMBUL
AN (2 AN
  TENIS TIDAK ANCE
HANDA PRW PERAW
BASIC
YANI T,1 PUSK. AT YG
LOW SOPI RS TANJUNG MERUJ
                        RISK   R) KOTA KARANG UK
  LAPANG TENIS                         LOW TIDAK   1 RS DINKES AMBUL APABIL
AN RISK TIM KOTA PROV ANCE A ADA
TENIS (2 BASIC RUJUK
GEBAN PRW AN
G T,1 PERAW
SOPI AT YG
R) MERUJ

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 TANGGAL TIM
KETERA DOKTER MEDI RS KETER
N KAB/ TIM TRANSP
LOKASI CABOR NGAN PERTAN S RUJUKA FASKES ANGA
O KOTA 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 ( resiko) KES ORTASI
DINGAN SPEKT N N
6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7
ATOR
UK
1
LAPANG TIM
AN (2
  TENIS TENIS TIDAK PRW    
POLDA T,1
NTB LOW SOPI RS DINKES
                        RISK   R) KOTA PROV
1
LAPANG TIM
AN (2
  TENIS TENIS TIDAK PRW    
PLN T,1
NTB LOW SOPI
                        RISK   R) RSAD RSAD
GOR 1
TENIS TIM
MEJA JL (2
TENIS
  LINGKA TIDAK PRW    
MEJA
R T,1
SELATA LOW SOPI
N                         RISK   R) RSAD RSAD
  GELANG TINJU                         HIGH 1   1 RS RS KOTA AMBUL APABIL
GANG RISK DOKTER TIM KOTA MATARA ANCE A ADA
PEMUD (1 MATAR M ADV RUJUK
A DOK AM AN
GEDUN TER, PERAW
G 2 AT YG
TIMUR PRW MERUJ
T,1 UK

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 TANGGAL TIM
KETERA DOKTER MEDI RS KETER
N KAB/ TIM TRANSP
LOKASI CABOR NGAN PERTAN S RUJUKA FASKES ANGA
O KOTA 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 ( resiko) KES ORTASI
DINGAN SPEKT N N
6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7
ATOR
SOPI
R)
TAMAN
BUDAY
ESPOR
  A TIDAK    
T
MATAR
AM                         NO RISK        
LAPANG
AN
PETANQ
UE JL PETAN
  TIDAK    
LINGKA QUE
R
SELATA
N                         NO RISK        
1
TIM APABIL
PENDO (1 A ADA
PO DOK RUJUK
AMBUL
WALIKO WUSH 1 TER, AN
  ANCE
TA U DOKTER 2 PERAW
ADV
MATAR PRW RS AT YG
AM INTERM T,1 KOTA MERUJ
EDIATE SOPI MATAR UK
                        RISK   R) AM RS MATA
  TRANS SEPAT                         LOW TIDAK   1 RS KLINIK AMBUL APABIL
MART U RISK TIM KOTA DUMAN ANCE A ADA
MALL RODA (2 MATAR BASIC RUJUK
SWETA PRW AM AN
T,1 PERAW

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 TANGGAL TIM
KETERA DOKTER MEDI RS KETER
N KAB/ TIM TRANSP
LOKASI CABOR NGAN PERTAN S RUJUKA FASKES ANGA
O KOTA 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 ( resiko) KES ORTASI
DINGAN SPEKT N N
6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7
ATOR
AT YG
SOPI MERUJ
R) UK
1
TIM
GELANG
(2
GANG 1
DOK
PEMUD DOKTER
KURAS TER,
  A (RS    
H 2
GEDUN MANDA
PRW RS
G LIKA)
INTERM T,1 KOTA
BARAT
EDIATE SOPI MATAR DINKES
                        RISK   R) AM PROV
THR
LOANG RS
BALOQ INTERM KOTA    
MATAR TRIATH EDIATE MATAR
  AM LON                         RISK TIDAK     AM  
2
TIM APABIL
(1 AMBUL A ADA
DOK ANCE RUJUK
BALAP
TRACK TER, ADV + AN
LOM MOTO TIDAK
LANTAN 6 AMBUL PERAW
BOK R
PRW ANCE AT YG
TENG
T,2 PUSK BIASA MERUJ
AH
HIGH SOPI RS TANAK UK
                          RISK   R) PRAYA BEAK
PANTAI SELAN HIGH 2 RS PUSK AMBUL APABIL
  TIDAK
SEGER CAR                         RISK   TIM KOTA KUTE ANCE A ADA
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 TANGGAL TIM
KETERA DOKTER MEDI RS KETER
N KAB/ TIM TRANSP
LOKASI CABOR NGAN PERTAN S RUJUKA FASKES ANGA
O KOTA 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 ( resiko) KES ORTASI
DINGAN SPEKT N N
6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7
ATOR
(1
DOK RUJUK
TER, ADV + AN
OMBA 6 AMBUL PERAW
K PRW MATAR ANCE AT YG
T,2 AM/ RS BIASA MERUJ
SOPI MANDA UK
R) LIKA
2
TIM APABIL
(1 AMBUL A ADA
DOK ANCE RUJUK
TER, RS ADV + AN
6 KOTA AMBUL PERAW
SELAN PRW MATAR ANCE AT YG
PANTAI CAR T,2 AM/ RS BIASA MERUJ
TANJUN OMBA HIGH SOPI MANDA PUSK UK
  G AAN K                         RISK TIDAK   R) LIKA SENGKOL
LOM APABIL
BOK 1 A ADA
BARA TIM RUJUK
BALAP AMBUL
T TEMBOL (2 AN
  SEPED TIDAK ANCE
AK PRW PUSK PERAW
A BIASA
T,1 BANYUM AT YG
LOW SOPI RS ULEK, KR. MERUJ
                        RISK   R) TRIPAT PULE UK
  GUNUN BALAP                         LOW TIDAK   1 RS PUSK AMBUL APABIL
G SEPED RISK TIM TRIPAT KURIPAN, ANCE A ADA
SASAK A (2 GERUNG BIASA RUJUK
PRW AN

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 TANGGAL TIM
KETERA DOKTER MEDI RS KETER
N KAB/ TIM TRANSP
LOKASI CABOR NGAN PERTAN S RUJUKA FASKES ANGA
O KOTA 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 ( resiko) KES ORTASI
DINGAN SPEKT N N
6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7
ATOR
PERAW
T,1 AT YG
SOPI MERUJ
R) UK
APABIL
1 A ADA
MENINT TIM RUJUK
BALAP AMBUL
ING (2 AN
  SEPED TIDAK ANCE
BIKE PRW RS PERAW
A BIASA
PARK T,1 KOTA PUSK AT YG
LOW SOPI MATAR MENINTI MERUJ
                        RISK   R) AM NG UK
APABIL
1 A ADA
LAPANG
TIM RUJUK
AN AMBUL
MENE (2 AN
  TEMBA TIDAK ANCE
MBAK PRW RS PERAW
K BUKIT BIASA
T,1 KOTA PUSK AT YG
SANDIK
LOW SOPI MATAR GUNUNG MERUJ
                        RISK   R) AM SARI UK
  PHOENI MUAY                         HIGH 1   2 RS RS AMBUL APABIL
X GYM THAI RISK DOKTER TIM KOTA TRIPAT,P ANCE A ADA
SENGGI (2 MATAR SC LOBAR ADV + RUJUK
GI DOK AM AMBUL AN
TER, ANCE PERAW
6 BIASA AT YG
PRW MERUJ
T,2 UK
SOPI
R)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 TANGGAL TIM
KETERA DOKTER MEDI RS KETER
N KAB/ TIM TRANSP
LOKASI CABOR NGAN PERTAN S RUJUKA FASKES ANGA
O KOTA 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 ( resiko) KES ORTASI
DINGAN SPEKT N N
6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7
ATOR
1
TIM APABIL
(1 A ADA
KOLAM DOK RUJUK
AMBUL
RENAN RENAN TER, AN
  TIDAK ANCE
G DEWI G 2 PERAW
ADV
ANJANI PRW AT YG
INTERM T,1 MERUJ
EDIATE SOPI RS RS AWET UK
                        RISK   R) TRIPAT MUDA
2
TIM APABIL
(2 A ADA
GOR DOK RUJUK
AMBUL
TRIPAT FUTSA 1 TER, AN
  ANCE
GERUN L DOKTER 2 PERAW
ADV
G PRW AT YG
INTERM T,2 MERUJ
EDIATE SOPI RS PUSK UK
                        RISK   R) TRIPAT GERUNG
1
GOR TIM
FATIMA SEPAK (2
AMBUL
  H TAKRA TIDAK PRW  
ANCE
MEREM W T,1
BIASA
BU LOW SOPI RS PUSK
                        RISK   R) TRIPAT LABUAPI
PHOENI KICK 2 RS RS AMBUL
X GYM BOXIN HIGH 1 TIM KOTA TRIPAT,P ANCE  
  SENGGI G                         RISK DOKTER   (2 MATAR SC LOBAR ADV +

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 TANGGAL TIM
KETERA DOKTER MEDI RS KETER
N KAB/ TIM TRANSP
LOKASI CABOR NGAN PERTAN S RUJUKA FASKES ANGA
O KOTA 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 ( resiko) KES ORTASI
DINGAN SPEKT N N
6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7
ATOR
DOK
TER,
6 AMBUL
PRW ANCE
T,2 BIASA
SOPI
GI R) AM

VENUE MEDICAL TEAM

NO RISK ON CALL
LOMBOK BARAT : 081802188119 / 0800 1111 119
Wa PSC LOBAR: 085253101119

MATARAM : 087777577119 / 0800 1111 119

LOW
1 AMBULANS (BLS)
RISK
2 PERAWAT
(MINIMAL)

INTERME
DIATE 1 AMBULANS (ALS)
RISK 1 DOKTER
1 PERAWAT
(MINIMAL)

HIGH RISK 2 AMBULANS (ALS)

1 DOKTER
3 PERAWAT
OPENING/ 2 AMBULANS (1 ALS + 1 BLS)
CLOSING 6 PERAWAT/FIRST AID

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 CEREMONY

RUMAH SAKIT
BPJS Ketenagakerjaan?
RUJUKAN

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)