KUESIONER KAJIAN KUANTITAIF

RUMAH TANGGA SEHAT DI KABUPATEN / KOTA

PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT RT Nama Pewawancara :

KABUPATEN / KOTA : LOMBOK TIMUR RW Tanggal :
KECAMATAN / PUSKESMAS : PRINGGASELA No.Klaster
DUSUN : No.ID Rumah Tangga

INDIKATOR PRILAKU SEHAT

KELUARGA BAYI BAYI DIBERI PERTUMBUH PENDERITA PENDERITA PENDERITA TIDAK ADA KELUARGA KELUARGA KELUARGA
KLASIFIKASI
NAMA ANGGOTA HUBUNGAN
NO
KELUARGA KELUARGA
L/P PEKERJAAN PENDIDIKAN IKUT
IBU MENDAPAT
ASI EKLUSIF
TB- PARU
HIPERTENSI GANGGUAN JIWA
ANGGOTA
MEMILIKI
MEMILIKI
SUDAH PHBS SEHAT /
BERSALIN DI IMUNISASI AN BALITA BEROBAT KELUARGA /MENGGUNA TIDAK SEHAT
PROGRAM FASKES DASAR SELAMA 6 DIPANTAU SESUAI BEROBAT DIOBATI&TDK YANG SARANA AIR KAN JAMBAN MENJADI
KB BULAN TERATUR DITELANTARKAN BERSIH PESERTA JKN
LENGKAP STANDAR MEROKOK SEHAT

Skor Rumah Tangga

Email. Masterqn76@gmail.com
087 863 309 000 ( XL )
082 340 921 377 ( Telkom )
 l LAPORAN HASIL INTERVENSI PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) RUMAH TANGGA
nua
a Ma PUSKESMAS PRINGGASELA
Dat
DUSUN/POSYANDU : Nama Pewawancara :

BULAN : Tanggal Wawancara :

INDIKATOR PRILAKU SEHAT

KLASIFIKASI
BAYI PENDERITA TIDAK ADA KELUARGA
NAMA ANGGOTA HUBUNGAN KELUARGA BAYI DIBERI PENDERITA PENDERITA KELUARGA KELUARGA PHBS SEHAT
NO L/P PEKERJAAN PENDIDIKAN IKUT IBU MENDAPAT ASI EKLUSIF PERTUMBUH TB- PARU HIPERTENSI GANGGUAN JIWA ANGGOTA MEMILIKI MEMILIKI SUDAH
KELUARGA KELUARGA BERSALIN DI IMUNISASI AN BALITA BEROBAT KELUARGA /MENGGUNA / TIDAK
PROGRAM FASKES DASAR SELAMA 6 DIPANTAU SESUAI BEROBAT DIOBATI&TDK YANG SARANA AIR KAN JAMBAN MENJADI SEHAT
KB BULAN TERATUR DITELANTARKAN BERSIH PESERTA JKN
LENGKAP STANDAR MEROKOK SEHAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Skor Rumah Tangga

WWW.Masterqn76@gmail.com
087 863 309 000 ( XL )
082 340 921 377 ( Telkom )