REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK RT

RT :
RW :
DESA/KELURAHAN :
TAHUN :

SUMBER AIR MAKANAN

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
KELUARGA POKOK

BALI MEMI
NAMA JML JML TOTAL MEMI
NO TA IBU BERKE LIKI MENEMPE PEMAN INDUS TRI KET
DASAWISMA KRT KK 3 KU LIKI MEMI
IBU ME BUTUH SE HAT JAM L NON FAATAN KES
PUS WUS LANSIA BUTA RANG TMP. LIKI PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K RU MAH
HA MIL NYU AN BAN STIKER BE RAS TANAH PEKA LING
L/P SE HAT PEMB SPAL TANG GA
SUI KHU SUS SAM PAH KELU P4K RANGAN
L P L P ARGA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN :
TAHUN :
RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI
:
JUMLAH BAYI JUMLAH
JUMLAH IBU
NAMA KELOMPOK LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL BALITA MENINGGAL
NO KETERANGAN
DASA WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH
* Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas