FORM 3.B.

3 RUMAH TERLAYANI SPAM

KABUPATEN/KOTA :

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH TERLAYANI

NAMA KEPALA KELUARGA BELUM
NO. KELURAHAN/DESA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA TERLAYANI
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut Kolom
Kolom 2 : Diisi nama Kelurahan/Desa
Kolom 3 : Diisi dengan nama kepala keluarga
Kolom 4 : Diisi Nomor kepala keluarga (jika dalam satu rumah terdapat dua KK, cukup diisi satu Nomor kepala keluarga)
Kolom 5 : Diisi NIK kepala keluarga (jika dalam satu rumah terdapat dua KK, cukup diisi satu NIK kepala keluarga)
Kolom 6 : Diisi jumlah anggota rumah yang tinggal dalam rumah tersebut
Kolom 7 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga < UMP
Kolom 8 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga > UMP
Kolom 9 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dengan jaringan perpipaan
Kolom 10 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dengan bukan jaringan perpipaan
Kolom 11 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut belum terlayani dengan jaringan perpipaan maupun bukan jaringan perpipaan
Kolom 12 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dan jarak sumber air ke penampungan pengotor/limbah lebih dari sama dengan 10 meter
Kolom 13 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dan jarak sumber air ke penampungan pengotor/limbah kurang dari 10 meter
Kolom 14 : Diisi keterangan apabila ada kerusakan atau sudah tidak berfungsi
JARAK SUMBER AIR
KE PENAMPUNGAN
PENGOTOR/LIMBAH KET
> 10 M < 10 M
12 13 14
 FORM 3.B.4 RUMAH TERLAYANI SPALD
KABUPATEN/KOTA :

AKSES
KONDISI DASAR/
EKONOMI TANPA AKSES AKSES AKSES LAYAK AKSES AMAN AKSES AMAN SPALD-T
KELUARGA LAYAK SPALD-S
JUMLA PERDESA
H AN
NO. KELURAHAN/ NAMA KEPALA NO KK NIK ANGGO
DESA KELUARGA TA
RUMAH TANGKI TANGKI TANGKI TANGK IPALD
CUBLUK I IPALD KAWASA IPALD
MBR NON BABS (PERKOT CUBLUK INDIVIDUA
SEPTIK SEPTIK
MCK SEPTIK
SEPTIK PERMUKI N PERKOT
MBR KOMUNA INDIVIDU
AAN) L L AL KOMUN MAN TERTEN AAN
AL TU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama Kelurahan/Desa
Kolom 3 : Diisi dengan nama kepala keluarga
Kolom 4 : Diisi dengan Nomor kepala keluarga
Kolom 5 : Diisi NIK kepala keluarga (jika dalam satu rumah terdapat dua KK, cukup diisi satu NIK kepala keluarga) dalam rumah tersebut
Kolom 6 : Diisi jumlah anggota rumah yang tinggal
Kolom 7 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga < UMP
Kolom 8 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga > UMP
Kolom 9 : Diisi angka 1 bila penghuninya masih melakukan kegiatan Buang Air Besar Sembarangan
Kolom 10 : Diisi dengan angka 1 bila rumah tersebut berlokasi di wilayah perkotaan, namun akses pengolahan air limbah domestiknya menggunakan cubluk
Kolom 11 : Diisi dengan angka 1 bila rumah tersebut berlokasi di wilayah perdesaan dan akses pengolahan air limbah domestiknya menggunakan cubluk
Kolom 12 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik individual sebagai akses pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya belum pernah disedot
Kolom 13 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik komunal sebagai akses pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya belum pernah disedot
Kolom 14 : Diisi angka 1 bila mempunyai sistem pengolahan air limbah berupa MCK
Kolom 15 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik individual sebagai akses pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya sudah pernah disedot dan diolah di IPLT
Kolom 16 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik komunal sebagai akses pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya sudah pernah disedot dan diolah di IPLT
Kolom 17 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut sudah memiliki sambungan rumah dan air limbah domestiknya diolah di IPALD Permukiman
Kolom 18 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut sudah memiliki sambungan rumah dan air limbah domestiknya diolah di IPALD Kawasan Tertentu
Kolom 19 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut sudah memiliki sambungan rumah dan air limbah domestiknya diolah di IPALD Perkotaan
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH TERLAYA

NO. KELURAHAN/DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA KELUARGA
RUMAH
MBR NON MBR JP
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 RAMLI 7304102410110012 7304101306710001 4 1

2 SAPARUDDIN 7304102209140006 7304101806920000 4 1
3 MALLO DG TINGGI 7304103112550110 4 1
4 MATAN DG LIWAN 7304101507120099 7304103112800595 4 1
5 SYAMSUDDIN 7304100301170004 7304102211890001 3 1
6 KARIM 7304111105090002 7304110103860002 4 1
7 HJ.B.DG KEBO 7304100807110004 7304104107680008 4 1
8 SARINONG DG CAYA 7304102909170001 7304107112720271 5 1
9 KULLE DG SAU 7304102410110002 7304100101640003 4 1
10 ADRIAN YUSUF 7304100909190002 7371060504830003 4 1
11 DESA LEBANG MALIANG DG TALLI 7304100101660001 2 1
JENETALLASA
MANAI UTRA 3
12 SALAMIN 7304103112840406 1
13 TEWA DG REWA 7304101507120046 7304103112700559 5 1
14 HJ.LO'MO 7304102510110021 7304104101450001 3 1
15 SAMPARA 7304100209140005 7304103112730189 4 1
16 HASANUDDIN 7304102405170001 7304101002920001 3 1
17 KUSI DG SA'RA 7304100101460001 3 1
18 SATTU 7304102007100002 7304103112600353 3 1
19 NANU DG NAWA 7304102510110018 7304103112760439 4 1
20 SUDIRMAN 7304102510110015 7304101005870004 4 1
21 MAHMUD 7304102510110017 7304100503860002 5 1
22 MANAI 7304102710110006 7304103112810468 4 1
Total *)
 JARAK SUMBER AIR
TERLAYANI BELUM KE PENAMPUNGAN
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH KET
BJP > 10 M < 10 M
10 11 12 13 14

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH TERLAYA

NO. KELURAHAN/DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA KELUARGA
RUMAH
MBR NON MBR JP
1 2 3 4 5 6 7 8 9

23 PARAMMA 7304102510110027 7304103112700515 3 1

24 MUNGGU DG NANRA 7304101807120043 7304100507660002 3 1
25 TAJUDDIN 730410271011003 7303010103770009 6 1
26 SAMBA DG TUBO 7304102510110020 7304100101780004 4 1
27 TANGA DG JALLING 7304102510110012 7304103112740125 4 1
28 DG NGINTANG 7304102510110019 7304107112610204 3 1
29 MUZAKKIR 7304100806870002 4 1
30 SYARIPUDDIN 7304102005790001 8 1
31 SALEHUDDIN 7304102410110014 7304103121710001 5 1
32 SARIPUDDIN 7304103112860192 4 1
33 DESA LEBANG ASRIANTO 7304100210170002 7304082508940007 3 1
JENETALLASA
MANAI UTARA 4
34 SIMBANG DG LENGU 7304102510110002 7304100101750004 1
35 SAMSUDDIN 7304102410110006 7304103112750435 4 1
36 JUFRI 7304102410110004 7304101507790002 3 1
37 YARISI TAMMU 7304100211110001 7304100101600001 5 1
38 MARRA CINI 7304101305200002 7304107112700379 4 1
39 AMIR LOLO 734102410110007 734103112730140 4 1
40 DG SATI 7304104101510001 2 1
41 ABD MUIZ 7304102510110022 7304102508910003 6 1
42 RAHMAN DG SIRUA 730410081110001 7304101206820002 5 1
43 PATI DG LANGI 9999999999999999 1 1
44 S.DG KOMBONG 7304101001120013 7304107112470006 3 1
Total *)
 JARAK SUMBER AIR
TERLAYANI BELUM KE PENAMPUNGAN
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH KET
BJP > 10 M < 10 M
10 11 12 13 14

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH TERLAYA

NO. KELURAHAN/DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA KELUARGA
RUMAH
MBR NON MBR JP
1 2 3 4 5 6 7 8 9

45 SUHARDI 7304102510110016 7304101210830001 5 1

46 BAHAR 7304100402160003 7303040507780004 4 1
47 MENDENG 7304101001120010 7304103112590145 7 1
48 H.BETA 7304102710110012 7304103112580144 4 1
49 SIKIN 7304102712110005 7304101001860003 4 1
50 DAUD DG NGALLE 7304100301110001 7304100106670001 4 1
51 RAMLI PANNO 7304102710110010 7304100504770001 5 1
52 HARIS DG TOMPO 7304102710110013 7304100101800003 3 1
53 SAMADING LALANG 7304102710100005 7304100101590003 2 1
54 LINO DG TANNANG 7304100110367001 10 1
55 DESA LEBANG RIZAL 7304101512100018 7304101110570001 2 1
JENETALLASA
MANAI UTARA 9
56 SAINI DG SITUJU 7304103112570111 7304103112570111 1
57 JAMALUDDIN 7304101305700001 3 1
58 MANAI DG BULU 7304102510110008 7304100101510001 3 1
59 DG TENGAN 9999999999999999 2 1
60 SALANG DG SIALA 7304102211100002 7304100607690001 4 1
61 ABDUL MALIK 7304100505680002 6 1
62 HJ. LAYU 7304100906100005 7304107112530116 2 1
63 SULTAN DG MIRI 7304100507650002 4 1
64 ARDI 7304102510110032 7304100101870007 5 1
65 JUMAHA DG SESE 7304100712110013 7304100101600002 4 1
66 AHMAD DG MANGE 7304102510110006 7304103112710295 5 1
Total *)
 JARAK SUMBER AIR
TERLAYANI BELUM KE PENAMPUNGAN
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH KET
BJP > 10 M < 10 M
10 11 12 13 14

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH TERLAYA

NO. KELURAHAN/DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA KELUARGA
RUMAH
JENE MBR NON MBR JP
TAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
LAS
A LE'NANG TIRO 7304100702120004 7304100101600003 2 1
68 JAMALUDDIN 7304100903180004 7304100505910003 4 1
69 BACO DG LALLO 7304101507120055 7304100101500004 3 1
70 CACANG DG NOMPO 7304103112650423 4 1
71 JUMA DG LIWAN 7304102408110002 7304103112700509 5 1
72 ANWAR DG LIWANG 73104101507120091 7304101011730002 5 1
73 AHMAD RANI 7304102510110010 7304100101780003 5 1
74 HAMMA DG RANI 7304102510110014 7304100101840002 4 1
75 H.TAMA DG RAKU 7304102510110024 7304100101630001 2 1
76 DG MULA 7304100101590002 2 1
DESA LEBANG
77 JENETALLASA DG KENNA 7304107112570119 2 1
MANAI UTARA
78 SATTING DG NGANNE 7304102408110001 7304101312790001 3 1
79 SUPRIADI 7304100110130001 7304102109930001 3 1
80 TUMPU 7304101107670001 3 1
81 RAMLI 7304102603180003 7304101803940002 3 1
82 ABDUL RAHIM 7304102702150010 7304052012910003 3 1
83 DANDI 7304101610150001 7304101806010001 3 1
84 SANJI 7304101507780001 7304101507780001 5 1
85 LERA DG TAWAN 7304103112450167 2 1
86 YUSUF 7304101506950003 7304101506950003 3 1
87 RISKAWATI 7304101701140002 7304101080991003 2 1
Total *)
 JARAK SUMBER AIR
TERLAYANI BELUM KE PENAMPUNGAN
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH KET
BJP > 10 M < 10 M
10 11 12 13 14

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JUMLAH KONDISI EKONOMI

NO. KELURAHAN/DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA KELUARGA
RUMAH
MBR NON MBR
1 2 3 4 5 6 7 8

1 SAPO 7304100712110012 7304102709730001 3 1

2 CU'DIN 7304100603130002 7304100910700002 3 1
3 CAMUNG DG.RATE 7304102011110014 7304100302610001 3 1
4 SANAI 7304102911110013 7304100101840003 4 1
5 PEJU 7304103112450157 1 1
6 HASAN SITURU 7304102911110016 7304102105870002 4 1
7 YASENG 7304102911110015 7304102505860002 4 1
8 USMAN 7304101510860003 3 1
9 HAPIPA 9999999999999999 1 1
10 SAMPO DG TATE 7304102911110022 7304103112700520 5 1
11 DESA LEBANG TAJUDDIN DG NGASIS 7304101301140001 7304101107830004 6 1
LOMPODEPA
MANAI UTARA 6
12 TIRI DG SITUJU 7304102911110027 7304103101590001 1
13 SALAKING 7304102911110008 7304100101760001 4 1
14 MADAENG 7304100501120008 7304105108630002 2 1
15 NIALANG DG LINO 730410291110023 7304104101530001 5 1
16 LACI DG NGALLU 7304102707110001 7304103112650395 5 1
17 ISMAIL 7304100509110011 7304102307810001 5 1
18 BASO TIKA 730410299111100021 7304100101610002 6 1
19 SAMSU 7304103112590138 2 1
20 MASING 7304102911110025 7304100101840004 3 1
21 RABANI 7304100112860001 2 1
22 RABAU DG TI'NO 7304104104680002 2 1
Total *)
 JARAK SUMBER AIR
SUDAH TERLAYANI BELUM KE PENAMPUNGAN
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH KET
JP BJP > 10 M < 10 M
9 10 11 12 13 14

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH TERL

NO. KELURAHAN/DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA KELUARGA
RUMAH
MBR NON MBR JP
1 2 3 4 5 6 7 8 9

23 RABITA DG RATE 7304100712110016 7304100101500002 5 1

24 CONI NYITTO 730410291110003 7304100107620002 5 1
25 HJ.BULAN LANGI 7304100604170001 7304104107680002 4 1
26 RAMLI 7304101703930003 3 1
27 SUDDIN 7304102401120002 7304100910740001 4 1
28 RAMALAMG 734103112800001 2 1
29 RAHMAN 7304102606140002 7304100302830003 3 1
30 MUIN 7304100306140002 7304102004930001 3 1
31 GANIN NYONYO 7304101001120023 7304101203650002 7 1
32 MAPPI DG NGUNRU 7304101605090006 7304103112700007 3 1
33 DESA LEBANG AHMAD MATTEWAKK 730410181214007 7304101801930002 4 1
LOMPODEPA
MANAI UTARA 4
34 H. MARADDI 7304102410110008 7304100107530003 1
35 SAMPUNG LILI 730410120509005 7304103112510002 6 1
36 UDIN 7304100501120005 7304101307830001 3 1
37 MULIATI 7304100912140002 7304105907970001 4 1
38 MUHSIN 7304101702140001 7304100608870002 4 1
39 ABDULLAH 7304102507120022 7304101602710002 7 1
40 BASO JARUNG 7304101812140006 7304101802740001 3 1
41 CU'LA LA'LANG 7304100501120016 7304100107580008 2 1
42 BAHA LILI 7304100501120014 7304102107650001 2 1
43 SASSA LEWA 730410050112007 7304103006750002 6 1
44 SAMSUDDIN 7304100501120015 7304101107820002 5 1
Total *)
 JARAK SUMBER AIR
TERLAYANI BELUM KE PENAMPUNGAN
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH KET
BJP > 10 M < 10 M
10 11 12 13 14

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH TERLA

NO. KELURAHAN/DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA KELUARGA
RUMAH
MBR NON MBR JP
1 2 3 4 5 6 7 8 9

45 BAHA 7304100710190005 7304103112810483 4 1

46 PATTA BANDI 7304102911110007 7304102904920001 4 1
47 SYARIFUDDIN 7304100709200014 730410210740002 3 1
48 TAJUDDIN 7304102909200005 7371121602910005 5 1
49 JAMALUDDIN 730410501120017 7304102106740001 5 1
50 SANNE DG LENGU 7304100501120018 7304101308810001 3 1
51 MAHARAM 7304100507870002 5 1
52 KASENG DG TIRO 730410291110019 7304100101680002 8 1
DESA LEBANG
53 LOMPODEPA SALA 7304100101710003 5 1
MANAI UTARA
54 RIDWAN 7304100111180001 7371030106890005 4 1
55 REMBONG 7304101605090002 7304105812460001 4 1
56 BUNGALIA 7304100712110004 7304104107680009 10 1
57 HASNA 730410270120004 7304106107820002 2 1
58 MIRI 7304102312130006 7304101100930001 8 1
59 BAHARU DG PATA 7304102905090008 7304100107550007 2 1
60 M. ASRI 7304101207110003 7304103112800563 7 1
61 BASIR 7304100703160002 7304100505710002 8 1
Total *)
 JARAK SUMBER AIR
TERLAYANI BELUM KE PENAMPUNGAN
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH KET
BJP > 10 M < 10 M
10 11 12 13 14

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JUMLAH KONDISI EKONOMI

NO. KELURAHAN/DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA KELUARGA
RUMAH
MBR NON MBR
1 2 3 4 5 6 7 8

62 SAKKIRI 730410060910002 7304103112820239 7 1

63 BASSE 7304104107530003 1 1
64 MA'DO BELLA 7304100501120019 7304101605710002 2 1
65 SYARIF TASRI 7304100501120013 7304101502790001 5 1
66 HAIRUDDIN 7304100071210007 7304101301750001 4 1
67 SITTI DG JINNE 7304101008120054 7304104107680017 3 1
68 AMIRUDDIN 730401605090003 7304102009760001 4 1
69 HASAN TURU 7304105107600003 1 1
70 LANUNRUNG DG LEBONG 7304104107680011 2 1
71 SADDARA 7304100508920003 4 1
72 DESA LEBANG AHMAD 7304102512070001 7304103112710267 5 1
LOMPODEPA
MANAI UTRA 10
73 RAMLI 7304100811110002 7304101206700002 1
74 MUH SUNUSI 730410070920001 7304041103860007 5 1
75 MUH. TAHIR 7304101108100007 7304101512830001 4 1
76 SANGNGING DG SITTI 7304101607120031 7304105103510001 3 1
77 MALI DG SITUJU 7304102911110005 7304100112650001 2 1
78 SUWANDI 7304102209140003 7304100506930004 4 1
79 CU'LA DG TANGKE 7304102410110003 7304100107670003 4 1
80 SAHARUDDIN 73041009004180002 7304100108790001 6 1
81 SANDI 7304100909970001 3 1
82 MUH. AKIB TOMPO 7304100811110003 7304100101530001 2 1
83 SARIFUDDIN 7304100609110006 7304101112780002 6 1
Total *)
 JARAK SUMBER AIR
SUDAH TERLAYANI BELUM KE PENAMPUNGAN
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH KET
JP BJP > 10 M < 10 M
9 10 11 12 13 14

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JUMLAH KONDISI EKONOMI

NO. KELURAHAN/DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA KELUARGA
RUMAH
MBR NON MBR
1 2 3 4 5 6 7 8

84 LIPO 7304101108080054 7304105111490001 6 1

85 ARIFUDDIN DG NGAWING 7304101708860002 1 1
86 RASI DG NGIRI 7304100112110009 7304103112710306 2 1
87 BOHARI NOJENG 7304100806120002 7304103112510001 4 1
88 LETE 7304103112760001 3 1

DESA LEBANG
LOMPODEPA
MANAI UTRA

Total *)
 JARAK SUMBER AIR
SUDAH TERLAYANI BELUM KE PENAMPUNGAN
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH KET
JP BJP > 10 M < 10 M
9 10 11 12 13 14

1
1
1
1
1
 FORM 3.B.4 RUMAH TERLAYANI SPALD
KABUPATEN/KOTA :

AKSES
KONDISI DASAR/
AKSES
EKONOMI TANPA AKSES LAYAK AKSES LAYAK AKSES AMAN SPALD-S AKSES AMAN SPALD-T
KELUARGA PERDESAA
N
JUMLAH
NO. KEL/DESA NAMA KEPALA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA
RUMAH
TANGKI TANGKI TANGKI IPALD
CUBLUK TANGKI IPALD KAWASA
MBR NON BABS (PERKOTA CUBLUK SEPTIK SEPTIK MCK SEPTIK SEPTIK PERMUKI N
MBR AN) INDIVIDU KOMUNA INDIVIDU KOMUNAL MAN TERTENT
AL L AL U

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 TOMBOLO ADNAN MUSU , S.PD 730410161 7304100302770001 5
2 SUWANDI 7304101512100038 7304102102750001 5
3 EDI M 7304101612100103 7304100111770001 2
4 YARISI DG SITA 7304101207120030 7304101507680002 3
5 H. R DG LALANG 7304101612100114 7304102507600001 5
6 H. MAUDU 7304101512100027 7304101402590001 4
7 H. ACA 7304102408110004 7304103112500116 3
8 H. SODDING 7304100107090001 7304101004490001 4
9 SUPARDI 730410240118001 7304100605940002 7
10 HALI 7304102408120017 7304107112800495 3
11 AMIR 7304101806070001 7304100703680001 5
12 ANRIANI 730410 7304106104890002 3
13 NARI 7304104106210007 7304104107600007 4
14 AMIR 7304100609200014 7304101209840001 2
15 SITTI 730410161 7304107112559042 1
16 CAKA 7304101612100063 7304101202500001 6
17 SUARDI 7304101603150004 7304102002770002 6
18 DG JUMA 730410 7304103112470060 4
19 S. DG LIMPO 7304101512100031 7304101900380002 8
20 KAMI 7304101612100077 7304105207600001 6
21 HAIRUDDIN 730410 7304105702890002 4
22 SAMODDIN 730410 7304102703690001 5
23 HAMID 7304101612100098 7304100706800002 4
24 SAHARUDDIN D 7304101612100068 7304100405800001 4
25 SAHARUDDIN 7304101103150003 7304100107790016 5
26 TANRO 73041016100060 73041o2103400001 4
27 JUSMAN 7304101707170001 7304100909950002 4
28 SANNE 7304101010110002 7304100707800001 5
29 MUH YUNUS 7304101603150011 7304103112830364 4
30 KAMILUDDIN 7304101612100107 7304101109710001 3
31 KASMAN 730410 7304101700110001 3
32 HADONG 730410 7304102112670001 7
33 ROSLIAH 7304101612100110 7304105405800001 1
34 KAWARU DG KANRO 730410 7304103112450004 2
35 H MAWAN 730410161 9999999999999999 7
36 AHMAD AMIN 7304101612100090 7304102202800001 8
37 RIDWAN 73041016188900001 7304100112860003 5
38 AZIS AWING 7304100702110010 7304101105770003 4
39 H. SALAMIN 99999999 7304103112600345 6
40 SYAMSUDDIN SITA 7304103006110001 7304103112810455 5
41 SUDIRMAN 730410 7304052911800001 3
42 BUNGA 7304103009140002 7304104107660003 3
43 SAMPARA .J 7304101811080142 7304101301680001 1
44 ERNI 730410161 7304106007980001 3
45 BAKIN 730410 7304100312650001 2
46 BRIGADIR KAHARUDDIN 730410161 9999999999999999 5
47 SALANI DG NGIRI 730410161 7304102102680001 1
48 TUDENG .A.MA 730410110810006 7304100101690001 5
49 BAHARUDDIN DG SARRO 730410 7304101205790001 5
50 MANNGU 7304103005090003 7304101105560001 6
51 ASIS.S 7304102412140002 7304100104870005 4
52 RAHMAN 7304100206170003 7304101302950001 4
53 SAMPARA 7304101512100030 7304100107770004 3
54 HERMAN 730410 7304100107940005 3
55 MANSUR 7304101407100002 7304102507800002 9
56 ALIMUDDIN 7304101612100065 7304101100700001 6
57 HASNI. SP.D 7304100108100005 7304104505830002 3
58 MUH. YUNUS 7304101008170002 7303050302920004 3
59 NURINTANG 7304101806070005 7304104206730001 5
60 RABAI 7304101108100004 7304101111660001 3
61 H. LILI 7304101612100111 7304102003600001 3
62 GANING DG LEWA 7304101612100084 7304100302550001 2
63 SIARA DG LABBANG 7304101207120027 7304103112800391 4
64 ABDSAMAD 7304102210100001 7304100302780001 4
65 DG. MAKKA 7304101612100041 7304100107540005 7
66 ADIRI 730410161 7304101412920001 3
67 RIDWAN DG BELLA 7304101612100048 7304100306720001 5
68 HASBIAH S,PD 7304101006110003 7304105002650003 6
69 SAHARUDDIN 7304101612100049 7304101506800003 5
70 AHMAD 7304101612100057 7304101203700001 5
71 H. M,. DG BELLA 7304101612100073 7304100206450001 2
72 H. SAMSUDDIN 7304100501210001 7304101612800001 5
73 SABUDDIN 7304101612100054 7304103112860233 4
74 SAMPARA 7304100107090007 7304103112700013 8
75 MUSTARI 7304101612100051 7304103112700433 2
76 RAHIM 7304100706120001 7304101207360001 3
77 HAD 7304101811060116 7304103112870270 3
TOMBOLO
78 RANCA 730410161210648 7304100107690011 3
79 SALAM DG LOLO 7304101602100076 7304100607680001 5
80 H. RAJA DG TONANG 730410080509001 7304103112600344 2
81 MASANG 7304102207100002 7304107112670101 5
82 YANTO 7304100901140002 7304101506910002 4
83 SYAMSUDDIN 730410161 9999999999999999 3
84 HAMRIN 7303062506210002 7303060107930156 3
85 ERWIN 7304110702930001 7304100104910003 3
86 MUSA DG TINGGI 7304101512100022 7304101402700001 3
87 ARIFIN 73041004091200025 7304102505890005 4
88 PIA DG TI,NO 730410161 9999999999999999 1
89 TAHIR DG TAYANG 730410161 7304100108700001 6
90 SULKIFLI DG SITUJU 730410161 7304100912730001 5
91 SATTU DG ROWA 730410161 7304103112640155 6
92 HAMSAH 730410161 7304107078700002 4
93 SALA 7304101311170001 7304102602800001 6
94 SYAMSUDDIN 7304109142090012 7307090305840015 4
95 NASRUDDIN 7304101612100088 7304101306800001 4
96 ARNOL 7304101603150013 7304101110880002 6
97 SAMPARA 7304101401080003 7304100308630001 2
98 SITTI 7304100505100003 7304105004670001 3
99 SURIANI 7304100611180001 7304104911820001 3
100 REDI DG SEWANG 7304101612100101 7304101708630002 3
101 ABDULLAH 7304100410110001 7304100607640001 3
102 HERMAN 7304101612100087 7304101602740001 4
103 RISWANTO SYAM 7304100208160001 7304104302950001 3
104 SAHARUDDIN. C 7304101512100028 7304101408790001 6
N SPALD-T

IPALD
PERKOT
AAN

19
 FORM 3.B.4 RUMAH TERLAYANI SPALD
KABUPATEN/KOTA :

AKSES
KONDISI DASAR/
AKSES
EKONOMI TANPA AKSES LAYAK AKSES LAYAK AKSES AMAN SPALD-S AKSES AMAN
KELUARGA PERDESAA
N
JUMLAH
NO. KEL/DESA NAMA KEPALA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA
RUMAH
TANGKI TANGKI TANGKI
CUBLUK TANGKI IPALD
MBR NON BABS (PERKOTA CUBLUK SEPTIK SEPTIK MCK SEPTIK SEPTIK PERMUKI
MBR AN) INDIVIDU KOMUNA INDIVIDU KOMUNAL MAN
AL L AL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
23 RABITA DG RATE 7304100712110016 7304100101500002 5
24 CONI NYITTO 730410291110003 7304100107620002 5
25 HJ.BULAN LANGI 7304100604170001 7304104107680002 4
26 RAMLI 7304101703930003 3
27 SUDDIN 7304102401120002 7304100910740001 4
28 RAMALAMG 734103112800001 2
29 RAHMAN 7304102606140002 7304100302830003 3
30 MUIN 7304100306140002 7304102004930001 3
31 GANIN NYONYO 7304101001120023 7304101203650002 7
32 MAPPI DG NGUNRU 7304101605090006 7304103112700007 3
33 AHMAD MATTEWAKKANG 730410181214007 7304101801930002 4
34 H. MARADDI 7304102410110008 7304100107530003 4
35 SAMPUNG LILI 730410120509005 7304103112510002 6
36 UDIN 7304100501120005 7304101307830001 3
37 MULIATI 7304100912140002 7304105907970001 4
38 MUHSIN 7304101702140001 7304100608870002 4
39 ABDULLAH 7304102507120022 7304101602710002 7
40 BASO JARUNG 7304101812140006 7304101802740001 3
41 CU'LA LA'LANG 7304100501120016 7304100107580008 2
42 BAHA LILI 7304100501120014 7304102107650001 2
43 SASSA LEWA 730410050112007 7304103006750002 6
44 SAMSUDDIN 7304100501120015 7304101107820002 5
45 BAHA 7304100710190005 7304103112810483 4
46 PATTA BANDI 7304102911110007 7304102904920001 4
47 SYARIFUDDIN 7304100709200014 730410210740002 3
48 TAJUDDIN 7304102909200005 7371121602910005 5
49 JAMALUDDIN 730410501120017 7304102106740001 5
50 SANNE DG LENGU 7304100501120018 7304101308810001 3
51 MAHARAM 7304100507870002 5
52 KASENG DG TIRO 730410291110019 7304100101680002 8
53 SALA 7304100101710003 5
LB
54 UTARA/LOMPOD RIDWAN 7304100111180001 7371030106890005 4
55 EPA REMBONG 7304101605090002 7304105812460001 4
56 BUNGALIA 7304100712110004 7304104107680009 10
57 HASNA 730410270120004 7304106107820002 2
58 MIRI 7304102312130006 7304101100930001 8
59 BAHARU DG PATA 7304102905090008 7304100107550007 2
60 M. ASRI 7304101207110003 7304103112800563 7
61 BASIR 7304100703160002 7304100505710002 8
62 BASO JARUNG 7304101812140006 7304101802740001
63 SAKKIRI 730410060910002 7304103112820239 7
64 BASSE 7304104107530003 1
65 MA'DO BELLA 7304100501120019 7304101605710002 2
66 SYARIF TASRI 7304100501120013 7304101502790001 5
67 HAIRUDDIN 7304100071210007 7304101301750001 4
68 SITTI DG JINNE 7304101008120054 7304104107680017 3
69 AMIRUDDIN 730401605090003 7304102009760001 4
70 HASAN TURU 7304105107600003 1
71 LANUNRUNG DG LEBONG 7304104107680011 2
72 SADDARA 7304100508920003 4
73 AHMAD 7304102512070001 7304103112710267 5
74 RAMLI 7304100811110002 7304101206700002 10
75 MUH SUNUSI 730410070920001 7304041103860007 5
76 MUH. TAHIR 7304101108100007 7304101512830001 4
77 SANGNGING DG SITTI 7304101607120031 7304105103510001 3
78 MALI DG SITUJU 7304102911110005 7304100112650001 2
79 SUWANDI 7304102209140003 7304100506930004 4
80 CU'LA DG TANGKE 7304102410110003 7304100107670003 4
81 SAHARUDDIN 73041009004180002 7304100108790001 6
82 SANDI 7304100909970001 3
83 MUH. AKIB TOMPO 7304100811110003 7304100101530001 2
84 SARIFUDDIN 7304100609110006 7304101112780002 6

85 6
LIPO 7304101108080054 7304105111490001
86 ARIFUDDIN DG NGAWING 7304101708860002 1
87 RASI DG NGIRI 7304100112110009 7304103112710306 2
88 BOHARI NOJENG 7304100806120002 7304103112510001 4
89 LETE 7304103112760001 3
KSES AMAN SPALD-T

IPALD
KAWASA IPALD
N PERKOT
TERTENT AAN
U

18 19
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPA

KELURAHAN/ NAMA KEPALA

NO. DUSUN NO KK
DESA KELUARGA

1 2 3 4
1 ADNAN MUSU , S.PD 730410161
2 SUWANDI 7304101512100038
3 EDI M 7304101612100103
4 YARISI DG SITA 7304101207120030
5 H. R DG LALANG 7304101612100114
6 H. MAUDU 7304101512100027
7 H. ACA 7304102408110004
8 H. SODDING 7304100107090001
9 SUPARDI 730410240118001
10 HALI 7304102408120017
11 DESA LEBANG AMIR 7304101806070001
TOMBOLO ANRIANI
12 MANAI UTARA 730410
13 NARI 7304104106210007
14 AMIR 7304100609200014
15 SITTI 730410161
16 CAKA 7304101612100063
17 SUARDI 7304101603150004
18 DG JUMA 730410
19 S. DG LIMPO 7304101512100031
20 KAMI 7304101612100077
21 HAIRUDDIN 730410
22 SAMODDIN 730410
Total *)
M 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KONDISI AIR KE
JUMLAH EKONOMI SUDAH
TERLAYANI BELUM PENAMPUNGAN
NIK ANGGOT KELUARGA TERLAY PENGOTOR/LIMB
A NON KET
MBR JP BJP ANI > 10 M < 10 M
RUMAH MBR
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
7304100302770001 5 1 1
7304102102750001 5 1 1
7304100111770001 2 1 1
7304101507680002 3 1 1
7304102507600001 5 1 1
7304101402590001 4 1 1
7304103112500116 3 1 1
7304101004490001 4 1 1
7304100605940002 7 1 1
7304107112800495 3 1 1
7304100703680001 5 1 1
7304106104890002 3 1 1
7304104107600007 4 1 1
7304101209840001 2 1 1
7304107112559042 1 1 1
7304101202500001 6 1 1
7304102002770002 6 1 1
7304103112470060 4 1 1
7304101900380002 8 1 1
7304105207600001 6 1 1
7304105702890002 4 1 1
7304102703690001 5 1 1
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM

KELURAHAN/
NO. DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK
DESA

1 2 3 4
23 HAMID 7304101612100098
24 SAHARUDDIN D 7304101612100068
25 SAHARUDDIN 7304101103150003
26 TANRO 73041016100060
27 JUSMAN 7304101707170001
28 SANNE 7304101010110002
29 MUH YUNUS 7304101603150011
30 KAMILUDDIN 7304101612100107
31 KASMAN 730410
32 HADONG 730410
33 DESA LEBANG ROSLIAH 7304101612100110
TOMBOLO
34 MANAI UTARA KAWARU DG KANRO 730410
35 H MAWAN 730410161
36 AHMAD AMIN 7304101612100090
37 RIDWAN 73041016188900001
38 AZIS AWING 7304100702110010
39 H. SALAMIN 99999999
40 SYAMSUDDIN SITA 7304103006110001
41 SUDIRMAN 730410
42 BUNGA 7304103009140002
43 SAMPARA .J 7304101811080142
44 ERNI 730410161
ORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KONDISI AIR KE
EKONOMI SUDAH
JUMLAH TERLAYANI BELUM PENAMPUNGAN
NIK ANGGOTA KELUARGA
NON TERLAY PENGOTOR/LIMB KET
RUMAH MBR JP BJP ANI > 10 M < 10 M
MBR
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
7304100706800002 4 1 1
7304100405800001 4 1 1
7304100107790016 5 1 1
73041o2103400001 4 1 1
7304100909950002 4 1 1
7304100707800001 5 1 1
7304103112830364 4 1 1
7304101109710001 3 1 1
7304101700110001 3 1 1
7304102112670001 7 1 1
7304105405800001 1 1 1
7304103112450004 2 1 1
9999999999999999 7 1 1
7304102202800001 8 1 1
7304100112860003 5 1 1
7304101105770003 4 1 1
7304103112600345 6 1 1
7304103112810455 5 1 1
7304052911800001 3 1 1
7304104107660003 3 1 1
7304101301680001 1 1 1
7304106007980001 3 1 1
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM

KELURAHAN/
NO. DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK
DESA

1 2 3 4
45 BAKIN 730410
46 BRIGADIR KAHARUDDIN 730410161
47 SALANI DG NGIRI 730410161
48 TUDENG .A.MA 730410110810006
49 BAHARUDDIN DG SARRO 730410
50 MANNGU 7304103005090003
51 ASIS.S 7304102412140002
52 RAHMAN 7304100206170003
53 SAMPARA 7304101512100030
54 HERMAN 730410
55 DESA LEBANG MANSUR 7304101407100002
TOMBOLO
56 MANAI UTARA ALIMUDDIN 7304101612100065
57 HASNI. SP.D 7304100108100005
58 MUH. YUNUS 7304101008170002
59 NURINTANG 7304101806070005
60 RABAI 7304101108100004
61 H. LILI 7304101612100111
62 GANING DG LEWA 7304101612100084
63 SIARA DG LABBANG 7304101207120027
64 ABDSAMAD 7304102210100001
65 DG. MAKKA 7304101612100041
66 ADIRI 730410161
RM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KONDISI AIR KE
JUMLAH EKONOMI SUDAH
TERLAYANI BELUM PENAMPUNGAN
NIK ANGGOT KELUARGA TERLAY PENGOTOR/LIMB
A NON KET
MBR JP BJP ANI > 10 M < 10 M
RUMAH MBR
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
7304100312650001 2 1
9999999999999999 5 1 1
7304102102680001 1 1 1
7304100101690001 5 1 1
7304101205790001 5 1 1
7304101105560001 6 1 1
7304100104870005 4 1 1
7304101302950001 4 1 1
7304100107770004 3 1 1
7304100107940005 3 1 1
7304102507800002 9 1 1
7304101100700001 6 1 1
7304104505830002 3 1 1
7303050302920004 3 1 1
7304104206730001 5 1 1
7304101111660001 3 1 1
7304102003600001 3 1 1
7304100302550001 2 1 1
7304103112800391 4 1 1
7304100302780001 4 1 1
7304100107540005 7 1 1
7304101412920001 3 1 1
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SP

NO. KELURAHAN/DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK

1 2 3 4
67 RIDWAN DG BELLA 7304101612100048
68 HASBIAH S,PD 7304101006110003
69 SAHARUDDIN 7304101612100049
70 AHMAD 7304101612100057
71 H. M,. DG BELLA 7304101612100073
72 H. SAMSUDDIN 7304100501210001
73 SABUDDIN 7304101612100054
74 SAMPARA 7304100107090007
75 MUSTARI 7304101612100051
76 RAHIM 7304100706120001
77 DESA LEBANG HAD 7304101811060116
TOMBOLO
78 MANAI UTARA RANCA 730410161210648
79 SALAM DG LOLO 7304101602100076
80 H. RAJA DG TONANG 730410080509001
81 MASANG 7304102207100002
82 YANTO 7304100901140002
83 SYAMSUDDIN 730410161
84 HAMRIN 7303062506210002
85 ERWIN 7304110702930001
86 MUSA DG TINGGI 7304101512100022
87 ARIFIN 73041004091200025
88 PIA DG TI,NO 730410161
Total *)
RM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KONDISI AIR KE
JUMLAH EKONOMI SUDAH
TERLAYANI BELUM PENAMPUNGAN
NIK ANGGOT KELUARGA TERLAY PENGOTOR/LIMB
A MBR NON JP BJP > 10 M < 10 M
MBR ANI
RUMAH
5 6 7 8 9 10 11 12 13
7304100306720001 5 1 1
7304105002650003 6 1 1
7304101506800003 5 1 1
7304101203700001 5 1 1
7304100206450001 2 1 1
7304101612800001 5 1 1
7304103112860233 4 1 1
7304103112700013 8 1 1
7304103112700433 2 1 1
7304101207360001 3 1 1
7304103112870270 3 1 1
7304100107690011 3 1 1
7304100607680001 5 1 1
7304103112600344 2 1 1
7304107112670101 5 1 1
7304101506910002 4 1 1
9999999999999999 3 1 1
7303060107930156 3 1 1
7304100104910003 3 1 1
7304101402700001 3 1 1
7304102505890005 4 1 1
9999999999999999 1 1 1
KET

14
 TOMBOLO

NO. KELURAHAN/DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK

1 2 3 4
89 TAHIR DG TAYANG 730410161
90 SULKIFLI DG SITUJU 730410161
91 SATTU DG ROWA 730410161
92 HAMSAH 730410161
93 SALA 7304101311170001
94 SYAMSUDDIN 7304109142090012
95 NASRUDDIN 7304101612100088
96 ARNOL 7304101603150013
97 SAMPARA 7304101401080003
98 SITTI 7304100505100003
99 DESA LEBANG SURIANI 7304100611180001
TOMBOLO
100 MANAI UTARA REDI DG SEWANG 7304101612100101
101 ABDULLAH 7304100410110001
102 HERMAN 7304101612100087
103 RISWANTO SYAM 7304100208160001
104 SAHARUDDIN. C 7304101512100028

Total *)
TOMBOLO

KONDISI AIR KE
JUMLAH EKONOMI SUDAH
TERLAYANI BELUM PENAMPUNGAN
NIK ANGGOT KELUARGA TERLAY PENGOTOR/LIMB
A NON KET
MBR JP BJP ANI > 10 M < 10 M
RUMAH MBR
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
7304100108700001 6 1 1
7304100912730001 5 1 1
7304103112640155 6 1 1
7304107078700002 4 1 1
7304102602800001 6 1 1
7307090305840015 4 1 1
7304101306800001 4 1 1
7304101110880002 6 1 1
7304100308630001 2 1 1
7304105004670001 3 1 1
7304104911820001 3 1 1
7304101708630002 3 1 1
7304100607640001 3 1 1
7304101602740001 4 1 1
7304104302950001 3 1 1
7304101408790001 6 1 1