Fii - Januari 2021

REK.KAB.
K/0/KB/13
REKAPITULASI KARTU PENDAFTARAN FASKES KB

TINGKAT KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KO : Kolaka Utara NOMOR KODE KABUPATEN/KOTA : 74 08
JUMLAH FASKES KB : 0 2 1
JUMLAH FASKES KB MELAP : 0 2 1 TAHUN : 2015
KECAMATAN FASKES KB JENIS FASKES KB STATUS DAN KEPEMILIKAN FASKES KB KLASIFIKASI FASKES KB KERJASAMA DENGAN BPJS
KERJASAM
NO RUMAH PEMERINTAH SWASTA YA, A DENGAN
DESA/ RUMAH PRAKTIK
NOMOR SAKIT RUMAH PRAKTIK SEDERHA LENGKA SEMPUR PARIP SECARA BPJS
NAMA NOMOR KODE NAMA ALAMAT KELUARGA SAKIT (ADA PUSKESMAS PUSTU BIDAN LAINNYA TIDAK
KODE (BELUM ADA BERSALIN DOKTER MUHAMM PERUSAH NA P NA URNA LANGSUN MELALUI
SIAGA SK PKBRS) MANDIRI DINKES TNI POLRI LAINNYA NU PGI PERDHAKI WALUBI HINDU LAINNYA
SK PKBRS) ADIYAH AAN G FASKES KB
INDUK
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34)
1. 740801 Lasusua 7408001 KKB. PUSKESMAS LASUSUA KELURAHAN LASUSUA √ 1 √ √ √
2. 740802 Pakue 7408002 KKB. PUSKESMAS OLO-OLOHO KEL. OLO-LOHO √ √ √ √
3. 740806 Ngapa 7408003 KKB. PUSKESMAS LAPAI DESA LAWOLATU √ √ √ √
4. 740803 Batu Putih 7408004 KKB. PUSKESMAS LATOWU DESA LATOWU √ √ √ √
5. 740803 Batu Putih 7408005 KKB. PUSKESMAS BATU PUTIH DESA BATU PUTIH √ √ √ √
6. 740805 Kodeoha 7408006 KKB. PUSKESMAS MALA-MALA JL. TAMAN SISWA KELURAHAN MALA-MA √ √ √ √
7. 740804 Rante Angin 7408007 KKB. PUSKESMAS RANTEANGIN KELURAHAN RANTEANGIN √ √ √ √
8. 740808 Lambai 7408008 KKB. PUSKESMAS LAMBAI DESA LAMBAI √ √ √ √
9. 740801 Lasusua 7408009 KKB. RSUD DJAFAR HARUN DESA TOJABI √ 1 √ √ √
10. 740807 Wawo 7408010 KKB. PUSKESMAS WAWO DESA PUMBOLO √ 1 √ √ √
11. 740809 Watunohu 7408011 KKB. PUSKESMAS WATUNOHU DESA WATUNOHU √ √ √ √
12. 740813 Katoi 7408012 KKB. PUSKESMAS KATOI Jl. PELABUHAN DESA KATOI √ √ √ √ √
13. 740810 Pakue Tengah 7408013 KKB. PUSKESMAS PAKUE TENGAH DESA LATALI √ √ √ √
14. 740811 Pakue Utara 7408014 KKB PUSKESMAS PAKUE UTARA KOMP. PUKESMAS PAKUE UTARA √ √ √ √
15. 740812 Porehu 7408015 KKB. PUSKESMAS POREHU DESA BANGSALA √ √ √ √
16. 740805 Kodeoha 7408016 KKB. PUSTU KAMISI DESA KAMISI √ √ √ √
17. 740801 Lasusua 7408017 KKB. PUSTU TOTALLANG DESA PUNCAK MONAPA √ √ √ √
18. 740815 Tolala 7408018 KKB. PUSKESMAS TOLALA DESA TOLALA √ √ √ √
19. 740814 Tiwu 7408019 KKB PUSKESMAS TIWU DESA TIWU √ √ √ √
20. 740806 Ngapa 7408020 KKB. PUSTU PUURAU DESA PUURAU √ √ √ √
21. 740802 Pakue 7408021 KKB. PUSTU TOAHA DESA TOAHA √ √ √ √
JUMLAH 1 1 0 0 16 4 1 2 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 2 0 0 0 0 21
Rekapitulasi Kartu Pendaftaran Faskes KB Tingkat Kabupaten/Kota ini harus sudah

CATATAN : diterima
dan di BKKBN
Tembusan Provinsi,
dikirim ke BKKBN Pusat, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
selambat-lambatnya tanggal 21 bulan Januari tahun bersangkutan.
LEMBAR SAMBUNGAN REK.KAB.K/O/KB/13 (1)
JUMLAH JEJARING FASKES KB JUMLAH TENAGA PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN R/R
NO DOKTER BIDAN PERAWAT KES. TNG. ADM.

PRAKTIK BIDAN PERAWAT
PRAKTIK DOKTER LAINNYA DOKTER BIDAN ADMINISTRASI
MANDIRI KESEHATAN
IUD MOW MOP IMPLANT KIP/ KONSELING IUD IMPLANT KIP/ KONSELING R/R R/R R/R
(1) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52)
1. 6 0 0 0 29 0 0 0 0 0 0 0 1 3 4 1 0 0
2. 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0
3. 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 1 0 0
4. 0 0 0 1 2 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. 0 0 0 1 7 9 2 0 0 0 0 0 3 2 1 1 0 0
6. 1 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
7. 0 0 0 2 11 17 2 1 0 0 1 0 3 3 1 1 0 0
8. 0 1 0 1 3 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0
9. 0 0 0 1 2 2 2 1 0 0 1 0 2 2 0 0 0 0
10. 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 1 0 0
11. 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0
12. 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0
13. 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
14. 0 0 0 0 2 18 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 0 0
15. 0 0 0 1 3 2 0 0 0 0 0 0 2 2 1 0 0 0
16. 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0
17. 0 0 0 0 4 1 0 0 0 0 0 0 3 3 3 3 0 0
18. 0 0 0 0 1 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19. 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 2 2 3 2 0 0
20. 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21. 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0
10 2 0 7 91 57 12 3 0 0 3 0 25 28 22 18 0 0
LEMBAR SAMBUNGAN REK.KAB.K/O/KB/13 (2)
SARANA DAN PERLENGKAPAN FASKES KB YANG BISA DIPAKAI
KETERANG
NO
IMPLANT REMOVAL STERILISATOR UAP LAMPU PERIKSA AN
KONSELING KIT BP3K TENSIMETER MEJA GINEKOLOGI IUD KIT VASEKTOMI KIT MINILAPAROTOMI KIT LAPAROSKOPI RUANG OPERASI MICRO SURGERY KOMPUTER / LAPTOP
KIT (DOUBLE RACK) (EXAMINATION LAMP)
(1) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67)
1. 1 0 1 2 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0
2. 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
3. 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
4. 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0
5. 0 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0
6. 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0
7. 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0
8. 0 0 3 1 1 1 0 0 0 0 0 2 0 0
9. 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0
10. 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
11. 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0
12. 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0
13. 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
14. 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0
15. 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0
16. 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0
17. 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0
18. 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0
19. 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0
20. 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21. 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 22 14 16 16 0 0 0 0 0 17 4 0
................................, ...........................................
Kepala SKPD KB Kabupaten/ Kota ............................
(.........................................)
NIP. ...........................................
TABEL 11 A. PENCAPAIAN INDIKATOR PPM PESERTA KB BARU
TAHUN 2015
BULAN LAPOR : Februari
JUMLAH PESERTA KB BARU PRIA JUMLAH PESERTA KB BARU WANITA JUMLAH PESERTA KB BARU MKJP JUMLAH PESERTA KB BARU
KODE % THD % THD % THD

KECAMATAN
JUMLAH JUMLAH JUMLAH % THD
PPM PENCAPAIAN % THD PPM PPM PENCAPAIAN % THD PPM PPM PENCAPAIAN % THD PPM PPM PENCAPAIAN
PESERTA KB PESERTA KB PESERTA PPM
BARU BARU KB BARU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
740801 Lasusua #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
740802 Pakue #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
740803 Batu Putih #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
740804 Rante Angin #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
740805 Kodeoha #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
740806 Ngapa #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
740807 Wawo #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
740808 Lambai #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
740809 Watunohu #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
740810 Pakue Tengah #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
740811 Pakue Utara #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
740812 Porehu #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
740813 Katoi #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
740814 Tiwu #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
740815 Tolala #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TABEL 9. B PENCAPAIAN PESERTA KB BARU PASCA
PERSALINAN/PASCA KEGUGURAN TERHADAP TOTAL PB
SELURUHNYA
TAHUN 2015
BULAN LAPOR : Januari 2016
KODE KECAMATAN PESERTA KB BARU PESERTA KB BARU %

SELURUHNYA PP/PK
(1) (2) (3) (4) (5)
740801 Lasusua 25 12 48.00
740802 Pakue 23 0 -
740803 Batu Putih 21 7 33.33

740804 Rante Angin 7 0 -
740805 Kodeoha 7 5 71.43
740806 Ngapa 5 2 40.00
740807 Wawo 9 0 -
740808 Lambai 2 0 -
740809 Watunohu 7 0 -
740810 Pakue Tengah 2 2 100.00
740811 Pakue Utara 0 0 #DIV/0!
740812 Porehu 5 0 -
740813 Katoi 5 4 80.00
740814 Tiwu 5 4 80.00
740815 Tolala 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 123 36 29.27
TABEL 9A. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN/PASCA KEGUGURAN ( PP/PK )
MENURUT METODE KONTRASEPSI
TAHUN 2015
BULAN LAPOR : #REF!
KODE KECAMATAN IUD % MOW % MOP % KONDOM % IMPLANT % SUNTIKAN % PIL % JUMLAH
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
Lasusua 3 25 6 50 0 - 0 - 0 - 2 16.67 1 8.33 12
740802 Pakue 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
740803 Batu Putih 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 6 85.71 1 14.29 7
740804 Rante Angin 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
740805 Kodeoha 1 20 0 - 0 - 0 - 0 - 2 40.00 2 40.00 5
740806 Ngapa 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 2 100.00 0 - 2
740807 Wawo 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
740808 Lambai 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
740809 Watunohu 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
740810 Pakue Tengah 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 2 100.00 0 - 2
740811 Pakue Utara 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
740812 Porehu 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
740813 Katoi 0 - 0 - 0 - 2 50 0 - 0 - 2 50.00 4
740814 Tiwu 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 2 50.00 2 50.00 4
740815 Tolala 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
JUMLAH 4 11 6 17 0 - 2 6 0 - 16 44.44 8 22.22 36

TABEL 8.C. PENCAPAIAN PESERTA KB BARU KELUARGA
PRA S DAN KS I / JAMKES TERHADAP PPM PB PRA S DAN
KS I
TAHUN 2015
BULAN LAPOR : Februari
KODE KABUPATEN PPM PB PRA S DAN PESERTA KB BARU %

KS I PRA S DAN KS I
(1) (2) (3) (4) (5)
740801 Lasusua 0 0 0
740802 Pakue 0 0 0
740803 Batu Putih 0 0 0
740804 Rante Angin 0 0 0
740805 Kodeoha 0 0 0
740806 Ngapa 0 0 0
740807 Wawo 0 0 0
740808 Lambai 0 0 0
740809 Watunohu 0 0 0
740810 Pakue Tengah 0 0 0
740811 Pakue Utara 0 0 0
740812 Porehu 0 0
740813 Katoi 0 0 0
740814 Tiwu
740815 Tolala 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
IUD MOW MOP KDM IMPLANT SUNTIK PIL JUMLAH
LASUSUA 0 0 0 0 0 0 0 0
RSUD 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTALANG 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
LATOWU 0 0 0 0 0 0 0 0
BATUPUTI 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
MALA-MAL 0 0 0 0 0 0 0 0
KAMISI 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
LAPAI 0 0 0 0 0 0 0 0
PUURAU 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
OLO-OLOH 0 0 0 0 0 0 0 0
TOAHA 0 0 0 0 0 Err:509 0 Err:509
0 0 0 0 0 Err:509 0 Err:509
Err:509 0 0 0 0 0 0 0 0
Err:509 0 0 0 0 0 0 0 0
Err:509 0 0 0 0 0 0 0 0
Err:509 0 0 0 0 0 0 0 0
Err:509 0 0 0 0 0 0 0 0
Err:509 0 0 0 0 0 0 0 0
Err:509 0 0 0 0 0 0 0 0
Err:509 0 0 0 0 0 0 0 0
Err:509 0 0 0 0 0 0 0 0
Err:509 0 0 0 0 0 0 0 0
TABEL 8.B. PENCAPAIAN PESERTA KB BARU KELUARGA
PRA S DAN KS I / JAMKES TERHADAP PB SELURUHNYA
TAHUN 2015
BULAN LAPOR :
#REF!
KODE KECAMATAN PESERTA KB BARU PESERTA KB BARU %
SELURUHNYA PRA S DAN KS I
(1) (2) (3) (4) (5)
740801 Lasusua 25 13 52.00
740802 Pakue 23 0 -
740803 Batu Putih 21 0 -
740804 Rante Angin 7 0 -
740805 Kodeoha 7 0 -
740806 Ngapa 5 5 100.00
740807 Wawo 9 0 -
740808 Lambai 2 0 -
740809 Watunohu 7 0 -
740810 Pakue Tengah 2 1 50.00
740811 Pakue Utara 0 0 #DIV/0!
740812 Porehu 5 0 -
740813 Katoi 5 0 -
740814 Tiwu 5 0 -
740815 Tolala 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 123 19 15.45

TABEL 8A. PESERTA KB BARU DARI KELUARGA KPS DAN KS I/JAMKES
TAHUN 2015
BULAN #REF!
KODE KECAMATAN IUD % MOW % MOP % KONDOM % IMPLANT % SUNTIKAN % PIL % JUMLAH
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
740801 Lasusua 2 5 0 0 4 10 8 29
740802 Pakue
0 0 0 0 0 9 14 23
740803 Batu Putih 0 0 0 0 0 6 1 7
740804 Rante Angin 0 0 0 0 0 0 0 0
740805 Kodeoha 0 0 0 0 0 0 1 1
740806 Ngapa 0 0 0 0 2 7 0 9
740807 Wawo 0 0 0 1 0 5 3 9
740808 Lambai 0 0 0 0 0 0 0 0
740809 Watunohu 0 0 0 0 0 0 0 0
740810 Pakue Tengah 0 0 0 0 0 1 0 1
740811 Pakue Utara 0 0 0 0 0 0 0 0
740812 Porehu 0 0 0 0 0 0 0 0
740813 Katoi 0 0 0 0 0 0 0 0
740814 Tiwu 0 0 0 0 0 0 0 0
740815 Tolala 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
2 5 0 1 6 38 27 79
TABEL 7B. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU MENURUT TEMPAT PELAYANAN
TAHUN 2015
BALAN #REF!
KODE KLINIK KB KLINIK KB % KLINIK KB % DPS % BPS % JUMLAH

PEMERINTAH SWASTA PESERTA KB
BARU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
JUMLAH
TABEL 7A. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU
MENURUT METODE KONTRASEPSI
TAHUN 2015
BULAN #REF!
PESERTA PESERTA PESERTA KB PESERTA KB PESERTA KB JUMLAH

KODE PESERTA KB PESERTA KB
KECAMATAN KB BARU % KB BARU % % BARU % BARU % BARU % % PESERTA KB
BARU MOP BARU PIL
IUD MOW KONDOM IMPLANT SUNTIKAN BARU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
740801 Lasusua 3 12 6 24 0 - 0 0.00% 2 8.00 8 32.00 6 24.00 25
740802 Pakue 0 - 0 - 0 - 0 0.00% 0 - 9 39.13 14 60.87 23
740803 Batu Putih 0 - 0 - 0 - 0 0.00% 0 - 12 57.14 9 42.86 21

740804 Rante Angin 0 - 0 - 0 - 0 0.00% 0 - 7 100.00 0 - 7
740805 Kodeoha 1 14 0 - 0 - 0 0.00% 0 - 2 28.57 4 57.14 7
740806 Ngapa 0 - 0 - 0 - 0 0.00% 1 20.00 4 80.00 0 - 5
740807 Wawo 0 - 0 - 0 - 1 11.11% 0 - 5 55.56 3 33.33 9
740808 Lambai 0 - 0 - 0 - 0 0.00% 0 - 2 100.00 0 - 2
740809 Watunohu 1 14 0 - 0 - 0 0.00% 0 - 3 42.86 3 42.86 7
740810 Pakue Tengah 0 - 0 - 0 - 0 0.00% 0 - 2 100.00 0 - 2
740811 Pakue Utara 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
740812 Porehu 0 - 0 - 0 - 1 20.00% 0 - 4 80.00 0 - 5
740813 Katoi 0 - 0 - 0 - 2 40.00% 0 - 1 20.00 2 40.00 5
740814 Tiwu 0 - 0 - 0 - 0 0.00% 0 - 3 60.00 2 40.00 5
740815 Tolala 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
JUMLAH 5 4 6 5 0 - 4 3.25% 3 2.44 62 50.41 43 34.96 123

TABEL 6. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU YANG DILAYANI OLEH BIDAN PRAKTEK SWASTA
TAHUN 2015
BULAN #REF!
KODE KLINIK KB PESERTA KB % PESERTA KB % PESERTA KB % PESERTA KB %

PROVINSI BARU IUD BARU BARU BARU
KONDOM IMPLANT SUNTIKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
JUMLAH
BIDAN PRAKTEK SWASTA
PESERTA KB % JUMLAH
BARU PIL PESERTA KB
BARU
(11) (12) (13)
0.00%
TABEL 5. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU YANG DILAYANI OLEH DOKTER PR
TAHUN 2015
BULAN #REF!
KODE KLINIK KB PESERTA KB % PESERTA % PESERTA KB % PESERTA KB %

PROVINSI BARU IUD KB BARU BARU MOP BARU
MOW KONDOM
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
2
3
4
5
6
7
8
9
ILAYANI OLEH DOKTER PRAKTEK SWASTA
PESERTA KB % PESERTA KB % PESERTA KB % JUMLAH

BARU BARU BARU PIL PESERTA KB
IMPLANT SUNTIKAN BARU
(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
0.00% 0.00% 0.00%
TABEL 4. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU YANG DILAYANI OLEH KLINIK SWASTA
TAHUN 2015
BULAN #REF!
KODE KLINIK KB PESERTA % PESERTA % PESERTA KB % PESERTA KB % PESERTA KB % PESERTA KB % PESERTA KB % JUMLAH
PROVINSI KB BARU KB BARU BARU MOP BARU BARU BARU BARU PIL PESERTA KB
IUD MOW KONDOM IMPLANT SUNTIKAN BARU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
2
3
4
TABEL 03 HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU YANG DILAYANI OLEH KLINIK PEMERINTAH
BULAN #REF!
KODE KLINIK KB PESERTA KB % PESERTA % PESERTA KB % PESERTA KB % PESERTA KB % PESERTA KB % PESERTA KB % JUMLAH
BARU IUD KB BARU BARU MOP BARU BARU BARU BARU PIL PESERTA KB
MOW KONDOM IMPLANT SUNTIKAN BARU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
740801 KKB. PUSKESMAS LASUSUA 0 0.00% 0 - 0 0.00% 0 - 2 15.38 6 46.15 5 38.46 13
740802 KKB. PUSKESMAS OLO-OLOHO 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
740806 KKB. PUSKESMAS LAPAI 0 0.00% 0 - 0 0.00% 0 - 1 33.33 2 66.67 0 - 3
740803 KKB. PUSKESMAS LATOWU 0 0.00% 0 - 0 0.00% 0 - 0 - 8 47.06 9 52.94 17
740803 KKB. PUSKESMAS BATU PUTIH 0 0.00% 0 - 0 0.00% 0 - 0 - 4 100.00 0 - 4
740805 KKB. PUSKESMAS MALA-MALA 1 2000.00% 0 - 0 0.00% 0 - 0 - 2 40.00 2 40.00 5
740804 KKB. PUSKESMAS RANTEANGIN 0 0.00% 0 - 0 0.00% 0 - 0 - 7 100.00 0 - 7
740808 KKB. PUSKESMAS LAMBAI 0 0.00% 0 - 0 0.00% 0 - 0 - 2 100.00 0 - 2

740801 KKB. RSUD DJAFAR HARUN 3 3000.00% 6 60.000 0 0.00% 0 - 0 - 0 - 1 10.00 10
740807 KKB. PUSKESMAS WAWO 0 0.00% 0 - 0 0.00% 1 11.11 0 - 5 55.56 3 33.33 9

740809 KKB. PUSKESMAS WATUNOHU 1 1428.57% 0 - 0 0.00% 0 - 0 - 3 42.86 3 42.86 7
740813 KKB. PUSKESMAS KATOI 0 0.00% 0 - 0 0.00% 2 40.00 0 - 1 20.00 2 40.00 5
740810 KKB. PUSKESMAS PAKUE TENGAH 0 0.00% 0 - 0 0.00% 0 - 0 - 2 100.00 0 - 2
740811 KKB PUSKESMAS PAKUE UTARA 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
740812 KKB. PUSKESMAS POREHU 0 0.00% 0 - 0 0.00% 1 20.00 0 - 4 80.00 0 - 5

740805 KKB. PUSTU KAMISI 0 0.00% 0 - 0 0.00% 0 - 0 - 0 - 2 100.00 2
740801 KKB. PUSTU TOTALLANG 0 0.00% 0 - 0 0.00% 0 - 0 - 2 100.00 0 - 2
740815 KKB. PUSKESMAS TOLALA 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
740814 KKB PUSKESMAS TIWU 0 0.00% 0 - 0 0.00% 0 - 0 - 3 60.00 2 40.00 5
740806 KKB. PUSTU PUURAU 0 0.00% 0 - 0 0.00% 0 - 0 - 2 100.00 0 - 2
740802 KKB. PUSTU TOAHA 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
JUMLAH 5 500.00% 6 6.000 0 0.00% 4 4.00 3 3.00 53 53.00 29 29.00 100

TABEL 2. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU DAN PEMBERIAN INFORMED CON
BULAN #REF!
INFORMED INFORMED INFORMED

PESERTA KB PESERTA KB PESERTA KB
KODE KLINIK KB CONSENT % CONSENT % CONSENT %
BARU IUD BARU MOW BARU MOP
IUD MOW MOP
(1) (2) (3) (4) (5) -6 (7) (8) (9) (10) (11)
740801 KKB. PUSKESMAS LASUSUA 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
740802 KKB. PUSKESMAS OLO- 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

740806 OLOHO
KKB. PUSKESMAS LAPAI
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
740803 KKB. PUSKESMAS LATOWU 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
740803 KKB. PUSKESMAS BATU #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
PUTIH 0 0 0 0 0 0
740805 KKB. PUSKESMAS MALA- 10000.0% #DIV/0! #DIV/0!
MALA 1 1 0 0 0 0
740804 KKB. PUSKESMAS 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
740808 RANTEANGIN
KKB. PUSKESMAS LAMBAI 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
740801 KKB. RSUD DJAFAR HARUN 10000.0% 10000.00% #DIV/0!
3 3 6 6 0 0
740807 KKB. PUSKESMAS WAWO 0 3 #DIV/0! 0 6 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
740809 KKB. PUSKESMAS 0.0% #DIV/0! #DIV/0!
WATUNOHU 1 0 0 0 0 0
740813 KKB. PUSKESMAS KATOI 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
740810 KKB. PUSKESMAS PAKUE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TENGAH 0 0 0 0 0 0
740811 KKB PUSKESMAS PAKUE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
UTARA 0 0 0 0 0 0
740812 KKB. PUSKESMAS POREHU #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0
740805 KKB. PUSTU KAMISI 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
740801 KKB. PUSTU TOTALLANG 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
740815 KKB. PUSKESMAS TOLALA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0
740814 KKB PUSKESMAS TIWU 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
740806 KKB. PUSTU PUURAU 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
740802 KKB. PUSTU TOAHA 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
TABEL 2. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU DAN PEMBERIAN INFORMED CON
JUMLAH 5 7 14000.0% 6 12 20000.00% 0 0 #DIV/0!
MBERIAN INFORMED CONSENT
PESERTA KB
PESERTA INFORMED JUMLAH
BARU YANG
KB BARU CONSENT % PESERTA KB %
DIBERI
IMPLANT IMPLANT BARU
INFORMED
(12) (13) (14) (15) (16) (17)
2 2 100.00 2 2 100
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
1 1 100.00 1 1 100
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0
#DIV/0! 1 1 100
0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 9 9 100
0 0
0 0 #DIV/0! 0 9 #DIV/0!
#DIV/0! 1 0 -
0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0
- 1 0 -
1 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
MBERIAN INFORMED CONSENT
4 3 75.00 15 22 147
TABEL 1. CAKUPAN LAPORAN DAN TEMPAT PELAYANAN KB
TAHUN 2015
BULAN #REF!
KLINIK KB JALUR SWASTA TOTAL TEMPAT
KODE KECAMATAN PEMERINTAH KLINIK KB SWASTA DPS BPS PELAYANAN KB

ADA LAPOR % ADA LAPOR % ADA LAPOR % ADA LAPOR % ADA LAPOR %
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
740801 Lasusua 3 3 100 0 0 0.00% 0 1 1 100 4 4 100
740802 Pakue 2 2 100 0 0 0.00% 0 0 0 #DIV/0! 2 2 100
740803 Batu Putih 2 2 100 0 0 0.00% 0 0 0 #DIV/0! 2 2 100
740804 Rante Angin 1 1 100 0 0 0.00% 0 0 0 #DIV/0! 1 1 100
740805 Kodeoha 2 0 - 0 0 0.00% 0 0 0 #DIV/0! 2 0 -
740806 Ngapa 2 2 100 0 0 0.00% 0 0 0 #DIV/0! 2 2 100
740807 Wawo 1 1 100 0 0 0.00% 0 1 1 100 2 2 100
740808 Lambai 1 1 100 0 0 0.00% 0 0 0 #DIV/0! 1 1 100
740809 Watunohu 1 1 100 0 0 0.00% 0 0 0 #DIV/0! 1 1 100
740810 Pakue Tengah 1 1 100 0 0 0.00% 0 0 0 #DIV/0! 1 1 100
740811 Pakue Utara 1 1 100 0 0 0.00% 0 0 0 #DIV/0! 1 1 100
740812 Porehu 1 1 100 0 0 0.00% 0 0 0 #DIV/0! 1 1 100
740813 Katoi 1 1 100 0 0 0.00% 0 0 0 #DIV/0! 1 1 100
740814 Tiwu 1 1 100 0 0 0.00% 0 0 0 #DIV/0! 1 1 100
740815 Tolala 1 0 - 0 0 0.00% 0 0 0 #DIV/0! 1 0 -
JUMLAH 21 18 86 0 0 0 0 0 0 2 2 100 23 20 87
PENCAPAIAN PESERTA KB BARU
TAHUN 2021
BULAN JANUARI
METODE KONTRASEPSI
NO KECAMATAN PPM JUMLAH PROSENTASE
IUD MOW MOP KDM IMPLANT SUNTIK PIL
1 LASUSUA 464 3 6 0 0 2 8 6 25 5.39
2 PAKUE 221 0 0 0 0 0 9 14 23 10.41
3 BATU PUTIH 87 0 0 0 0 0 12 9 21 24.24
4 RANTEANGIN 173 0 0 0 0 0 7 0 7 4.04
5 KODEOHA 173 1 0 0 0 0 2 4 7 4.04
6 NGAPA 135 0 0 0 0 1 4 0 5 3.70
7 WAWO 148 0 0 0 1 0 5 3 9 6.08
8 LAMBAI 96 0 0 0 0 0 2 0 2 2.08
9 WATUNOHU 74 1 0 0 0 0 3 3 7 9.41
10 PAKUE TENGAH 40 0 0 0 0 0 2 0 2 4.97
11 PAKUE UTARA 96 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
12 POREHU 140 0 0 0 1 0 4 0 5 3.58
13 KATOI 218 0 0 0 2 0 1 2 5 2.29
14 TIWU 78 0 0 0 0 0 3 2 5 6.43
15 TOLALA 49 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
JUMLAH 2,193 5 6 - 4 3 62 43 123 5.61
Mengetahui
Plt.Ka. Dinas Pengendalian penduduk dan KB
Kab. Kolaka Utara Kabid Dalduk Penyuluhan,
dan Penggerakan
ir.MUH.IDRIS AR.MS
Pembina,IV/c
Nip 196305231989031012 Hj.SABERANG.S.Pd.
Pembina, IV/a,
Nip.196404111984082001
PPM PESERTA BARU (PB) TAHUN 2021
PER KECAMATANA KABUPATEN KOLAKA UTARA
PERHITUNGAN PPM PB 2021 BERDASARKAN SISA PUS 2020

NAMA
NO KABUPATEN TOTAL PUS TOTAL PA SISA PUS
2020 IUD MOW MOP KONDOM IMPLANT SUNTIK PIL
1 2 3 4 5 (3-4) 6 7 8 9 10 11 12
1 LASUSUA 4,001 3,321 680 22 3 0 11 50 183 195
2 PAKUE 1,430 1,106 324 10 1 0 5 24 87 93
3 BATU PUTIH 1,453 1,326 127 4 1 0 2 9 34 36
4 RANTEANGIN 818 564 254 8 1 0 4 19 68 73
5 KODEOHA 1,656 1,402 254 8 1 0 4 19 68 73
6 NGAPA 4,012 3,814 198 6 1 0 3 14 53 57
7 WAWO 1,059 842 217 7 1 0 4 16 58 62
8 LAMBAI 962 821 141 4 1 0 2 10 38 40
9 WATUNOHU 1,492 1,383 109 3 0 0 2 8 29 31
10 PAKUE TENGAH 1,337 1,278 59 2 0 0 1 4 16 17
11 PAKUE UTARA 1,657 1,516 141 4 1 0 2 10 38 40
12 POREHU 1,301 1,096 205 7 1 0 3 15 55 59
13 KATOI 1,167 847 320 10 1 0 5 23 86 92
14 TIWU 680 566 114 4 0 0 2 8 31 33
15 TOLALA 628 556 72 2 0 0 1 5 19 21
JUMLAH 23,653 20,438 3,215 102 14 1 54 235 865 922
PPM 2021 PROVINSI 102 14 1 54 235 865 922
RUMUS : SISA PUS

TOT. SISA PUS * TARGET
ERTA BARU (PB) TAHUN 2021
ANA KABUPATEN KOLAKA UTARA
KATEGORI
TOTAL TOTAL
PPM PB PPM PB TOTAL
PB
PPM
2021
MKJP NON MKJP WANITA PRIA
13 14 15 16 17
74 389 452 12 464
35 186 215 6 221
14 73 84 2 87
28 145 169 4 173
28 145 169 4 173
22 113 132 3 135
24 124 144 4 148
15 81 94 2 96
12 62 72 2 74
6 34 39 1 40
15 81 94 2 96
22 117 136 4 140
35 183 213 5 218
12 65 76 2 78
8 41 48 1 49
352 1,841 2,138 55 2,193
352 1,841 2,138 55 2,193

PENCAPAIAN PESERTA KB BARU KOMULATIF PER MIX KONTRASEPSI
BULAN JANUARI 2021
METODE KONTRASEPSI
NO KECAMATAN PPM JUMLAH %
IUD MOW MOP KONDOM IMPLANT SUNTIK PIL
PPM REAL % PPM REAL % PPM REAL % PPM REAL % PPM REAL % PPM REAL % PPM REAL %
25=5+8+11+14+1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 7+20+23 26=25/3x%
1 LASUSUA 464 22 3 13.9 3 6 202.63 0 0 - 11 0 0.00 50 2 4.02 183 8 4.37 195 6 3.08 25 5.39
2 PAKUE 221 10 0 0 1 0 0.00 0 0 5 0 0.00 24 0 0.00 87 9 10.32 93 14 15.07 23 10.41
3 BATU PUTIH 87 4 0 0 1 0 0.00 0 0 2 0 0.00 9 0 0.00 34 12 35.12 36 9 24.71 21 24.24
4 RANTEANGIN 173 8 0 0 1 0 0.00 0 0 - 4 0 0.00 19 0 0.00 68 7 10.24 73 0 0.00 7 4.04
5 KODEOHA 173 8 1 12.4 1 0 0.00 0 0 - 4 0 0.00 19 0 0.00 68 2 2.93 73 4 5.49 7 4.04
6 NGAPA 135 6 0 0 1 0 0.00 0 0 - 3 0 0.00 14 1 6.91 53 4 7.51 57 0 0.00 5 3.70
7 WAWO 148 7 0 0 1 0 0.00 0 0 - 4 1 27.44 16 0 0.00 58 5 8.56 62 3 4.82 9 6.08
8 LAMBAI 96 4 0 0 1 0 0.00 0 0 - 2 0 0.00 10 0 0.00 38 2 5.27 40 0 0.00 2 2.08
9 WATUNOHU 74 3 1 28.9 0 0 0.00 0 0 - 2 0 0.00 8 0 0.00 29 3 10.23 31 3 9.60 7 9.41
10 PAKUE TENGAH 40 2 0 0 0 0 0.00 0 0 - 1 0 0.00 4 0 0.00 16 2 12.60 17 0 0.00 2 4.97
11 PAKUE UTARA 96 4 0 0 1 0 0.00 0 0 - 2 0 0.00 10 0 0.00 38 0 0.00 40 0 0.00 - 0.00
12 POREHU 140 7 0 0 1 0 0.00 0 0 - 3 1 29.04 15 0 0.00 55 4 7.25 59 0 0.00 5 3.58
13 KATOI 218 10 0 0 1 0 0.00 0 0 - 5 2 37.21 23 0 0.00 86 1 1.16 92 2 2.18 5 2.29
14 TIWU 78 4 0 0 0 0 0.00 0 0 - 2 0 0.00 8 0 0.00 31 3 9.78 33 2 6.12 5 6.43
15 TOLALA 49 2 0 0 0 0 0.00 0 0 - 1 0 0.00 5 0 0.00 19 0 0.00 21 0 0.00 - 0.00
JUMLAH 2,193 102 5 4.9 14 6 42.86 1 - - 54 4 7.41 235 3 1.28 865 62 7.17 922 43 4.66 123 5.61
5 55 14 6 203 1 - - 54 4 94 235 3 11 865 62 125 922 43 123

Mengetahui 942 Lasusua, Januari 2021
Plt.Ka. Dinas Pengendalian Penduduk Dan KB Kabid. Dalduk Penyuluhan,
Kab. Kolaka Utara dan Penggerakan
ir.MUH.IDRIS AR.MS Hj.SABERANG.S.Pd.

Pembina,IV/c Pembina, IV/a
Nip 196305231989031012 Nip.196404111984082001
F/II/KB/13 1. SKPD Kab/Kota
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota
LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 3. Camat
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB TOAHA NO. KODE FASKES KB :
NAMA KABUPATEN,KOTA : KOLAKA UTARA NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 7 4 0 8 0 2
1 Jumlah Praktik Dokter
NAMA PROVINSI : SULAWESI TENGGARA 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 0 2 2 0 1 5
3 Jumlah JEJARING FASKES KB Lainnya
ALAMAT : TOAHA BULAN DAN TAHUN :

JANUARI
I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU `
JUMLAH PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN JAMINAN
KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA SEJAHTERA I
KESEHATAN NASIONAL
JUMLAH
METODE
PEMBERIAN
NO JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
INFORMED
KONTRASEPSI BUKAN
CONSENT PENERIMA BANTUAN
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK PENERIMA
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK IURAN
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BANTUAN IURAN
DOKTER DOKTER DOKTER
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 4 5 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
2 MOW 6 6 0 5 0 1 0 0 0 5 1
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 4 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
5 IMPLANT 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 3 0
6 SUNTIKAN 38 46 0 0 16 16 0 0 12 0 0 0 0 11 0 0 16 27 5
7 PIL 29 0 0 14 8 0 0 11 0 0 0 0 5 0 0 14 22 4
JUMLAH 51 93 0 0 30 35 0 0 23 1 0 0 0 19 0 0 30 60 12
II. HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG

JUMLAH PESERTA KB ULANG
JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG JAMINAN JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT
KESEHATAN NASIONAL
METODE JUMLAH
JUMLAH
NO JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB KOMPLIKASI JEJARING FASKES KB
JUMLAH KEGAGALAN
KONTRASEPSI BUKAN BERAT
PEMBERIAN PENERIMA
FASKES KB FASKES KB PENERIMA FASKES KB
INFORMED PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN IURAN PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN IURAN PRAKTIK
CONSENT BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 3 0 0 0 28 0 0 13 15 4
5 IMPLANT 2 3 0 0 0 42 0 0 1 5 4 0 0 24 0 0 0
6 SUNTIKAN 5 5 0 0 0 410 0 0 91 183 149
7 PIL 1 0 0 0 380 0 0 82 161 85
JUMLAH 7 12 0 0 0 861 0 187 364 242 0 0 24 0 0 0

0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
I U D ( unit ) KONDOM ( lusin ) IMPLANT ( set ) SUNTIKAN ( vial ) P I L ( strip )
JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
N
PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
O
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
1 Sisa Akhir Bulan Lalu 73 0 0 0 304 0 0 0 77 0 0 0 2469 0 0 0 5131 0 0 0
2 Diterima Bulan Ini 5 0 0 0 27 0 0 0 22 0 0 0 105 0 0 36 156 0 0 69
3 Dikeluarkan Bulan Ini 5 0 0 0 19 0 0 12 25 0 0 0 576 0 0 36 398 0 0 69
4 Sisa Akhir Bulan Ini 73 0 0 0 312 0 0 -12 74 0 0 0 1998 0 0 0 4889 0 0 0
Catatan : : Laporan Bulanan Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten/Kota dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya.
Lasusua, Januari 2021
ir.MUH.IDRIS AR.MS
Nip 196305231989031012
P I L ( strip )
JEJARING FASKES KB
LAINNYA
(22)
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB TOAHA NO. KODE FASKES KB :
NAMA KECAMATAN : PAKUE NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 7 4 0 8 0 2
NAMA DESA/KELURAHAN : TOAHA 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 0 2 2 0 1 5
ALAMAT : TOAHA BULAN DAN TAHUN : JANUARI

JUMLAH KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA SEJAHTERA I
KESEHATAN NASIONAL
METODE
PEMBERIAN
KONTRASEPSI
INFORMED PENERIMA BUKAN PENERIMA
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
CONSENT PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN IURAN BANTUAN IURAN
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 6 0 0 0 6 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 6 6 0
7 PIL 0 0 0 5 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0
JUMLAH 6 0 0 0 11 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 11 11 0

KESEHATAN NASIONAL
METODE JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
KEGAGALAN
KONTRASEPSI BUKAN BERAT
PEMBERIAN PENERIMA
INFORMED BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
CONSENT DOKTER DOKTER DOKTER
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 20 16 4
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 25 20 5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 45 36 9 0 0 0 0 0 0

N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
4 Sisa Akhir Bulan Ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
........................., .................................
0
Pimpinan Faskes KB
(......................................................)
NIP. .................................................
REKAPAN DO/UPPER
BULAN #REF!
METODE KOONTRASEPSI
NO KECAMATAN JUMLAH
IUD MOW MOP KONDOM IMPL SUNTIK PIL
1 LASUSUA - #REF! 17 #REF! #REF! #REF!
2 PAKUE - #REF! - #REF! #REF! #REF!
3 BATU PUTIH - #REF! - #REF! #REF! #REF!
4 RANTEANGIN - #REF! 5 #REF! #REF! #REF!
5 KODEOHA - #REF! - #REF! #REF! #REF!
6 NGAPA - #REF! - #REF! #REF! #REF!
7 WAWO - #REF! - #REF! #REF! #REF!
8 LAMBAI - #REF! - #REF! #REF! #REF!
9 WATUNOHU - #REF! - #REF! #REF! #REF!
10 PAKUE TENGAH - #REF! - #REF! #REF! #REF!
11 PAKUE UTARA - #REF! 1 #REF! #REF! #REF!
12 POREHU - #REF! 1 #REF! #REF! #REF!
13 KATOI - #REF! - #REF! #REF! #REF!
14 TIWU - #REF! - #REF! #REF! #REF!
15 TOLALA - #REF! - #REF! #REF! #REF!
JUMLAH - - - #REF! ,,, #REF! #REF! #REF!
catatan : () kelebihan
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB PUURAU NO. KODE FASKES KB :
NAMA KECAMATAN : NGAPA NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 7 4 0 8 0 6
NAMA DESA/KELURAHAN : PUURAU 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 0 6 2 0 0 8
ALAMAT : PUURAU BULAN DAN TAHUN : JANUARI
JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA SEJAHTERA JAMINAN
JUMLAH I KESEHATAN NASIONAL
METODE PEMBERIAN
BUKAN
KONTRASEPSI INFORMED
PENERIMA PENERIMA
CONSENT FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN IURAN BANTUAN
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER IURAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 2 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 2 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0

JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
METODE JUMLAH
JUMLAH
NO JUMLAH JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB KOMPLIKASI JEJARING FASKES KB
BUKAN KEGAGALAN
KONTRASEPSI PEMBERIAN BERAT
PENERIMA PENERIMA
FASKES KB FASKES KB FASKES KB
PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN IURAN BANTUAN PRAKTIK
INFORMED PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA IURAN BIDAN LAINNYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 10 0 0 0 6 10
7 PIL 0 0 0 0 13 0 0 0 5 2
JUMLAH 0 0 0 0 0 23 0 0 0 11 12 0 0 0 0 0 0

N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Catatan : : Laporan Bulanan Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten/Kota dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya. ........................., .................................
Pimpinan Faskes KB
(......................................................)
NIP. .................................................
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB PKM TIWU NO. KODE FASKES KB :
NAMA KECAMATAN : TIWU NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 7 4 0 8 1 4
NAMA DESA/KELURAHAN : TIWU 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 1 4 2 0 0 4
ALAMAT : TIWU BULAN DAN TAHUN : JANUARI

JUMLAH KESEHATAN NASIONAL
METODE PEMBERIAN
BUKAN
PENERIMA PENERIMA
CONSENT FASKES KB FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB
PRAKTIK PRAKTIK BIDAN PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN BANTUAN IURAN BANTUAN
LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA LAINNYA
DOKTER MANDIRI DOKTER DOKTER MANDIRI IURAN
MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 3 3 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PIL 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 3 5 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KESEHATAN NASIONAL
METODE JUMLAH
JUMLAH
KEGAGALAN
KONTRASEPSI PEMBERIAN BUKAN BERAT
PENERIMA
PRAKTIK BANTUAN IURAN
INFORMED PRAKTIK PRAKTIK BIDAN PRAKTIK BANTUAN IURAN PRAKTIK PRAKTIK BIDAN
CONSENT LAINNYA BIDAN LAINNYA LAINNYA
DOKTER MANDIRI DOKTER DOKTER MANDIRI
MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 34 0 0 0 0 0
7 PIL 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
FASKES KB FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB FASKES KB PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK BIDAN PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN PRAKTIK
LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER MANDIRI DOKTER DOKTER MANDIRI DOKTER
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Pimpinan Faskes KB
(......................................................)
NIP. .................................................
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB PKM TOLALA NO. KODE FASKES KB :
NAMA KECAMATAN : TOLALA NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 7 4 0 8 1 3
NAMA DESA/KELURAHAN : TOLALA 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 1 3 2 0 0 3
ALAMAT : TOLALA BULAN DAN TAHUN : JANUARI

METODE PEMBERIAN
BUKAN
PENERIMA PENERIMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

METODE JUMLAH
JUMLAH
BUKAN KEGAGALAN
PENERIMA PENERIMA
PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN IURAN BANTUAN PRAKTIK
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA IURAN BIDAN LAINNYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 34 0 0 0 4 30
7 PIL 0 0 0 0 26 0 0 0 6 20
JUMLAH 0 0 0 0 0 61 0 0 0 11 50 0 0 0 0 0 0

N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Pimpinan Faskes KB
(......................................................)
NIP. .................................................
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB TOTALLANG NO. KODE FASKES KB :
NAMA KECAMATAN : LASUSUA NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 7 4 0 8 0 1
NAMA DESA/KELURAHAN : PUNCAK MONAPA 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 0 1 2 0 1 8
ALAMAT : PUNCAK MONAPA BULAN DAN TAHUN : JANUARI

METODE PEMBERIAN
BUKAN
PENERIMA PENERIMA
PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN IURAN BANTUAN
BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER IURAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 2 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 2 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

KESEHATAN NASIONAL
METODE JUMLAH
JUMLAH
KEGAGALAN
PENERIMA BUKAN PENERIMA
PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN IURAN BANTUAN IURAN PRAKTIK ###
INFORMED PRAKTIK PRAKTIK
CONSENT BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 3 0 0 5 0 0 0
6 SUNTIKAN 3 3 0 0 0 21 0 0 0 5 16
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 3 3 0 0 0 26 0 0 0 5 21 0 0 5 0 0 0

N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN
BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA LAINNYA
DOKTER DOKTER DOKTER MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Pimpinan Faskes KB
(......................................................)
NIP. .................................................
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB PUSTU KAMISI NO. KODE FASKES KB :
NAMA KECAMATAN : KODEOHA NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 7 4 0 8 0 5
1 Jumlah Praktik Dokter 0 0
NAMA DESA/KELURAHAN : KAMISI 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri 0 0 NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 0 5 2 0 0 4
3 Jumlah JEJARING FASKES KB Lainnya 4 4
ALAMAT : KAMISI BULAN DAN TAHUN : JANUARI

METODE PEMBERIAN
BUKAN
PENERIMA PENERIMA
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN IURAN BANTUAN
DOKTER DOKTER DOKTER IURAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PIL 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG JAMINAN KESEHATAN JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT
NASIONAL
METODE JUMLAH
JUMLAH
KEGAGALAN
PENERIMA BANTUAN BUKAN PENERIMA
PRAKTIK PRAKTIK IURAN BANTUAN IURAN PRAKTIK
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 20 0 0 0 2 5
7 PIL 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 33 0 0 0 2 5 0 0 0 0 0 0

N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Pimpinan Faskes KB
(......................................................)
NIP. .................................................
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB PKM POREHU NO. KODE FASKES KB :
NAMA KECAMATAN : POREHU NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 7 4 0 8 1 2
NAMA DESA/KELURAHAN : POREHU 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 1 2 2 0 0
ALAMAT : POREHU BULAN DAN TAHUN : JANUARI

METODE PEMBERIAN
BUKAN
PENERIMA PENERIMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KESEHATAN NASIONAL
METODE JUMLAH
JUMLAH
KEGAGALAN
PENERIMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 31 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 48 0 0 0 0 0
7 PIL 0 0 0 0 81 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 162 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Pimpinan Faskes KB
(......................................................)
NIP. .................................................
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB PKM PAKUE UTARA NO. KODE FASKES KB :
NAMA KECAMATAN : PAKUE UTARA NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 7 4 0 8 1 1
NAMA DESA/KELURAHAN : PAKUE 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 1 1 2 0 0 2
ALAMAT : PAKUE BULAN DAN TAHUN : JANUARI

METODE PEMBERIAN
BUKAN
PENERIMA PENERIMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KESEHATAN NASIONAL
METODE JUMLAH
JUMLAH
KEGAGALAN
PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN IURAN BANTUAN IURAN PRAKTIK
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
6 SUNTIKAN 1 1 0 0 0 7 0 0 0 7 0
7 PIL 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
JUMLAH 1 1 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 1 0 0 0

N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Pimpinan Faskes KB
(......................................................)
NIP. .................................................
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB PKM PAKUE TENGAH NO. KODE FASKES KB :
NAMA KECAMATAN : PAKUE TENGAH NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 7 4 0 8 1 0
NAMA DESA/KELURAHAN : LATALI 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 1 0 2 0 0 4
ALAMAT : LATALI BULAN DAN TAHUN : DESEMBER

JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN
KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA SEJAHTERA I JAMINAN KESEHATAN
JUMLAH
NASIONAL
METODE PEMBERIAN
BUKAN
KONTRASEPSI INFORMED PENERIMA
PENERIMA
CONSENT FASKES KB PRAKTIK FASKES KB FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK BANTUAN
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN PRAKTIK BANTUAN
BIDAN LAINNYA LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA IURAN
DOKTER DOKTER MANDIRI DOKTER IURAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

KESEHATAN NASIONAL
METODE JUMLAH
JUMLAH
KEGAGALAN
PRAKTIK BANTUAN IURAN BANTUAN IURAN PRAKTIK
INFORMED PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN PRAKTIK
CONSENT BIDAN LAINNYA LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER MANDIRI DOKTER
MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 30 0 0 0 15 7
7 PIL 0 0 0 0 29 0 0 0 21 4
JUMLAH 0 0 0 0 0 59 0 0 0 36 11 0 0 0 0 0 0

N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN PRAKTIK PRAKTIK
BIDAN LAINNYA LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER MANDIRI DOKTER DOKTER
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Pimpinan Faskes KB
(......................................................)
NIP. .................................................
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB PKM KATOI NO. KODE FASKES KB :
NAMA KECAMATAN : KATOI NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 7 4 0 8 1 5
NAMA DESA/KELURAHAN : KATOI 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 1 5 2 0 0 3
ALAMAT : KATOI BULAN DAN TAHUN :

JANUARI

JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN JAMINAN KESEHATAN
JUMLAH NASIONAL
METODE PEMBERIAN
BUKAN
PENERIMA BANTUAN PENERIMA
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK IURAN BANTUAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PIL 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 1 5 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KESEHATAN NASIONAL
METODE JUMLAH
JUMLAH
KEGAGALAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 1 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 0
7 PIL 0 0 0 0 18 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 3 0 0 0 46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
........................., .................................
Pimpinan Faskes KB
(......................................................)
NIP. .................................................
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB PKM WATUNOHU NO. KODE FASKES KB :
NAMA KECAMATAN : WATUNOHU NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 7 4 0 8 0 9
NAMA DESA/KELURAHAN : WATUNOHU 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 0 9 2 0 0 1
ALAMAT : WATUNOHU BULAN DAN TAHUN : JANUARI

JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA JAMINAN
JUMLAH SEJAHTERA I KESEHATAN NASIONAL
METODE PEMBERIAN
BUKAN
PENERIMA PENERIMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PIL 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II. HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG 0

KESEHATAN NASIONAL
METODE JUMLAH
JUMLAH
KEGAGALAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 30 0 0 0 0 0
7 PIL 0 0 0 0 33 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Pimpinan Faskes KB
(......................................................)
NIP. .................................................
DAFTAR PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT
Bulan : Feb-21
KONTRASEPSI YANG DICABUT
NO NAMA KKB KETERANGAN
IUD IMPLANT
1 KKB. Lasusua 0 12
2 KKB Pakue 0 0
3 KKB Lapai 0 0
4 KKB Latowu 0 0
5 KKB BTP 0 0
6 KKB Mala-mala 0 0
7 KKB Ranteangin 0 5
8 KKB Lambai 0 0
9 KKB RSUD 0 0
10 KKB Wawo 0 0
11 KKB Watunohu 0 0
12 KKB Katoi 0 0
13 KKB Latali 0 0
14 KKB Pakue Utara 0 1
15 KKB Porehu 0 1
16 KKB Kamisi 0 0
17 KKB Totallang 0 5
18 KKB Tolala 0 0
19 KKB Tiwu 0 0
20 KKB Purau 0 0
21 KKB Toaha 0 0
JUMLAH 0 24
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB PKM WAWO NO. KODE FASKES KB :
NAMA KECAMATAN : WAWO NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 7 4 0 8 0 7
NAMA DESA/KELURAHAN : PUMBOLO 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri 1 1 NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 0 7 2 0 0 4
ALAMAT : PUMBOLO BULAN DAN TAHUN : JANUARI

JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA SEJAHTERA JAMINAN
JUMLAH
I KESEHATAN NASIONAL
METODE
PEMBERIAN
KONTRASEPSI BUKAN
INFORMED PENERIMA
CONSENT PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN IURAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
7 PIL 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
JUMLAH 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0

METODE JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
KEGAGALAN
KONTRASEPSI PENERIMA BERAT
PEMBERIAN BUKAN PENERIMA
FASKES KB FASKES KB BANTUAN FASKES KB
PRAKTIK PRAKTIK IURAN PRAKTIK
INFORMED BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 21 0 0 0 ### 0 0
7 PIL 0 0 0 0 30 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER LAINNYA
DOKTER DOKTER DOKTER MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Pimpinan Faskes KB
(......................................................)
NIP. .................................................
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB RSUD DJAFA HARUN NO. KODE FASKES KB :
NAMA DESA/KELURAHAN : TOJABI 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri 0 NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 0 1 2 0 0 7
3 Jumlah JEJARING FASKES KB Lainnya 0
ALAMAT : TOJABI BULAN DAN TAHUN : JANUARI

METODE PEMBERIAN
BUKAN
PENERIMA PENERIMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 3 3 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1
2 MOW 6 6 0 5 0 1 0 0 0 5 1
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PIL 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
JUMLAH 9 10 0 0 0 9 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 7 3

METODE JUMLAH
JUMLAH
KEGAGALAN
PENERIMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Pimpinan Faskes KB
(......................................................)
NIP. .................................................
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB PKM LAMBAI NO. KODE FASKES KB :
NAMA KECAMATAN : LAMBAI NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 7 4 0 8 0 8
NAMA DESA/KELURAHAN : LAMBAI 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 0 8 2 0 0 1
ALAMAT : LAMBAI BULAN DAN TAHUN :

DESEMBER

METODE PEMBERIAN
BUKAN
PENERIMA PENERIMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KESEHATAN NASIONAL
METODE JUMLAH
JUMLAH
KEGAGALAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 0
7 PIL 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
........................., .................................
Pimpinan Faskes KB
(......................................................)
NIP. .................................................
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB PKM RANTE ANGIN NO. KODE FASKES KB :
NAMA KECAMATAN : RANTEANGIN NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 7 4 0 8 0 4
NAMA DESA/KELURAHAN : RANTEANGIN 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 0 4 1 0 0 4
ALAMAT : RANTEANGIN BULAN DAN TAHUN : JANUARI

METODE PEMBERIAN
BUKAN
PENERIMA PENERIMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 7 0 0 0 7 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 7 0 0 0 7 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0

KESEHATAN NASIONAL
METODE JUMLAH
JUMLAH
KEGAGALAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 1 0 0 0 2 0 0 1 2 2
5 IMPLANT 1 1 0 0 0 3 0 0 1 4 1 0 0 5 0 0 0
6 SUNTIKAN 1 1 0 0 0 4 0 0 61 40 26
7 PIL 1 0 0 0 3 0 0 27 16 15
JUMLAH 2 4 0 0 0 12 0 0 90 62 44 0 0 5 0 0 0

N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Pimpinan Faskes KB
s
(......................................................)
NIP. .................................................
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB PKM MALA-MALA NO. KODE FASKES KB :
NAMA KECAMATAN : KODEOHA NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 7 4 0 8 0 5
NAMA DESA/KELURAHAN : KODEOHA 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri 0 0 NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 0 5 1 0 0 2
ALAMAT : KODEOHA BULAN DAN TAHUN : JANUARI

METODE PEMBERIAN
BUKAN
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK IURAN BANTUAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 2 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PIL 3 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
JUMLAH 3 5 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2

KESEHATAN NASIONAL
METODE JUMLAH
JUMLAH
KEGAGALAN
KONTRASEPSI PEMBERIAN PENERIMA BERAT
BUKAN PENERIMA
FASKES KB FASKES KB BANTUAN FASKES KB
INFORMED PRAKTIK PRAKTIK IURAN PRAKTIK
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 22 0 0 0 4 8
7 PIL 0 0 0 0 27 0 0 0 14 6
JUMLAH 0 0 0 0 0 49 0 0 0 18 14 0 0 0 0 0 0

N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Pimpinan Faskes KB
(......................................................)
NIP. .................................................
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB PKM BATU PUTIH NO. KODE FASKES KB :
NAMA KECAMATAN : BATU PUTIH NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 7 4 0 8 0 3
NAMA DESA/KELURAHAN : BATU PUTIH 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 0 3 1 0 0 1
ALAMAT : BATU PUTIH BULAN DAN TAHUN :

JANUARI

METODE PEMBERIAN
BUKAN
PENERIMA PENERIMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 4 4 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 4 4 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0

KESEHATAN NASIONAL
METODE JUMLAH
JUMLAH
KEGAGALAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 14
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 1 1 0 0 0 0 0 0 0 21 14 0 0 0 0 0 0

N
O
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
........................., .................................
Pimpinan Faskes KB
(......................................................)
NIP. .................................................
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB PKM LATOWU NO. KODE FASKES KB :
NAMA KECAMATAN : BATUPUTIH NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 7 4 0 8 0 3
NAMA DESA/KELURAHAN : LATOWU 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri 0 0 NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 0 3 2 0 0 2
ALAMAT : LATOWU BULAN DAN TAHUN : JANUARI

JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA JAMINAN KESEHATAN
JUMLAH SEJAHTERA I NASIONAL
METODE PEMBERIAN
BUKAN
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK IURAN BANTUAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 8 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
7 PIL 9 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
JUMLAH 0 17 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0

KESEHATAN NASIONAL
METODE JUMLAH
JUMLAH
KEGAGALAN
PENERIMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 23 0 0 0 23 0
7 PIL 0 0 0 0 17 0 0 0 17 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 40 0 0 0 40 0 0 0 0 0 0 0

N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Pimpinan Faskes KB
5
(......................................................)
NIP. .................................................
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB PKM LAPAI NO. KODE FASKES KB :
NAMA KECAMATAN : NGAPA NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 7 4 0 8 0 6
NAMA DESA/KELURAHAN : LAWOLATU 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri 0 0 NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 0 6 2 0 1 1
ALAMAT : LAWOLATU BULAN DAN TAHUN : JANUARI

KESEHATAN NASIONAL
METODE JUMLAH
NO PEMBERIAN JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
KONTRASEPSI INFORMED CONSENT BUKAN
PENERIMA
PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN IURAN
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA BANTUAN IURAN
DOKTER DOKTER
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
6 SUNTIKAN 30-Dec 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 1
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 2 1

KESEHATAN NASIONAL
METODE JUMLAH
JUMLAH
KEGAGALAN
KONTRASEPSI JUMLAH BERAT
PEMBERIAN FASKES KB FASKES KB FASKES KB
INFORMED CONSENT PRAKTIK PRAKTIK
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 35 0 0 0 15 20
7 PIL 0 0 0 0 40 0 0 0 26 14
JUMLAH 0 0 0 0 0 75 0 0 0 41 34 0 0 0 0 0 0

N
O
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Pimpinan Faskes KB
(......................................................)
NIP. .................................................
4. Arsip
NAMA FASKES KB : KKB PAKUE OLO-OLOHO NO. KODE FASKES KB :
NAMA KECAMATAN : PAKUE NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 7 4 0 8 0 2
NAMA DESA/KELURAHAN : OLO-OLOHO 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 0 2 1 0 0 1
ALAMAT : OLO-OLOHO BULAN DAN TAHUN : JANUARI

METODE PEMBERIAN
KONTRASEPSI INFORMED BUKAN
PENERIMA
CONSENT FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK PENERIMA
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN IURAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 3 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0
7 PIL 0 0 0 9 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 9 9 0
JUMLAH 3 0 0 0 12 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 12 12 0
0
KESEHATAN NASIONAL
METODE JUMLAH
JUMLAH
KEGAGALAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 12 12 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 15 0 0 10 20 5
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 30 25 5
JUMLAH 0 0 0 0 0 15 0 0 52 57 10 0 0 0 0 0 0

N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
4 Sisa Akhir Bulan Ini 0 0 0 0 0 0 0 -12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pimpinan Faskes KB
(......................................................)
NIP. .................................................
4. Arsip
NAMA FASKES KB : PUSKESMAS LASUSUA NO. KODE FASKES KB :
NAMA DESA/KELURAHAN : LASUSUA 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri 1 0 NO. KODE DESA / KELURAHAN : 7 4 0 8 0 1 1 0 0 1
ALAMAT : LASUSUA BULAN DAN TAHUN :

JANUARI

METODE PEMBERIAN
CONSENT FASKES KB PRAKTIK FASKES KB FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN PRAKTIK BANTUAN IURAN BANTUAN IURAN
BIDAN LAINNYA LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0
6 SUNTIKAN 6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 4 2
7 PIL 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 3 2
JUMLAH 8 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 9 4

KESEHATAN NASIONAL 0
METODE JUMLAH
JUMLAH
KEGAGALAN
PENERIMA
PRAKTIK BANTUAN IURAN PRAKTIK
INFORMED PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN BANTUAN IURAN PRAKTIK
CONSENT BIDAN LAINNYA LAINNYA BIDAN LAINNYA
MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 10 0 0 0 6 4
7 PIL 0 0 0 0 24 0 0 0 10 14
JUMLAH 0 0 0 0 0 34 0 0 0 16 18 0 0 12 0 0 0

N
O
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN PRAKTIK
BIDAN LAINNYA LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
........................., .................................
Pimpinan Faskes KB
(......................................................)
NIP. .................................................
REKAPITULASI SISA ALAT/OBAT KONTRASEPSI PADA KLINIK
BULAN #REF!
ALAT/OBAT KONTRASEPSI
KODE KLINIK KB
IUD KONDOM IMPLANT SUNTIKAN PIL
(1) (2) (3) (4) (5) -6 (7)
740801 KKB. PUSKESMAS LASUSUA
3 24 8 0 29
740802 KKB. PUSKESMAS OLO- 0 0 0 0 0
740806 OLOHO
KKB. PUSKESMAS LAPAI 17 53 7 282 936
740803 KKB. PUSKESMAS LATOWU 7 121 8 159 543
740803 KKB. PUSKESMAS BATU
0 0 5 0 0
PUTIH
740805 KKB. PUSKESMAS MALA-
0 3 0 57 637
MALA
740804 KKB. PUSKESMAS 9 2 7 88 76
740808 RANTEANGIN
KKB. PUSKESMAS LAMBAI 4 3 0 152 162
740801 KKB. RSUD DJAFAR HARUN
3 22 0 5 49
740807 KKB. PUSKESMAS WAWO 0 1 0 62 451
740809 KKB. PUSKESMAS
7 12 11 421 552
WATUNOHU
740813 KKB. PUSKESMAS KATOI 0 0 2 35 32
740810 KKB. PUSKESMAS PAKUE
2 24 0 561 218
TENGAH
740811 KKB PUSKESMAS PAKUE
4 25 0 5 15
UTARA
740812 KKB. PUSKESMAS POREHU
3 0 3 12 94
740805 KKB. PUSTU KAMISI 0 0 0 5 229
740801 KKB. PUSTU TOTALLANG 5 16 0 0 0
740815 KKB. PUSKESMAS TOLALA 7 0 21 0 0
740814 KKB PUSKESMAS TIWU 0 0 2 36 44
740806 KKB. PUSTU PUURAU 2 6 0 118 822
740802 KKB. PUSTU TOAHA 0 0 0 0 0
JUMLAH 73 312 74 1998 4889
SISA ALAT KONTRASEPSI DI KLINIK KB

Fii - Januari 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fii - Januari 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REK.KAB.

REKAPITULASI KARTU PENDAFTARAN FASKES KB

NAMA KABUPATEN/KO : Kolaka Utara NOMOR KODE KABUPATEN/KOTA : 74 08

JUMLAH FASKES KB MELAP : 0 2 1 TAHUN : 2015

Rekapitulasi Kartu Pendaftaran Faskes KB Tingkat Kabupaten/Kota ini harus sudah

NO DOKTER BIDAN PERAWAT KES. TNG. ADM.

SARANA DAN PERLENGKAPAN FASKES KB YANG BISA DIPAKAI

BULAN LAPOR : Februari

KODE % THD % THD % THD

KODE KECAMATAN PESERTA KB BARU PESERTA KB BARU %

740803 Batu Putih 21 7 33.33

JUMLAH 4 11 6 17 0 - 2 6 0 - 16 44.44 8 22.22 36

KODE KABUPATEN PPM PB PRA S DAN PESERTA KB BARU %

JUMLAH 123 19 15.45

KODE KLINIK KB KLINIK KB % KLINIK KB % DPS % BPS % JUMLAH

PESERTA PESERTA PESERTA KB PESERTA KB PESERTA KB JUMLAH

740803 Batu Putih 0 - 0 - 0 - 0 0.00% 0 - 12 57.14 9 42.86 21

JUMLAH 5 4 6 5 0 - 4 3.25% 3 2.44 62 50.41 43 34.96 123

KODE KLINIK KB PESERTA KB % PESERTA KB % PESERTA KB % PESERTA KB %

KODE KLINIK KB PESERTA KB % PESERTA % PESERTA KB % PESERTA KB %

PESERTA KB % PESERTA KB % PESERTA KB % JUMLAH

740806 KKB. PUSKESMAS LAPAI 0 0.00% 0 - 0 0.00% 0 - 1 33.33 2 66.67 0 - 3

740803 KKB. PUSKESMAS LATOWU 0 0.00% 0 - 0 0.00% 0 - 0 - 8 47.06 9 52.94 17

740803 KKB. PUSKESMAS BATU PUTIH 0 0.00% 0 - 0 0.00% 0 - 0 - 4 100.00 0 - 4

740805 KKB. PUSKESMAS MALA-MALA 1 2000.00% 0 - 0 0.00% 0 - 0 - 2 40.00 2 40.00 5

740804 KKB. PUSKESMAS RANTEANGIN 0 0.00% 0 - 0 0.00% 0 - 0 - 7 100.00 0 - 7

740808 KKB. PUSKESMAS LAMBAI 0 0.00% 0 - 0 0.00% 0 - 0 - 2 100.00 0 - 2

740807 KKB. PUSKESMAS WAWO 0 0.00% 0 - 0 0.00% 1 11.11 0 - 5 55.56 3 33.33 9

740812 KKB. PUSKESMAS POREHU 0 0.00% 0 - 0 0.00% 1 20.00 0 - 4 80.00 0 - 5

JUMLAH 5 500.00% 6 6.000 0 0.00% 4 4.00 3 3.00 53 53.00 29 29.00 100

INFORMED INFORMED INFORMED

740802 KKB. PUSKESMAS OLO- 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

(12) (13) (14) (15) (16) (17)

KODE KECAMATAN PEMERINTAH KLINIK KB SWASTA DPS BPS PELAYANAN KB

PERHITUNGAN PPM PB 2021 BERDASARKAN SISA PUS 2020

PPM 2021 PROVINSI 102 14 1 54 235 865 922

RUMUS : SISA PUS

352 1,841 2,138 55 2,193

2 PAKUE 221 10 0 0 1 0 0.00 0 0 5 0 0.00 24 0 0.00 87 9 10.32 93 14 15.07 23 10.41

3 BATU PUTIH 87 4 0 0 1 0 0.00 0 0 2 0 0.00 9 0 0.00 34 12 35.12 36 9 24.71 21 24.24

4 RANTEANGIN 173 8 0 0 1 0 0.00 0 0 - 4 0 0.00 19 0 0.00 68 7 10.24 73 0 0.00 7 4.04

5 KODEOHA 173 8 1 12.4 1 0 0.00 0 0 - 4 0 0.00 19 0 0.00 68 2 2.93 73 4 5.49 7 4.04

6 NGAPA 135 6 0 0 1 0 0.00 0 0 - 3 0 0.00 14 1 6.91 53 4 7.51 57 0 0.00 5 3.70

7 WAWO 148 7 0 0 1 0 0.00 0 0 - 4 1 27.44 16 0 0.00 58 5 8.56 62 3 4.82 9 6.08

8 LAMBAI 96 4 0 0 1 0 0.00 0 0 - 2 0 0.00 10 0 0.00 38 2 5.27 40 0 0.00 2 2.08

9 WATUNOHU 74 3 1 28.9 0 0 0.00 0 0 - 2 0 0.00 8 0 0.00 29 3 10.23 31 3 9.60 7 9.41

10 PAKUE TENGAH 40 2 0 0 0 0 0.00 0 0 - 1 0 0.00 4 0 0.00 16 2 12.60 17 0 0.00 2 4.97

11 PAKUE UTARA 96 4 0 0 1 0 0.00 0 0 - 2 0 0.00 10 0 0.00 38 0 0.00 40 0 0.00 - 0.00

12 POREHU 140 7 0 0 1 0 0.00 0 0 - 3 1 29.04 15 0 0.00 55 4 7.25 59 0 0.00 5 3.58

13 KATOI 218 10 0 0 1 0 0.00 0 0 - 5 2 37.21 23 0 0.00 86 1 1.16 92 2 2.18 5 2.29

14 TIWU 78 4 0 0 0 0 0.00 0 0 - 2 0 0.00 8 0 0.00 31 3 9.78 33 2 6.12 5 6.43

15 TOLALA 49 2 0 0 0 0 0.00 0 0 - 1 0 0.00 5 0 0.00 19 0 0.00 21 0 0.00 - 0.00

5 55 14 6 203 1 - - 54 4 94 235 3 11 865 62 125 922 43 123

ir.MUH.IDRIS AR.MS Hj.SABERANG.S.Pd.

2. Dinas Kesehatan Kab/Kota

LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 3. Camat

NAMA FASKES KB : KKB TOAHA NO. KODE FASKES KB :

1 Jumlah Praktik Dokter

3 Jumlah JEJARING FASKES KB Lainnya

ALAMAT : TOAHA BULAN DAN TAHUN :

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU `

JUMLAH PESERTA KB BARU

II. HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG