REKAPITULASI DATA KELUARGA

RT : KECAMATAN : TEGALSARI

DUSUN / RW : KABUPATEN / KOTA : BANYUWANGI

DESA / KELURAHAN : KARANGDORO PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN DAN TAHUN LAPOR : APRIL - 2023

KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020101
47052 3510231203710003 SUDARJI KK 12-03-1971 52 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001047052
35102320020101
3510237001750002 SITIAMANAH Istri 30-01-1975 48 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001047052
35102320020101 ANISASITIKHUMAI
3510236707110001 Anak 27-07-2011 11 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001047052 ROH
35102320020101
3510235105480001 WATIAH Lain-lain 11-05-1948 74 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001047052
35102320020101
3510231004850006 SUTRISNO Lain-lain 10-04-1985 38 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001047052
35102320020101 ADIRAHMANFAINU
05005 3510232908950002 KK 29-08-1995 27 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002005005 L
35102320020101
3510235103000001 WAHYUNINGSIH Istri 13-03-2000 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005005
35102320020101 ARANZARAFFIALF
3510230112180002 Anak 01-12-2018 4 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005005 ARIZKI
35102320020101
09011 3510230808910004 AGUSSUSILO KK 08-08-1991 31 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002009011
35102320020101 YOLATIKAULANDA
3510235410990004 Istri 14-10-1999 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009011 RI
35102320020101 GHESANOVTORAS
3510234712170001 Anak 07-12-2017 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009011 USILO
35102320020101
19022 3510230604940002 MOHFATHUROJI KK 06-04-1994 29 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002019022
35102320020101
3510235209930002 FINA AKMALIA Istri 12-09-1993 29 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019022
35102320020101
3510231004210002 UMAR ALFARUK Anak 10-04-2021 2 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019022
35102320020101
30036 3510071709890002 FERYSETYAWAN KK 17-09-1989 33 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002030036
35102320020101
3510235711910001 NEVIAANGGRAINI Istri 27-11-1991 31 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030036
35102320020101 ARYAPRADANAPUT
3510231610120001 Anak 16-10-2012 10 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030036 RA
35102320020101
36043 3510231809690001 MOHMMAD KK 18-09-1969 53 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002036043
35102320020101
3510235211740001 SITI HOTIJAH Istri 12-11-1974 48 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036043
35102320020101 SITIROFIQOTULILM
3510234507990001 Anak 05-07-1999 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036043 IAH
35102320020101
11013 3510230406640004 SUYATNO KK 04-06-1964 58 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
004011013
35102320020101
3510234312760004 PUJIATI Istri 03-12-1976 46 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004011013
35102320020101 RINGGO PUTRA
3510231911070003 Anak 19-11-2007 15 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004011013 PRAYITNO
35102320020101 DENI IMRON
12016 3510230412930003 KK 04-12-1993 29 2 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004012016 JAELANI
35102320020101
3510234603950004 PRAMITA SARI Istri 06-03-1995 28 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004012016
35102320020101
3510232906170001 PRASTIYO AJI Anak 29-06-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004012016
35102320020101
3510232506180001 DAVIT ANANTA Anak 25-06-2018 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004012016
35102320020101
26031 3510230305710004 ARIFIN KK 03-05-1971 51 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
004026031
35102320020101
3510234101740008 SRINATUN Istri 01-01-1974 49 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004026031
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020101 NANDA DWI
3510231204030007 Anak 12-04-2003 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004026031 SAPUTRA
35102320020101 HERU
3510233112110001 Anak 31-12-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004026031 TRIWAHYUDI
35102320020101
3510235008400005 PENI Lain-lain 10-08-1940 82 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004026031
35102320020101
40049 3510231508700003 WAGITO KK 15-08-1970 52 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004040049
35102320020101
3510235210730004 TUMINAH Istri 12-10-1973 49 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004040049
35102320020101 NINDRA
3510230408900001 Anak 04-03-1994 29 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004040049 RISWANTO
35102320020101
3510235112000002 NELLA FATMAWATI Anak 11-12-2000 22 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004040049
35102320020101 PUTRI
3510235202030002 Anak 12-02-2003 20 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004040049 KUSUMAWATI
35102320020101
02002 3510230505760002 IMAM ASMUI KK 15-05-1976 46 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005002002
35102320020101
3510234909830002 SITI NURASIYAH Istri 19-09-1984 38 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005002002
35102320020101 MOH. FAISOL
3510231906050002 Anak 19-06-2005 17 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005002002 HIDAYAT
35102320020101
23031 3510231404960001 RAHMAD ROSIDI KK 14-04-1996 27 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005023031
35102320020101
3510235212950005 DEWI LUSTIANA Istri 12-12-1995 27 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005023031
35102320020101
3510231312170001 ALFARIJI GAZALA P Anak 13-12-2017 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005023031
35102320020101
50062 3510231005620004 BOARI KK 10-05-1962 60 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
005050062
35102320020101
3510234505750007 KATEMI Istri 05-05-1975 47 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005050062
35102320020101 FAIZ NUT
3510233004090002 Anak 30-04-2009 14 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005050062 HAMDANI
35102320020102
03005 3510070702710001 MOH.ROFI'I KK 07-02-1971 52 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001003005
35102320020102 NIHAYATUSSA'ADA
3510076708800002 Istri 27-08-1980 42 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003005 H
35102320020102 MOCH.
3510072301020002 Anak 23-01-2002 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003005 ANCAHARRIKZAPU
35102320020102 MOCH.
3510070502120001 Anak 05-02-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003005 FATTANELKAISAAR
35102320020102 MOCHAMMADSHO
3510071109880004 Lain-lain 12-09-1988 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003005 LEHUDIN
35102320020102
04006 3510232404720002 SAIRI KK 24-04-1972 51 4 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001004006
35102320020102
3510235708820003 SITIHOLWIYAH Istri 17-08-1982 40 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004006
35102320020102 MOHSYAFA'ATNUR
3510231307060002 Anak 13-07-2006 16 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004006 HIDAYA
35102320020102 AHLA'AINUSSALSA
3510230312070002 Anak 03-12-2007 15 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004006 BILA
35102320020102 HILMAARMADAPUT
3510236112100001 Anak 21-12-2010 12 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004006 RI
35102320020102 SYARIFAHKASIFAH
3510235707160001 Anak 17-07-2015 7 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004006 AINI
35102320020102
12018 3510231706780004 TUKIMIN KK 17-06-1978 44 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001012018
35102320020102
3510235006760009 SITIFATIMAH Istri 10-06-1976 46 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012018
35102320020102
3510236405110003 ULFIANURFAIQOH Anak 24-05-2011 11 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012018
35102320020102
26034 3510231108880002 HAQULMUSTOFA KK 11-08-1988 34 2 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001026034
35102320020102
3510057009900007 RUKMANA Istri 24-03-1989 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026034
35102320020102 MUHAMMADAHWA
3510231006160003 Anak 10-08-2016 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026034 SBARLAND
35102320020102 ARUMIIKULMAFAZ
3510235901180003 Anak 19-01-2018 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026034 A
35102320020102
17019 3510230605720004 MATSIRAT KK 06-05-1972 50 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002017019
35102320020102
3510235605760004 SARMINAH Istri 16-05-1976 46 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017019
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020102
3510230305980001 RIYANARIEFANDI Anak 03-05-1998 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017019
35102320020102 FARELADISAPUTR
3510231406080004 Anak 14-06-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017019 A
35102320020102
18020 3510231003730001 KOSAIRI KK 10-03-1973 50 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002018020
35102320020102
3510234809780001 SIAMI Istri 08-09-1978 44 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018020
35102320020102
26030 3510222104790004 NURHUDA KK 21-04-1979 44 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002026030
35102320020102
3510224106840002 INDRIYANI Istri 01-06-1984 38 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026030
35102320020102 NINIKHANDARIYAT
3510225402070001 Anak 14-02-2007 16 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026030 ULMUK
35102320020102
31036 3510230605700003 NURHADI KK 06-05-1970 52 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002031036
35102320020102
3510234710830006 PUJIASTUTIK Istri 07-10-1983 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031036
35102320020102
3510235409020001 RATNAYULIADEWI Anak 14-09-2002 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031036
35102320020102
3510234710120005 ASKIANURSAFIRA Anak 17-10-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031036
35102320020102
38098 3510231602740001 MOHSAFI'I KK 16-02-1974 49 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002038098
35102320020102
3510236207820004 YANASUBAIDAH Istri 22-07-1982 40 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038098
35102320020102
3510232802030001 ILHAMMAULANA Anak 28-02-2003 20 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038098
35102320020102
39046 3510231002800004 MJAZULI KK 10-02-1980 43 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002039046
35102320020102
3510234701920001 ILUKISTIKOMAH Istri 07-01-1992 31 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002039046
35102320020102 AHMADADIFIRMAN
3510230102100002 Anak 01-02-2010 13 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002039046 SYAH
35102320020102 YUDIALIKRISYANT
56068 3510231209790004 KK 12-09-1979 43 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002056068 O
35102320020102
3510235506790005 SAMINAHINDRIANI Istri 15-08-1975 47 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002056068
35102320020102 AHMADABIDZARAL
3510232911170001 Anak 29-11-2017 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002056068 GHIFARIYUSA
35102320020102
20023 3510230708700002 SUTOMO KK 07-08-1970 52 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004020023
35102320020102
3510236306750001 SUPARTI Istri 23-06-1975 47 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004020023
35102320020102 RISKA
3510235312950005 Anak 13-12-1995 27 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004020023 WAHYUNINGSIH
35102320020102
3510235005980002 DEWI MAHARTIKA Anak 10-05-1998 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004020023
35102320020102
35041 3510230708810003 AGUS RUDIYANTO KK 07-08-1981 41 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004035041
35102320020102
3510234101860004 SITI ROMELAH Istri 01-01-1983 40 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004035041
35102320020102 SHAQILA ALLENA
3510234806210001 Anak 06-06-2021 1 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004035041 A
35102320020102
12014 3510091205700005 NUR HADI KK 12-05-1970 52 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005012014
35102320020102
3510235510760002 LAELA NURAINI Istri 15-10-1976 46 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005012014
35102320020201 RUDI ANDIKA
28028 3510221006860010 KK 10-06-1986 36 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001028028 MUKHOIDO
35102320020201
3578064409840010 DWI RATNA AYU Istri 04-09-1988 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028028
35102320020201 DINNA FAHRAA
3510236409120001 Anak 24-09-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028028 ANDIKA
35102320020201 NADIA ALMIRA
3510235605150001 Anak 16-05-2016 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028028 AYU
35102320020201
29029 3510231005790005 SUCIPTO KK 10-05-1979 43 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001029029
35102320020201
3510234305790004 PAINI Istri 03-05-1979 43 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001029029
35102320020201 WAFA AYU
3510234108050004 Anak 01-08-2005 17 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001029029 AGUSTIN
35102320020201
3510231502140003 RIYAN HIDAYAT M Anak 15-02-2014 9 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001029029
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020201 NANDIA SAFIRA AL
3510234103180002 Anak 01-03-2018 5 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001029029 A
35102320020201 LUTFI
30030 3510161011860010 KK 10-11-1986 36 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001030030 KURNIYANTO
35102320020201
3510235608910006 YESI KURNIA DEWI Istri 15-08-1991 31 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030030
35102320020201
3510236308120001 RAYA KIRANA Anak 23-08-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030030
35102320020201
3510232810180003 NICKO ALI ZIDANE Anak 28-10-2018 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030030
35102320020201
05005 3510230401800006 HENDRIK ARI P KK 04-01-1980 43 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002005005
35102320020201
3510235101830003 ANNA MUFARIDA Istri 11-01-1983 40 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005005
35102320020201 AUREL GHEANDA
3510236207060004 Anak 22-07-2006 16 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005005 ARIANA
35102320020201 DEVAN
3510232212140001 Anak 22-12-2014 8 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005005 ARIANSYAH
35102320020201 VERLITA ARKAILA
3510234404170002 Anak 04-04-2017 6 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005005 A
35102320020201
17019 3510230604760001 MISNO KK 06-04-1976 47 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002017019
35102320020201
3510236707830004 SUGIATI Istri 27-07-1983 39 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017019
35102320020201
3510231012060003 MAHADIRKA Anak 10-12-2006 16 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017019
35102320020201
41046 3510231812730001 MASMUDIANTO KK 18-12-1973 49 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002041046
35102320020201 LESTARI
3510234506780003 Istri 05-06-1978 44 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002041046 HERAWATI
35102320020201
19021 3510230101690006 ZAMROJI KK 01-01-1969 54 5 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004019021
35102320020201
3510234305740001 SITI KHOIRIYAH Istri 03-05-1974 48 5 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004019021
35102320020201 MOHAMMAD
3510230307930001 Anak 03-07-1993 29 5 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004019021 SADALI
35102320020201 AHMAD
3510230201970003 Anak 02-01-1997 26 5 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004019021 IHWANUDIN
35102320020201
3510234307990003 NURUL KODIRIYAH Anak 03-07-1999 23 5 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004019021
35102320020201
3510231907080001 NUR PAMUNGKAS Anak 19-07-2008 14 5 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004019021
35102320020201 RESO AJI
3510232707160001 Anak 27-07-2016 6 5 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004019021 NUGROHO
35102320020201 CATUR
40045 3510232406720001 KK 24-06-1972 50 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004040045 HERIYANTO
35102320020201
3510234505850007 SITI ROMELAH Istri 05-05-1985 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004040045
35102320020201
3510235412030002 DYESTA CAFILLA Anak 14-12-2003 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004040045
35102320020201
3510230809100001 ZACKY BRASCILLO Anak 08-09-2010 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004040045
35102320020201 SUNARKO
03006 3510232305760002 KK 23-05-1976 46 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005003006 WIDODO
35102320020201
3510235406860002 ANITA MANDASARI Istri 14-06-1986 36 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005003006
35102320020201 FEMAS PUTRA
3510232111050002 Anak 21-11-2005 17 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005003006 PRATAMA
35102320020201
18023 3510042106780002 YUDI ATMAJA SH KK 21-06-1978 44 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006018023
35102320020201 TRI WIDYAWATI.A.,
3510045908790003 Istri 19-08-1979 43 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006018023 MD KEP
35102320020201 SHAZADYA
3510046212050002 Anak 22-12-2005 17 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006018023 DEE'AQSA
35102320020201 KINARAYA
3510046504070002 Anak 25-04-2007 16 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006018023 NARESWARI
35102320020201 MUHAMMAD
3510231703180003 Anak 17-03-2018 5 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006018023 HAMZAH
35102320020201 YOYOK
21026 3510230104780006 KK 01-04-1978 45 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006021026 HARIYANTO
35102320020201
3510106211820008 PUJIATI Istri 22-11-1982 40 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006021026
35102320020201 KEYSHA FREDELLA
3510235501200002 Anak 15-01-2020 3 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006021026 QUEENBY
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020201
26031 3510230701720002 JONI KK 07-01-1972 51 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006026031
35102320020201
3510235512750002 NUR KHOLIFAH Istri 15-12-1975 47 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006026031
35102320020201
31037 3510230906680001 TAJI KK 09-06-1968 54 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006031037
35102320020201
3510235708740002 SUNARTIK Istri 17-08-1974 48 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006031037
35102320020201 TONI MEGA
3510232010990003 Anak 20-10-1999 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006031037 PRATAMA
35102320020201
06008 3510231008750007 BIBIT IRWANTO KK 10-03-1975 48 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
007006008
35102320020201
3510236207810001 TATIK RISWATI Istri 22-07-1981 41 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007006008
35102320020201 ANANDA
3510232512010002 Anak 25-12-2002 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007006008 WIRATIKA
35102320020201 FAHMI FRANANDA
3510232101120002 Anak 21-01-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007006008 ALFAROBI
35102320020201
09012 3510232610770002 MASKUR KK 26-10-1977 45 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
007009012
35102320020201
3510234404830008 TRI WAHYUNI Istri 04-04-1983 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007009012
35102320020201
3510230805050003 KARA RADHITYA Anak 08-05-2005 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007009012
35102320020201 CANTIKA AILANI
3510234507150002 Anak 05-07-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007009012 ARKA
35102320020202
22022 3510231608810003 AGUS JUNAIDI KK 16-08-1981 41 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001022022
35102320020202
3510234211810001 SITI ALFIAH Istri 02-11-1981 41 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022022
35102320020202 FAJAR FAHRUR
3510231704010002 Anak 17-07-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022022 ROFIQ A
35102320020202
02002 3510232707820001 MESERI KK 24-07-1982 40 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002002002
35102320020202
3510234404750003 TUNIK MARJUNI Istri 04-04-1975 48 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
35102320020202
3510230504040001 RYAN MAULANA Anak 05-04-2004 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
35102320020202 RINDU DYAH
3510236711110002 Anak 27-11-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002 MEYSE P
35102320020202
12014 3328150503840004 RISWOYO KK 05-03-1984 39 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002012014
35102320020202
3510234407750008 SUNARMI AMI Istri 04-07-1975 47 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012014
35102320020202
3510235404990005 INDIANAZULFA Anak 14-04-1999 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012014
35102320020202
24030 3510230206790004 MAHROJI KK 02-06-1979 43 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002024030
35102320020202 NORMA APRILIA
3503125504890001 Istri 15-04-1989 34 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024030 SUSANT
35102320020202
26032 3510232511720003 ARIYANTO KK 25-11-1972 50 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002026032
35102320020202
3510234709770001 TITIN WINARSIH Istri 30-05-1977 45 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026032
35102320020202 HULUL ARI ATHA
3510237010090001 Anak 30-10-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026032 SALSA
35102320020202 MUHAMAD NOOR
3510232809120001 Anak 28-09-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026032 KODIM A
35102320020202
30036 3510230811970004 IMRON TQUFIK KK 08-11-1997 25 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002030036
35102320020202 MARO'ATUT
3510236010980002 Istri 20-10-1998 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030036 TOBINGAH
35102320020202 REYNA ZEA
3510234503210002 Anak 05-03-2021 2 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030036 KQNDRA
35102320020202
11013 3510232111710001 IMAM SUHADI KK 02-03-1978 45 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003011013
35102320020202
3510234203780003 SUSIYATI Istri 02-03-1978 45 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003011013
35102320020202
3510235902010001 SILFI INDRIYANI Anak 19-02-2001 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003011013
35102320020202
16018 3510232311690001 ALI MUSTOFA KK 23-11-1969 53 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003016018
35102320020202 KHUSNUL
3510234808750004 Istri 08-08-1975 47 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003016018 KHOTIMAH
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020202
3510236311940001 DALILATUL LUTFIA Anak 23-11-1994 28 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003016018
35102320020202 NISFATUL
3510234907040001 Anak 09-07-2004 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003016018 LAILIATUL
35102320020202
33036 3510230403770002 MOHAMAD TOHA KK 04-03-1977 46 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003033036
35102320020202
3510236901740001 KASIYATI Istri 29-01-1974 49 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003033036
35102320020202 KURNIA AMBAR
3510235203000005 Anak 12-03-2000 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003033036 KASOH
35102320020202 NUR
3510234104090002 Anak 01-04-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003033036 SYIFAULJANAH
35102320020202 BAMBANG
47047 3510231802830002 KK 18-02-1983 40 0 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004047047 KRISMANTO
35102320020202
3510094107750095 SRI WAHYUNI Istri 01-07-1975 47 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004047047
35102320020202
56057 3510093006860002 ADIB AHMADA KK 30-06-1986 36 2 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004056057
35102320020202
3510232004910006 AIDA FITRIA WAFA Istri 10-04-1991 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004056057
35102320020202 ALMAHIRA ZAYYIN
3510235403160001 Anak 14-03-2016 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004056057 ADIB
35102320020202 SHOFA
3510235201200002 Anak 20-01-2020 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004056057 MANISTA'LLA A
35102320020202
55061 3510230806860002 HARWANTO KK 05-06-1986 36 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005055061
35102320020202 SANTIKA BAHRIL
3510234203910002 Istri 02-03-1991 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005055061 W
35102320020202
3510236106120001 KEIZYA NAURA Y H Anak 21-06-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005055061
35102320020202 ABIMANYU
3510231405210002 Anak 14-05-2021 1 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005055061 FATHAN Q H
35102320020202 AHMAD
42056 3510063112920001 KK 31-12-1992 30 2 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006042056 KHOIRUDDIN
35102320020202
3510236911940001 NIKA ANDIANI Istri 29-11-1994 28 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006042056
35102320020202 MUHAMMAD
3510232503130001 Anak 25-03-2013 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006042056 FATKHUR R M
35102320020202 MUHAMMAD
3510230109190004 Anak 01-09-2019 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006042056 ARSYAD J M
35102320020202
52076 3510230404970002 EKO PRATAMA KK 04-04-1997 26 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006052076
35102320020202 NOVIKA NURUL
3510145711990002 Istri 17-11-1998 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006052076 ISMI
35102320020202 RADEVA FARGHAN
3510232506220001 Anak 25-06-2022 0 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006052076 A
35102320020203
07007 3510231404870002 ANJAR AFANDI KK 14-04-1987 36 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003007007
35102320020203 RISA NUR TIARA
3510236508920004 Istri 25-08-1992 30 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003007007 AGUSTIN
35102320020203 NINJA ARYA SATYA
3510230705130002 Anak 07-05-2013 9 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003007007 DENTA
35102320020203
35035 3510230112700002 JUWARIANTO KK 01-12-1970 52 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003035035
35102320020203
3510235706750008 SUPRIATIN Istri 17-06-1975 47 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003035035
35102320020203 SHELLA AYU
3510234701050002 Anak 07-05-2005 17 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003035035 NURVITA
35102320020203
69069 3510232703740001 SUGIYANTO KK 27-03-1974 49 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003069069
35102320020203
3510235203760002 PARIYEM Istri 12-03-1976 47 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003069069
35102320020203 AHMAD BUDI
3510231302070001 Anak 13-02-2007 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003069069 SANTOSO
35102320020203
3510230805090003 A. KALILAH P. Anak 08-05-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003069069
35102320020203
29031 3510231212780003 SUPARNO KK 12-12-1978 44 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004029031
35102320020203
3510234112790001 SUYATI Istri 01-12-1979 43 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004029031
35102320020203 WAHYU FAJAR
3510232607020002 Anak 26-07-2002 20 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004029031 PRANANDA
35102320020203
35034 3510230507790005 MUJITO KK 05-07-1979 43 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004035034
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020203
3510234306790004 SUSI SUJIATI Istri 03-06-1979 43 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004035034
35102320020203 ROZIQKY STEVAN
3510230101120003 Anak 01-01-2012 11 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004035034 ALLEXIS
35102320020203
45047 3510230604690003 TUKIMAN KK 06-04-1969 54 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004045047
35102320020203
3510076107730001 SUYATI Istri 21-07-1973 49 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004045047
35102320020203 GAUTAMA
3510232505010002 Anak 25-05-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004045047 DVIPAYANA
35102320020203
39039 3510230906790004 JUNI EFENDI KK 09-06-1979 43 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005039039
35102320020203 HANIMATUS
3510235808830005 Istri 18-08-1983 39 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005039039 SAFIAH
35102320020203 RAFANDRA AQLAN
3510231901150001 Anak 19-01-2015 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005039039 LAZUARDI
35102320020203
31031 3510232604700005 SUYONO KK 26-04-1970 53 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S 102 XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006031031
35102320020203
3510234603780004 KASIANI Istri 06-05-1979 43 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006031031
35102320020203
3510234802990004 NIMDYA FEBRI Anak 08-02-1999 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006031031
35102320020203
3510232210070001 BINTANG OKTORA Anak 22-10-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006031031
35102320020203 ABDUL MUID AL
42042 3510230210730002 KK 02-10-1973 49 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006042042 LATIF
35102320020203
3510026301740002 TUTIK ANDRIANI Istri 23-01-1974 49 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006042042
35102320020203
3510025606030003 DIAN KARISMA Anak 16-06-2003 19 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006042042
35102320020203
07007 3510231205700002 SUYITNO KK 12-05-1970 52 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
007007007
35102320020203
3510236103750002 SUMIYATI Istri 21-03-1975 48 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007007007
35102320020203
13013 3510232208740002 M.MABERUR KK 22-08-1974 48 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
007013013
35102320020203
3510235006770002 MARHIMAH Istri 10-06-1977 45 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007013013
35102320020203
3510232801020003 MOH UMAR Anak 28-01-2002 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007013013
35102320020203
3510236711050002 NUVA DWI Anak 27-11-2005 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007013013
35102320020203
44044 3510233112750004 MOH ALI MUDAKIR KK 31-12-1975 47 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
007044044
35102320020203 SUBNATUL
3510236712820002 Istri 27-12-1982 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007044044 BADRIYAH
35102320020203 MOH ZIBRAN
3510231507040002 Anak 15-07-2004 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007044044 MIKROBI
35102320020203 ELYANA AZIDA
3510234208110003 Anak 02-08-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007044044 RAMADHANI
35102320020203
45045 5171012207900002 AGUS SAIFUDIN KK 22-07-1990 32 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
007045045
35102320020203 FINA YULINDA
3510234402940003 Istri 04-02-1994 29 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007045045 HIDAYAH
35102320020203
3510235003140002 AZZAHRA ZAHWA Anak 10-03-2014 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007045045
35102320020203 MUHAMMAD
3510231609160001 Anak 16-09-2016 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007045045 AKBAR
35102320020203
49049 3510233112650001 GHOZALI KK 31-12-1965 57 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
007049049
35102320020203
3510236404740001 SRI SULASTIN Istri 24-04-1974 49 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007049049
35102320020203
3510235202030001 WAFIROH DWI Anak 12-02-2003 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007049049
35102320020203
3510232401120003 M.SIHAB SAKIB Anak 24-01-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007049049
35102320020204
04004 3510232702880002 M.SYAIIN ALI KK 27-02-1988 35 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001004004
35102320020204
5203146306890003 YUNI FITRIANI Istri 23-06-1989 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004
35102320020204
3510235505170001 AMARA HUMAIRA Anak 15-05-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004
35102320020204
3510230301190002 M.FARIS SUFYAN Anak 03-01-2019 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020204
14014 3510230106860002 M.ANAS JUNAIDI KK 01-06-1986 36 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001014014
35102320020204
3510236511900005 SITI JAMALIA Istri 25-11-1990 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014014
35102320020204
3510234512580001 SUPIYAH Anak 05-12-1958 64 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014014
35102320020204 KHUMAIRA
3510235505160002 Anak 15-05-2016 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014014 HAFIDZATUN
35102320020204 SLAMET JOKO
19019 3510231510750004 KK 15-10-1975 47 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001019019 WIYONO
35102320020204 MUQIBATUL
3510235510810003 Istri 15-10-1981 41 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019019 AINIYAH
35102320020204
3510231808010005 M.FAHMI Anak 18-08-2001 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019019
35102320020204
3510230909110002 M.AZMATULLOH Anak 09-09-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019019
35102320020204
32042 3510230510700003 SYAIFULLAH KK 05-10-1970 52 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001032042
35102320020204
3510234712730001 MUFLIHATIN Istri 07-12-1973 49 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032042
35102320020204 MUHAMMAD
3510232904010001 Anak 29-04-2001 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032042 YUSRON JAUHARI
35102320020204 MUHAMMAD
3510231301100004 Anak 13-01-2010 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032042 SYAUQI KHARISMA
35102320020204
37037 3510230810760002 M.ALI MAKRUS KK 08-10-1976 46 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001037037
35102320020204
3510235807870004 PIPIH MURTAPIAH Istri 18-07-1987 35 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001037037
35102320020204
3510236202090002 ZHIDA NAILUL Anak 22-02-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001037037
35102320020204
3510231212150001 FAHRI ALI FAIZY Anak 12-12-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001037037
35102320020204
41041 3510232004770002 ABDUL KHAYI KK 20-04-1977 46 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001041041
35102320020204
3510234303850002 MASRUROH Istri 03-03-1985 38 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001041041
35102320020204 AHMAD ARIZUL
3510231006080002 Anak 10-06-2008 14 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001041041 AFNAN
35102320020204
3510232710150001 ALIF AINUN NAIM Anak 27-10-2015 7 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001041041
35102320020204 MUHAMMAD
3510230203200001 Anak 02-03-2020 3 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001041041 ALFAN MAHAMID
35102320020204
51051 3510230602690005 WARIS KK 30-06-1969 53 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001051051
35102320020204
3510234912720004 MUSTAQIMAH Istri 09-12-1974 48 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001051051
35102320020204
01001 3510232003740001 MOH.ABDILAH KK 20-03-1974 49 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002001001
35102320020204
3510235803585000 AYU ARISNAWATI Istri 18-03-1985 38 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001
35102320020204 HUSNI FAUZHUL
3510230310080001 Anak 03-10-2008 14 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001 ADHIM
35102320020204 FARDAN JAMALUL
3510230805100001 Anak 08-05-2010 12 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001 FATA
35102320020204 RAIHAN FAJRIL
3510230409150004 Anak 04-09-2015 7 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001 GHONIM
35102320020204
02003 3510231308860001 IDWAR FATONI KK 13-08-1986 36 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002002003
35102320020204
3520115005960002 FITRIYANI RAHAYU Istri 10-05-1996 26 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002003
35102320020204 AZRA AZALIA
3510235301160002 Anak 13-01-2016 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002003 AZURA
35102320020204 SAGARA
3510232312190002 Anak 23-02-2019 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002003 DEWANANDA
35102320020204
03004 3510230405620003 IMAM MUHTAR KK 04-05-1962 60 4 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002003004
35102320020204
3510235205770005 SITI SHOLIHAH Istri 12-05-1977 45 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004
35102320020204 MIFTAHUR
3510236906980002 Anak 29-06-1998 24 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004 ROHMAH
35102320020204 NURUL LAILATUL
3510234412020002 Anak 04-12-2002 20 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004 FITRI
35102320020204 AHMAD MUZAKI
3510231911070002 Anak 19-11-2007 15 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004 FAZA
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020204 ISMILAFA KUMALA
3510236607140002 Anak 26-07-2014 8 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004 DEWI
35102320020204
3510235503400002 FATONAH Lain-lain 15-03-1940 83 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004
35102320020204 AHMAD ADIB
06009 3510231706860002 KK 17-06-1986 36 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002006009 FAIZY
35102320020204 AMIROTUN
3515155707870001 Istri 17-07-1987 35 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006009 NAHDLIYAH
35102320020204 AISYAH AQILAH
3510235505130003 Anak 15-05-2013 9 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006009 FAIZY
35102320020204 CHAFSHAH
3510234206150003 Anak 02-06-2015 7 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006009 ILLIYAH F
35102320020204 LUBNA CHURU
3510236406190001 Anak 24-06-2019 3 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006009 SHAFA F
35102320020204
11016 3510232806820004 MUHAMAD KARIM KK 23-01-1982 41 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002011016
35102320020204 SITI AISAH
3510094810930004 Istri 08-10-1993 29 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011016 MUSRIFAENI
35102320020204
3510236808120001 KINAN AMILIA Anak 28-08-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011016
35102320020204 DAVIN IZZI
3510231311170001 Anak 13-11-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011016 FATHIAN
35102320020204
17023 3309020405740003 MOH.NGISOMUDIN KK 04-05-1974 48 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002017023
35102320020204
3309026804790004 MIATUN Istri 28-04-1979 44 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017023
35102320020204 ROBIATUL
3309026404070003 Anak 24-04-2007 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017023 ADAWIYAH
35102320020204 TAUFIK AHMAD
3309021309090003 Anak 13-09-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017023 RAMDANI
35102320020204
24030 3510231606810004 AHMAD MAKIN KK 16-06-1981 41 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002024030
35102320020204
3522015907900001 SITI NUR AZIZAH Istri 19-07-1990 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024030
35102320020204 M.WASHFA HAIKAL
3522012606130001 Anak 26-06-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024030 MUBAROK
35102320020204 UWAIS ABDULOH
3522013007150001 Anak 30-07-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024030 MUBAROK
35102320020204
26033 3510231508860004 M.JAMHARI KK 15-08-1986 36 2 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002026033
35102320020204 SAMROTUL
3510034712890005 Istri 21-07-1989 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026033 YANI'AH
35102320020204 ABDA GHINA
3510235203130002 Anak 12-03-2013 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026033 SYAKIRA
35102320020204 ASYKAR AHMAD
3510232904180001 Anak 29-04-2018 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026033 FIRAS
35102320020204
1809052812900004 IMAM NASIRUDIN Lain-lain 28-12-1990 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026033
35102320020204
27034 3510230809730001 IMAM HARIS KK 08-09-1973 49 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002027034
35102320020204
3510235410810002 KHUDLOIFAH Istri 14-10-1981 41 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027034
35102320020204
3510231806050001 RIZAL FARID AH Anak 18-06-2005 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027034
35102320020204 MUFTI
3510230505170002 Anak 05-05-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027034 KHOIROZAD
35102320020204
29037 3510232708890006 KHOLIK FAWAID KK 27-08-1989 33 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002029037
35102320020204
1802095812900007 NUR ASYAROH Istri 18-12-1990 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029037
35102320020204 ALKHALAFI
3510231912150002 Anak 12-12-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029037 ASYRAF H
35102320020204 AHMAD
7201092712170003 Anak 27-12-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029037 ZAMAKHSYARI A
35102320020204
33041 3510230309760001 M.HAMAM IHSAN KK 03-09-1976 46 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002033041
35102320020204
3510236503900005 LIULIN NI'MAH Istri 25-03-1990 33 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033041
35102320020204 NUR
3510235303030003 Anak 13-03-2003 20 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033041 HAFIDOTURROHM
35102320020204 MOHAMAD QOID
3510232701120001 Anak 27-01-2012 11 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033041 RIYADL
35102320020204
3510235305150001 ZAHRA KAMILA Anak 13-05-2015 7 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033041
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020204
36046 3510231607770007 M.NGISOM KK 16-07-1977 45 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002036046
35102320020204
3510234412860001 EKA PUJI ASTUTIK Istri 04-12-1986 36 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036046
35102320020204 AHMAD NAJMIL
3510232406050001 Anak 24-06-2005 17 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036046 BULDAN
35102320020204 PUTRI HANINA
3510236510080001 Anak 25-10-2008 14 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036046 ISMATUL
35102320020204 M.NURIL HUDA
3510230311140002 Anak 03-11-2014 8 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036046 ALZIDNY
35102320020204
37047 3510230709710002 MUSLIM KK 07-09-1971 51 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002037047
35102320020204
3510235607780001 LULUK KHODIJAH Istri 16-07-1978 44 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037047
35102320020204 RONA RIQOTUL
3510236309990001 Anak 23-09-1999 23 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037047 IZZAH
35102320020204 MUHAMAD NAJIB
3510230111010001 Anak 01-11-2001 21 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037047 AL F
35102320020204 YUSRINA AMALINA
3510236606050002 Anak 26-06-2005 17 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037047 FARI
35102320020204 MOH.MESENI
38048 3510231302630002 KK 13-02-1963 60 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002038048 IKSAN
35102320020204
3510235007730003 ROHMATUL UMAH Istri 10-07-1973 49 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038048
35102320020204 MOHAMAD
3510230702040002 Anak 07-02-2004 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038048 MAKINUN AMIN
35102320020204 WARDATUL
3510234703050002 Anak 07-03-2005 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038048 AMBRIYAH
35102320020204
42052 3510232306690001 KAMALUDIN KK 23-06-1969 53 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002042052
35102320020204 NURIN
3510235408790001 Istri 14-08-1979 43 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002042052 QOMARIYAH
35102320020204 ACHMAD DLIYAUL
3510231005000002 Anak 10-05-2000 22 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002042052 H
35102320020204 MUHAMAD
3510231901030002 Anak 19-01-2003 20 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002042052 ZAMROJI
35102320020204 AHMAD
3510232805100003 Anak 28-05-2010 12 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002042052 BAROKLALLOH
35102320020204 M.AFIF JAUHARI
49061 3510232205620002 KK 22-05-1962 60 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002049061 SYAFAAT
35102320020204
3510235705750003 LATHIFTUZ ZAHRO Istri 17-05-1975 47 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002049061
35102320020204 AMIROH SU'DA
3510236810980002 Anak 28-10-1998 24 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002049061 LABIBAH
35102320020204 M.FAZRUL FALAH
3510232410050002 Anak 24-10-2005 17 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002049061 RAMADANI
35102320020204 MOH.AZKA
3510232505080002 Anak 25-05-2008 14 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002049061 'ATHO'ILLAH
35102320020204
11026 3510231509730003 ABDUL HAMID KK 15-09-1973 49 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003011026
35102320020204
3510235010820007 QOMARIYAH Istri 10-10-1982 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003011026
35102320020204 AHMAD ADLIL
3510232304030003 Anak 23-04-2003 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003011026 WAFI
35102320020204
3510236411100002 RIHMA JAZILA Anak 24-04-2011 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003011026
35102320020204 MOH KAHFI
12045 3510232812920001 KK 28-12-1992 30 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003012045 HIDAYAT
35102320020204
3510235305950001 DIAN PERTIWI Istri 13-05-1995 27 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003012045
35102320020204 SAIKU HABILAH
3510232312170005 Anak 23-12-2017 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003012045 FIDI
35102320020204
18023 3510230304780005 NGABDUL MALIK KK 03-04-1978 45 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003018023
35102320020204
3510237112840003 SURYA DEWI Istri 31-12-1984 38 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003018023
35102320020204
3510236607070002 AULA IZATUL AINI Anak 26-07-2007 15 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003018023
35102320020204 AHMAD RAIHAN
3510232507130001 Anak 25-05-2013 9 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003018023 FAIZ RAMADANI
35102320020204 ARJUNA ABOORI
3510232110150001 Anak 21-10-2015 7 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003018023 ALMALIKI
35102320020204
43009 3510232107760002 MUHAMAD FAUZI KK 27-01-1976 47 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003043009
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020204 ATIQOTUL
3510234705820005 Istri 07-05-1982 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003043009 MRKHUMAH
35102320020204 PUTRI DEVI
3510234104070002 Anak 01-04-2007 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003043009 MAULIDIA
35102320020204 AHMAD ARKA
3510233009180001 Anak 30-09-2018 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003043009 RAYYAN ALFAUZI
35102320020204 AGUS
44010 3510232508870005 KK 22-05-1987 35 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003044010 FATQUROHMAN
35102320020204
3510236810920005 SITI ZUHROTUL W Istri 28-10-1992 30 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003044010
35102320020204
3510232506110005 AGHISNI RAFA Anak 25-06-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003044010
35102320020204 INDRA JAYA
3510231203190001 Anak 12-03-2019 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003044010 KUSMA
35102320020204
45040 3510231303790004 MISIDI KK 13-03-1979 44 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003045040
35102320020204
3510234604820002 SULIMAH Istri 06-04-1982 41 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003045040
35102320020204 RATNA NOVITA
3510234111030001 Anak 01-11-2003 19 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003045040 PUTRI
35102320020204 RETNO BINTANG
3510236408070001 Anak 14-08-2007 15 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003045040 ENJELINA
35102320020204 TEGUH AGUNG
3510231602140002 Anak 16-02-2014 9 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003045040 WICAKSONO
35102320020204
01001 3510232107740002 MOHAMAD KHOJIN KK 21-07-1974 48 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004001001
35102320020204
3510236206770003 MALIKHAH Istri 22-06-1977 45 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004001001
35102320020204
3510236006970003 ALVI RAHMA DEWI Anak 20-01-1997 26 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004001001
35102320020204
3510236412040003 AFRIDA ROINA K Anak 24-12-2004 18 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004001001
35102320020204 ACH ALMEIR
9999999999999999 Anak 18-11-2020 2 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004001001 ATHAYA MAZYN
35102320020204
3510220907030001 GIBRAN RENDY M Lain-lain 09-07-2003 19 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004001001
35102320020204
02002 3510230206700003 SUTRISNO KK 02-06-1970 52 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004002002
35102320020204
3510236705750003 NUR HASANAH Istri 27-05-1975 47 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004002002
35102320020204 MUHAMMAD
3510231711090002 Anak 17-11-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004002002 FAHMI RANSYAH
35102320020204
3510232507150002 MUH FAHRIZAL R Anak 25-07-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004002002
35102320020204
04004 3510233007800001 IMAM ASYARI KK 30-07-1980 42 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004004004
35102320020204
3510236605780001 RINI ASTIYANI Istri 26-05-1978 44 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004004004
35102320020204 NAWWARA
3510236109080001 Anak 21-09-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004004004 RACHEL R
35102320020204 MUHAMMAD
3510231801150001 Anak 18-01-2015 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004004004 MALIKI
35102320020204
05005 3510231507750004 HASAN BASORI KK 15-07-1975 47 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004005005
35102320020204 KHUSNUL
3510236005760001 Istri 20-05-1976 46 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004005005 KHOTIMAH
35102320020204 KHANIFIL
3510235007030003 Anak 10-07-2003 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004005005 ISTANTINA
35102320020204 MOH EMIL
3510232805050001 Anak 28-05-2005 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004005005 KHOIRUL N
35102320020204
06006 3510230302680005 SYAMSUL MA'ARIF KK 03-02-1968 55 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004006006
35102320020204
3510235906740001 NUR HAYATI Istri 19-06-1974 48 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004006006
35102320020204 FATUKHUL
3510234807020006 Anak 08-07-2002 20 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004006006 KHOIRIYAH
35102320020204 MUH SYAMIL
3510230611120001 Anak 06-11-2012 10 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004006006 FALAH Z
35102320020204 MUHAMMAD
3510230302180002 Anak 03-02-2018 5 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004006006 ALFANANAN
35102320020204
10010 3510230103730004 SOBIRIN KK 01-03-1973 50 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004010010
35102320020204
3510235809790003 HAMIMAH Istri 16-09-1979 43 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004010010
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020204 AHMAD RIZAL
3510231901000001 Anak 10-01-2000 23 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004010010 HADIKI
35102320020204
3510235607030003 NUR FADIAH Anak 16-07-2003 19 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004010010
35102320020204 ATHA KHOIR
3510232311190001 Anak 23-11-2019 3 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004010010 FAHMI
35102320020204
11011 3510231704740002 IRHAM KK 17-04-1974 49 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004011011
35102320020204
3510234906740001 ENY MUDAYANAH Istri 09-06-1974 48 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004011011
35102320020204
3510231605000001 FATHUL AMIN Anak 16-05-2000 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004011011
35102320020204 IZAROTUL
3510234612030003 Anak 06-12-2003 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004011011 HALIMAH
35102320020204
14014 3510231402910001 MUALIM KK 14-02-1991 32 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004014014
35102320020204
3510206110970002 MIA AUDINAWATI Istri 21-10-1997 25 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004014014
35102320020204 AFKAR NUR
3510230408180003 Anak 04-08-2018 4 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004014014 ARDIANSYAH
35102320020204
16016 3510231506680004 LEGIMAN KK 08-07-1968 54 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004016016
35102320020204
3510235907790005 SITI HASILAH Istri 19-06-1977 45 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004016016
35102320020204 IRHAMNI YA
3510231512960001 Anak 15-12-1996 26 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004016016 ROHMAN
35102320020204
3510235108120002 NAZLA IZZAT R Anak 11-08-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004016016
35102320020204
20020 3510230608740002 PONIMAN KK 06-08-1974 48 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004020020
35102320020204
3510237103770002 SHOHATI Istri 31-03-1977 46 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004020020
35102320020204 ZULFA
3510230807000003 Anak 08-07-2000 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004020020 NURPERMADI
35102320020204 ADELIA
3510235801100001 Anak 18-01-2010 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004020020 KHOIRUNNISA
35102320020204
30031 3510230807850002 ABDUL WAFI KK 08-07-1985 37 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004030031
35102320020204
3510234709940003 SITI IMRO'ATUL M Istri 07-09-1994 28 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004030031
35102320020204
3510236207110001 SHOFIA KAMILA S Anak 22-07-2011 11 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004030031
35102320020204
3510234111150002 AFIFA CALISTA M Anak 01-11-2015 7 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004030031
35102320020204 ANANDA FIONA
9999999999999999 Anak 07-12-2018 4 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004030031 FANISA
35102320020204
31033 3510050607800015 SAIFUDIN KK 06-07-1980 42 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004031033
35102320020204
3510235112850008 SITI MASLIKAH Istri 11-12-1985 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004031033
35102320020204 AHMAD HAIKAL
3510232603120001 Anak 26-03-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004031033 RIFANI
35102320020204 MUH HAIKAL AL
3510231509150001 Anak 15-09-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004031033 FAIZI
35102320020204
33035 3510231302800004 MOCH ISKANDAR KK 13-02-1980 43 2 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004033035
35102320020204 NA'IMATUL
3510055712920002 Istri 17-12-1992 30 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004033035 INAYAH
35102320020204 NAZIA ALFA
3510235701180001 Anak 17-01-2018 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004033035 ROHMATIKA
35102320020204 NAZIA ALFI
3510235701180002 Anak 17-01-2018 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004033035 ROHMATINA
35102320020204 MOHAMAD
36038 3510232505860001 KK 25-05-1986 36 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004036038 ABDULLOH
35102320020204
3510236908900004 SITI FATIMAH Istri 29-08-1990 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004036038
35102320020204 MOH RIZKI
3510231504110002 Anak 15-04-2011 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004036038 KHOIRUL A
35102320020204 ADILA RISKA
3510234704160001 Anak 07-04-2016 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004036038 ARDIANA
35102320020204
37039 3510220808840008 DIDIK ERWANTO KK 08-08-1984 38 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004037039
35102320020204
3510074809840003 FITRIYANI Istri 08-09-1984 38 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004037039
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020204 DESTYA CHARISSA
3510074712070002 Anak 07-12-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004037039 P
35102320020204 ARDIAZ PUTRA
3510070707140001 Anak 07-07-2014 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004037039 RAMADAN
35102320020204
43045 3510232610680002 NUR KHOLIQ KK 26-10-1968 54 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004043045
35102320020204
3510236709750004 DEWI KHOLIFAH Istri 27-09-1975 47 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004043045
35102320020204
3510233011930001 MOHAMAD YAHYA Anak 30-11-1993 29 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004043045
35102320020204
3510235408010001 LULUK LAILATUL I Anak 14-08-2001 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004043045
35102320020204
07009 3510232110800001 JOHAN LUTFI KK 21-10-1980 42 2 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005007009
35102320020204 LILIK
3519044102840003 Istri 01-02-1984 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005007009 KHUMAYAROH
35102320020204 MOH RIZQI
3510230111130001 Anak 01-11-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005007009 UBAIDILLAH
35102320020204 MOH RIKZI
3510230104150004 Anak 01-04-2015 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005007009 ALFAWAID
35102320020204
08010 3510232505710003 SUGIANTO KK 25-05-1971 51 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005008010
35102320020204 NAFIK'TATUL
3510236511740002 Istri 25-11-1974 48 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005008010 HUSNAH
35102320020204
21023 3510231004900006 SUKEMI KK 09-03-1976 47 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005021023
35102320020204
3510236402800002 UMIYATI Istri 14-02-1979 44 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005021023
35102320020204
3510232708020002 GILANGGA DIJA S Anak 27-08-2002 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005021023
35102320020204
3510231806090006 MUH FAJAR RAYA Anak 18-05-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005021023
35102320020204 AKHMAD ABDUL
28030 3510230210540002 KK 02-10-1954 68 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
005028030 YAZID
35102320020204
3510234504750007 KHOMSATUN Istri 02-04-1974 49 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005028030
35102320020204 KHALIMATUS
3510235005010007 Anak 10-05-2001 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005028030 SA'DIYAH
35102320020204 NURIZKINA
3510236712060003 Anak 27-12-2006 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005028030 MAZIDAH
35102320020204
3510235501450005 KARTIN Lain-lain 15-01-1945 78 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005028030
35102320020204
31033 3510230304680006 MUCHLISIN KK 03-04-1969 54 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005031033
35102320020204
3510234705730006 JAMILAH Istri 07-05-1973 49 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005031033
35102320020204 KHUSNUL
3510236909990001 Anak 29-09-1999 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005031033 HIDAYAH
35102320020204
36038 3510230808700003 ABDUL HAFID KK 08-08-1970 52 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005036038
35102320020204
3510235504790010 KARMILA Istri 15-04-1979 44 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005036038
35102320020204 RIFDAH NAFIA
3510234505000003 Anak 05-05-2000 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005036038 ULFA
35102320020204
03003 3510231301800002 RIF'AN JUNAIDI KK 13-01-1980 43 2 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006003003
35102320020204 HERLIN
3510234511900006 Istri 05-11-1990 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006003003 SUSILOWATI
35102320020204
3510235010100001 ERYN ELISSA Anak 10-10-2010 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006003003
35102320020204 ADIRA NOVA
3510236904150003 Anak 29-04-2015 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006003003 AZZAHRA
35102320020204
05005 3510023006740004 SUGIANTO KK 30-06-1974 48 0 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006005005
35102320020204
3510226403830001 HARTIYAH Istri 24-03-1983 40 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006005005
35102320020204
10011 3510232808780001 IMAM SYAFI'I KK 28-08-1978 44 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006010011
35102320020204
3510236008730001 SITI KHOLIFAH Istri 20-08-1973 49 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006010011
35102320020204
3510234707070001 LAILATUL NABILAH Anak 07-07-2007 15 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006010011
35102320020204 FARIDATUN
3510237101120001 Anak 31-01-2012 11 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006010011 NAFISA
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020204 KHOFIFATUN
3510235212130003 Anak 12-12-2013 9 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006010011 HOLIDIA
35102320020204
11012 3510231912680003 ALI MUSTOFA KK 19-12-1968 54 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006011012
35102320020204
3510234404810011 EKA WIJAYANTI Istri 04-04-1981 42 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006011012
35102320020204
3510230304090003 OKI ALIA PUTRA Anak 03-04-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006011012
35102320020204 RAFAEL ALIA
3510232507110001 Anak 25-07-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006011012 PUTRA
35102320020204
14015 3510025140740004 MULYONO KK 14-08-1974 48 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006014015
35102320020204
3510236403750004 YANTI Istri 24-03-1975 48 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006014015
35102320020204 RINDI DWI
3510237010040001 Anak 30-10-2004 18 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006014015 FITRIANI
35102320020204
26027 3510080806740006 MOHAMAD ROZI KK 08-05-1974 48 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006026027
35102320020204
3510235110790006 MISTATIK Istri 11-10-1979 43 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006026027
35102320020204
3510236610970002 CHATARINA Anak 26-10-1997 25 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006026027
35102320020204
3510234506700005 SRIKATON Lain-lain 05-06-1970 52 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006026027
35102320020204
32034 3510232057330003 HANAS KK 02-05-1973 49 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006032034
35102320020204
3510234504744001 SUNARMI Istri 05-04-1974 49 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006032034
35102320020204
47055 3510230309610001 SUKIRNO KK 03-09-1961 61 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
006047055
35102320020204
3510236806730004 JUMIATI Istri 28-06-1973 49 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006047055
35102320020204 ANDIK
54063 3510050704900010 KK 01-04-1990 33 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006054063 HERMAWAN
35102320020204 LUTVIANA
3510044604920002 Istri 06-04-1992 31 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006054063 MAHARANI
35102320020204 NAILUL IZZA AZ
3510044606130001 Anak 06-06-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006054063 ZAHRA
35102320020204 AHMAD ROJIH AS
3510232606200002 Anak 24-06-2020 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006054063 SAKHI
35102320020204 MOH. IMRON
55064 3518030811840002 KK 08-11-1984 38 2 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006055064 DIMYATHI
35102320020204 ALFI ARISATUL
3510064912890001 Istri 09-12-1989 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006055064 LAILI
35102320020204 MUH HAFIDZ
3510060311150002 Anak 03-11-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006055064 MUSTAJAB
35102320020204 MUH HANAN
3510060812180004 Anak 08-12-2018 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006055064 MAULANA
35102320020204
07007 3510231507600002 DRA'I KK 15-07-1960 62 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
007007007
35102320020204
3510236007730002 HASANAH Istri 20-07-1973 49 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007007007
35102320020204
09010 3510231208720002 PAIDI KK 12-08-1972 50 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
007009010
35102320020204
3510234806760004 YUYUN MARDIASIH Istri 08-06-1976 46 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007009010
35102320020204
3510230112000003 YOGA ADILIYUN Anak 01-12-2000 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007009010
35102320020204 LALUK
3510230411800005 Lain-lain 04-11-1980 42 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007009010 MASRIYANTO
35102320020204
13014 3510231007730006 SUPARDI KK 10-07-1973 49 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
007013014
35102320020204
3510234712780002 MUJIATI Istri 07-12-1978 44 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007013014
35102320020204 MOH NAJEMU
3510232605060002 Anak 26-05-2006 16 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007013014 SAKIB A
35102320020204
3510231104700004 PONIRIN Lain-lain 11-04-1970 53 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
007013014
35102320020204
18021 3510232612790001 WINARKO KK 26-12-1979 43 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
008018021
35102320020204
3510236404800008 RUSMIATI Istri 24-04-1980 43 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
008018021
35102320020204 ALDO ALVIANO TRI
3510233108130001 Anak 31-08-2013 9 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
008018021 W
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020204 CHANDRA
24030 3510230804850004 KK 08-04-1985 38 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
008024030 SUKMANA
35102320020204 SAYU DWI
3510026710910002 Istri 27-10-1991 31 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
008024030 CAHYANI
35102320020204
3510231802140001 ILYASA FREDYKA T Anak 18-02-2014 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
008024030
35102320020204 DWI ERGA
3510234306170001 Anak 03-06-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
008024030 RAMADHANI S
35102320020204
28036 3510230210790001 DIDIK SUYANTO KK 02-10-1979 43 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
008028036
35102320020204
3510235005810003 SITI MASLAKAH Istri 10-05-1981 41 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
008028036
35102320020204 QONITA KAMALIA
3510236710070003 Anak 27-10-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
008028036 S
35102320020204
3510232508170002 MALIQ PRANAJA P Anak 25-08-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
008028036
35102320020204
05005 3510230205770005 MUZAMIL KK 02-07-1977 45 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
009005005
35102320020204
3510264410830001 SULASTRI Istri 04-10-1983 39 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009005005
35102320020204 NUR DIANA
3510234909050003 Anak 09-09-2005 17 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009005005 SHINTA D
35102320020204 MUHAMMAD
3510230201150001 Anak 02-01-2015 8 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009005005 SHIDIQ A F
35102320020204 MUHAMMAD
3510231501170001 Anak 15-01-2017 6 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009005005 ELFREDO F
35102320020204
06006 3510230407740006 AMAN SYAH KK 04-07-1974 48 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
009006006
35102320020204
3510234810780003 LUDIYAH Istri 08-10-1978 44 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009006006
35102320020204 SAVNEL RANGGA
3510231512060003 Anak 15-12-2006 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009006006 R
35102320020204 SAFEEA MEYSHA
3510234605160001 Anak 06-05-2016 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009006006 ADIFA
35102320020204
14015 3522270205920001 SUYONO KK 02-05-1992 30 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
009014015
35102320020204
3510236908790004 TITIK SALMA Istri 29-08-1979 43 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009014015
35102320020204
3510236804170001 AMIRA ALFAUZIAH Anak 28-04-2017 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009014015
35102320020204
20024 3510230504890003 ALI MAHFUDZ KK 05-04-1989 34 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
009020024
35102320020204 CICI NUR
3329166706950002 Istri 27-06-1995 27 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009020024 FATMAWATI
35102320020204 KHANZA
3510236804190003 Anak 28-04-2019 4 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009020024 HAFIDZAH M
35102320020204
22026 3510232608790001 MUHAMAD TOYIP KK 26-08-1979 43 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
009022026
35102320020204
3325084107800110 TUSRI Istri 01-07-1980 42 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009022026
35102320020204
3325082010050003 TAUFIK HIDAYAT Anak 20-10-2005 17 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009022026
35102320020204
25029 3510230805860004 SAFA'AT KK 08-05-1986 36 2 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
009025029
35102320020204
3510235702900002 SITI NURKHOLIFAH Istri 17-02-1990 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009025029
35102320020204 FAKHIRA
3510237005130001 Anak 30-05-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009025029 ASYABIYA R
35102320020204
3510234106180002 ARSYILLA NAVYA R Anak 01-06-2018 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009025029
35102320020204
26068 3510231209940001 ASAD MUNADIR KK 12-09-1994 28 0 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
009026068
35102320020204
3510075305950006 FANONI MAY Istri 13-05-1995 27 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009026068
35102320020204
27032 3510232803680003 SUNIRMANTO KK 28-03-1968 55 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
009027032
35102320020204
3510235404740005 SULASTRI Istri 14-04-1974 49 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009027032
35102320020204 MUHAMMAD FADO
3510231806020003 Anak 18-06-2002 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009027032 A
35102320020204
3510236502120002 ANNISA NURIN F Anak 25-02-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009027032
35102320020204
31037 3510230201820004 JONI EFENDI KK 02-01-1982 41 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
009031037
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020204 NURUL UMI
3510235101850003 Istri 11-01-1985 38 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009031037 HASANAH
35102320020204
3510231404080003 AZRUL ALIFFIAN E Anak 14-04-2008 15 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009031037
35102320020204 MIFTAHUS
34040 3510233012850002 KK 30-12-1985 37 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
009034040 SHOBIRIN
35102320020204
3510235304840010 FONNY CAHYA R Istri 13-04-1984 39 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009034040
35102320020204 FARAHA
3510235310120001 Anak 13-10-2012 10 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009034040 DANIYAWA A
35102320020204
38044 3510230408620002 MAAN KHAMZAH KK 04-08-1962 60 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
009038044
35102320020204
3510234201650002 TUMINAH Istri 02-01-1975 48 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009038044
35102320020204 SHUFAH
3510236307920002 Anak 23-07-1992 30 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009038044 LAILIYATUL A
35102320020204
47054 3510231708730003 ABDUL ROSID KK 17-08-1973 49 4 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
009047054
35102320020204 EKA SYAIDATUR
3510234302790003 Istri 03-02-1979 44 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009047054 ROHMAH
35102320020204
3510236402000001 SYAIDA ROSYIDA R Anak 24-02-2000 23 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009047054
35102320020204 SULTHON HARUN
3510232001060004 Anak 20-01-2006 17 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009047054 A
35102320020204 AZKIYA NADA
3510234207110001 Anak 02-07-2011 11 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009047054 ARROSYID
35102320020204 AZKA NADIA AR
3510234207110002 Anak 02-07-2011 11 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009047054 ROSYID
35102320020204
56066 3510230506770001 NUR KHOLIS KK 05-06-1977 45 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
009056066
35102320020204 ELOK FAKIHATUN
3510236306860001 Istri 23-06-1986 36 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009056066 N
35102320020204 MIRA PUTRI
3510236503120001 Anak 25-03-2012 11 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
009056066 ANGGRAINI
35102320020205
01001 3510221203860005 EDI BUDI KK 27-11-1986 36 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S 121 XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001001001
35102320020205 ANIK GUSTYA
3510226308850002 Istri 23-08-1985 37 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001 NINGSIH
35102320020205 NATHAN ASYA
3510221508080004 Anak 15-08-2008 14 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001 VICOY
35102320020205
10010 3510230306720006 PONIMAN KK 03-06-1972 50 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001010010
35102320020205
3510234606760008 KATINEM Istri 06-06-1976 46 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010010
35102320020205
3510071103960002 EKA DARMA YOGA Anak 11-03-1996 27 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010010
35102320020205 DWI DARMA
3510234908000002 Anak 09-08-2000 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010010 SHANTI
35102320020205
11012 3510231309740003 HARIS KK 13-09-1974 48 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001011012
35102320020205
3510235412750001 BAYU INDRAWATI Istri 14-12-1975 47 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011012
35102320020205 APRILIA
3510234604990004 Anak 06-04-1999 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011012 DAMAYANTI
35102320020205
16018 3510231108780004 SUTARNO KK 11-08-1978 44 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001016018
35102320020205
3510235302820002 SRI WAHYUNI Istri 13-02-1982 41 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016018
35102320020205 SHERIN
3510235310080001 Anak 13-10-2008 14 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016018 OCKTAVIANKA
35102320020205
19021 3510232701710001 SUKENI KK 27-01-1971 52 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001019021
35102320020205 AMINATUS
3510234910770003 Istri 09-10-1977 45 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019021 SOLICAH
35102320020205 MUHAMAD REFIAL.
3510230607070001 Anak 06-07-2002 20 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019021 H.M
35102320020205
22024 3510230701770007 WINOTO KK 07-01-1977 46 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001022024
35102320020205
3510234604880005 YENI RATNASARI Istri 06-04-1988 35 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022024
35102320020205 GHANYS NOVA
3510236406060001 Anak 24-02-2006 17 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022024 AYU.W
35102320020205
31034 3510230805790001 KHOERUDIN KK 08-05-1979 43 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S 5 XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001031034
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020205
3510234608830002 AINUL MAR'AH Istri 06-08-1983 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031034
35102320020205 ABHINAYA ASKA
3510231303150001 Anak 13-03-2015 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031034 KHAIRA
35102320020205 ADYASTA ALBI
3510232404180001 Anak 24-04-2018 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031034 KHAIRA
35102320020205
32058 3510231410760001 AHMAD CHOIRI KK 14-10-1976 46 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001032058
35102320020205
3510236407870001 LINA SETYA HATI Istri 24-07-1987 35 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032058
35102320020205 MUHAMMAD
3510231506070003 Anak 15-06-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032058 IQBALUL.R
35102320020205 MUHAMMAD
3510231911180002 Anak 19-11-2018 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032058 ATTARFA.R
35102320020205
34037 3510230505710002 ALI MUCHTAR KK 05-05-1971 51 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001034037
35102320020205
3510236207800004 SUGIATI Istri 12-07-1980 42 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001034037
35102320020205
3510232609030002 TEGAR GIBRANI Anak 26-09-2003 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001034037
35102320020205 ATIKA ZAHRA
3510236502120001 Anak 25-02-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001034037 RATIFA.M
35102320020205
41044 3510230406680010 SUKARNO KK 04-06-1968 54 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001041044
35102320020205
3510234812790003 SUMBODRO Istri 08-12-1979 43 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001041044
35102320020205 MUHAMAD
3510231910070003 Anak 19-10-2007 15 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001041044 SABEHAN
35102320020205 DAMINYA AYU
3510235904140001 Anak 19-04-2014 9 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001041044 LESTARI
35102320020205 SINDI AULIA
3510235906170001 Anak 19-06-2017 5 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001041044 RAMADANI
35102320020205 MUJIB WAHYU
43046 3510221510820009 KK 15-10-1982 40 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001043046 ROKHIM
35102320020205 TANTI LINGGA
3510236706820009 Istri 27-06-1982 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001043046 LESTARI
35102320020205 MOH.ALAN
3510232512100001 Anak 25-12-2010 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001043046 WAHYU.P.
35102320020205 NAILIL WAHYU
3510235902170002 Anak 19-02-2017 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001043046 AMANI
35102320020205
49052 3510231907720002 SUGIANTO KK 19-07-1972 50 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001049052
35102320020205
3510235407790006 MURTINI Istri 14-07-1979 43 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001049052
35102320020205 SYAIFUL
3510230509980005 Anak 05-09-1998 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001049052 ARDIANSYAH
35102320020205
50054 3510232703740001 SUGIYANTO KK 27-03-1974 49 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001050054
35102320020205
3510235203760002 PARIYEM Istri 12-03-1976 47 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001050054
35102320020205 AHMAD BUDI
3510231302070001 Anak 13-02-2007 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001050054 SANTOSO
35102320020205
3510230805090003 A. KALILAH P. Anak 08-05-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001050054
35102320020205
08008 3510232503730005 SARNIANTO KK 12-03-1973 50 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002008008
35102320020205
3510235505830005 JUNAIDA Istri 15-05-1983 39 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008008
35102320020205 MOH.DAVA
3510232701070002 Anak 07-01-2007 16 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008008 FIKRIAN J.
35102320020205
09009 3510231105740006 NURHADI KK 11-05-1974 48 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002009009
35102320020205
3510235009780004 PUDJIATI Istri 10-09-1978 44 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009009
35102320020205
3510235505990003 DANI ANTIKA SARI Anak 15-05-1999 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009009
35102320020205 AHMAD BETEL
3510232911110001 Anak 29-11-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009009 DWI N.I
35102320020205
17017 3510231102610004 SISWANTO KK 11-02-1961 62 4 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002017017
35102320020205
3510234911890003 QUROATUL A'YUNI Istri 09-11-1989 33 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017017
35102320020205
3510236608100001 FIRDAUSI NAZULA Anak 26-10-2010 12 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017017
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020205 AHMAD BHIMA
3510230906130001 Anak 09-06-2013 9 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017017 AUFAN N.
35102320020205
3510231907170002 TABARAKA LANA Anak 19-07-2017 5 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017017
35102320020205 MUHAMMAD
3510231211210001 Anak 12-11-2021 1 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017017 AKHTAR F.
35102320020205
37037 3510230408740003 HANAFI KK 04-08-1974 48 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002037037
35102320020205 KHUSNUL
3510235404790004 Istri 14-04-1979 44 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037037 KHOTIMAH
35102320020205 MARSHA ATHIR
3510230704790002 Anak 07-04-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037037 LUTHFI
35102320020205 ARUMI NASHA
3510236010200001 Anak 20-10-2020 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037037 RAZETA
35102320020205
44044 3510231905800003 EDI SUPRIONO KK 19-05-1980 42 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002044044
35102320020205
3510236502870004 SITI YAMINAH Istri 25-02-1987 36 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002044044
35102320020205
04004 3510072708820003 HASAN BASRI KK 27-08-1982 40 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003004004
35102320020205
3510234404750002 SITI NURYATI Istri 04-04-1975 48 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003004004
35102320020205 M ARIF ANANG
3510232101950003 Anak 21-01-1995 28 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003004004 ERWINSYAH
35102320020205
3510237011980002 NURUL KHAFIDOH Anak 30-11-1998 24 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003004004
35102320020205
3510230704030001 AMYRUL UMAM Anak 07-04-2004 19 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003004004
35102320020205
06007 3510230204700005 SAI'IN KK 02-04-1970 53 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003006007
35102320020205
3510234709730001 SITI KHOMARIYAH Istri 07-09-1973 49 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003006007
35102320020205
3510235012970001 DESI KUMALASARI Anak 10-12-1997 25 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003006007
35102320020205 NUR
3510236305080001 Anak 23-05-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003006007 AZZLINAMAYLSARI
35102320020205
11012 3510230701720001 SUWARNO KK 07-01-1972 51 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003011012
35102320020205
3510235906800001 ANIK RENITA Istri 19-06-1980 42 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003011012
35102320020205
3510235711010001 TAMARA EXCEL Anak 17-11-2001 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003011012
35102320020205 KEYLA ZIVANA
3510235005140001 Anak 10-05-2014 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003011012 ANINDITA
35102320020205
12013 3510231504820006 RUDIYANTO KK 10-02-1982 41 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003012013
35102320020205
3510235209770003 SRI LESTARI Istri 12-09-1977 45 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003012013
35102320020205 ANISA
3510236409080002 Anak 24-09-2008 14 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003012013 KUMALASARI
35102320020205
21023 3510230305740001 PONIRAN KK 15-03-1974 49 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003021023
35102320020205 RIYATI TRI
3510234510790004 Istri 05-10-1979 43 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003021023 WAHYUNI
35102320020205
3510232807020003 RICO ALVIAN Anak 28-07-2002 20 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003021023
35102320020205
34036 3510231810670001 SUKAJIANTO KK 18-10-1967 55 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003034036
35102320020205
3510236300175000 MESATUN Istri 23-01-1975 48 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003034036
35102320020205
3510235602950001 DEWI PADMASARI Anak 16-02-1995 28 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003034036
35102320020205 WIJANG
3510232311070001 Anak 23-11-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003034036 LAKSMANA PUTRA
35102320020205
36038 3510231003600003 WIDOYO KK 10-03-1960 63 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK
003036038
35102320020205
3510236005740002 SARIYATI Istri 20-05-1974 48 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003036038
35102320020205
3510231810930002 DINO WIDONO Anak 18-10-1993 29 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003036038
35102320020205 WIDYA AYU
3510234510040002 Anak 05-10-2004 18 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003036038 SARASWATI
35102320020205
3510234104080001 PUTRI ANGGRAINI Anak 01-04-2008 15 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003036038
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020205
45050 3510231903770003 ALI MUSTOFA KK 19-03-1977 46 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003045050
35102320020205
3510235605860001 UMI KHASANAH Istri 16-05-1986 36 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003045050
35102320020205 MUHAMMAFD
3510231804080003 Anak 18-04-2008 15 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003045050 FUAD
35102320020205
54063 3510230808790004 SABAR SANTOSO KK 08-08-1979 43 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003054063
35102320020205 HERMIN
3510234810850001 Istri 08-10-1985 37 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003054063 NURDAYANTI
35102320020205 MAULANA
3510231105090001 Anak 11-05-2009 13 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003054063 SAPUTRA
35102320020205
3510235508690006 SUTARTIK Lain-lain 15-08-1969 53 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003054063
35102320020205 M UNTUNG
63073 3510230203780003 KK 12-03-1978 45 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003063073 WAHONO
35102320020205 SUGIHARTATIK
3510074408700008 Istri 04-04-1987 36 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003063073 NINGTYAS
35102320020205 FARIL AKMAL
3510230807070004 Anak 06-07-2007 15 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003063073 AFANDI
35102320020205 AVI NUR
65080 3510232208960002 KK 22-06-1996 26 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003065080 HIDAYATULLOH
35102320020205
3510205902960002 YOANITA PUSPA N Istri 19-12-1996 26 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003065080
35102320020205 ANSELLMA SAKHI
3510235309200001 Anak 13-09-2020 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003065080 NAYOA
35102320020205 SHANNON AURELI
9999999999999999 Anak 19-09-2022 0 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003065080 H
35102320020205
12014 3510230909810003 CHANIPAN KK 04-09-1982 40 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004012014
35102320020205
3510026008870005 HARTATIK Istri 20-08-1987 35 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004012014
35102320020205
3510231212090001 ADAM MAULAN Anak 12-12-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004012014
35102320020205 AHMAD HENSEM
3510231611180001 Anak 16-11-2018 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004012014 MAULANA
35102320020205
14016 3510231112900001 EKO PRYITNO KK 16-04-1992 31 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004014016
35102320020205
3510235804940002 NIKE INDRIYANI Istri 18-04-1994 29 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004014016
35102320020205 LAUREN KIRANA
3510235902170003 Anak 19-02-2017 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004014016 GANESTI
35102320020205
19022 3510230510760002 HARIYONO KK 05-10-1976 46 2 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004019022
35102320020205 NENENG WIJI
3510236808860003 Istri 28-08-1986 36 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004019022 LESTARI
35102320020205 RAHMAT
3510232707970002 Anak 27-07-1997 25 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004019022 KURNIAWAN
35102320020205 DENALI FAYAT ASA
3510232707150002 Anak 27-07-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004019022 KURNIAWAN
35102320020205 EKO PUTRA
37042 3510231911960003 KK 19-11-1996 26 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004037042 CAHYONO
35102320020205
3510234410000002 NILA OKTVIANI Istri 04-10-2000 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004037042
35102320020205 EQILA
3510236411160001 Anak 24-11-2016 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004037042 NOVKIARATU
35102320020205 AYU SITA RATU
3510234808210001 Anak 08-08-2021 1 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004037042 FELISA
35102320020205
38044 3510230404880004 NUR AFANDI KK 04-04-1988 35 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004038044
35102320020205
3510235703930003 NANIK IRAWATI Istri 17-03-1993 30 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004038044
35102320020205 SALSABILA
3510235604130002 Anak 16-04-2013 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004038044 ANNISA PUTRI
35102320020205 KANAYA DWI
3510236204180001 Anak 22-04-2018 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004038044 CAHYANI
35102320020205
17019 3510091012950003 ALFA PRATAMA KK 09-12-1995 27 0 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005017019
35102320020205 MEILINDA
3510234405960001 Istri 04-05-1996 26 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005017019 MULIAWATI
35102320020205
41046 3510230206780002 NURHADI KK 27-03-1979 44 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005041046
35102320020205
3507044209860002 SRIAMA Istri 02-09-1986 36 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005041046
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020205 FERI HADI
3510231404170002 Anak 14-04-2017 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005041046 KURNIAWAN
35102320020205 AHMAD ZAINI
53058 3510230306770008 KK 03-06-1977 45 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005053058 EFENDI
35102320020205
3510234905800003 WAGIYAH Istri 09-05-1980 42 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005053058
35102320020205 MOH.KELFIN
3510230304010001 Anak 03-04-2001 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005053058 EFENDI
35102320020205 RAYA RIYAN
3510230309110002 Anak 03-09-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005053058 ADISTA
35102320020205
58064 3510231505630003 MISERAN SAH KK 15-05-1963 59 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005058064
35102320020205
3510235005810004 MISIYAH Istri 10-05-1981 41 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005058064
35102320020205
3510230202030002 DWI SAHPUTRA Anak 02-02-2008 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005058064
35102320020205 MOHAMAD TRIYO
3510232503110002 Anak 25-03-2011 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005058064 MARTIN
35102320020205
62069 3510232512770005 NURHADIYANTO KK 25-12-1977 45 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005062069
35102320020205
3510235005800005 SRI ANI Istri 10-05-1980 42 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005062069
35102320020205
3510235108010002 YUNI AGUSTIN Anak 11-08-2001 21 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005062069
35102320020205 MOHAMAD ADITYA
3510230406100001 Anak 04-06-2010 12 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005062069 PRATAMA
35102320020205 ATHALLAH RAZQA
3510231711180001 Anak 17-11-2018 4 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005062069 ILUMINADO
35102320020205
67075 3510230305820003 MUKSIN KK 17-07-1982 40 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005067075
35102320020205
3510064703800000 SUNARMI Istri 07-03-1980 43 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005067075
35102320020205
3510067112010003 DESY NANDARANI Anak 11-12-2001 21 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005067075
35102320020205 AMELIA NATASYA
3510235505100001 Anak 15-05-2010 12 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005067075 NURVIA
35102320020205 RAFISQY EVANO
3510230302180001 Anak 03-02-2018 5 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005067075 ALFAREZA
35102320020205
71081 6408120304690005 BUDI UTOMO KK 03-04-1969 54 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005071081
35102320020205
3510235310730001 JUMINI Istri 13-10-1973 49 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005071081
35102320020205
3510236610050001 HANI DWI SAPITRI Anak 26-10-2005 17 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005071081
35102320020301
06034 3510230607720004 SUJARNO KK 06-07-1972 50 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001006034
35102320020301
3510235209750002 LINDA LOLOWANG Istri 12-09-1975 47 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006034
35102320020301
3510234410980001 OCKLANE AMALIA Anak 04-10-1998 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006034
35102320020301 ARNOLD MUKTIE
3510230310040001 Anak 03-10-2004 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006034 ADJIE
35102320020301 BAMBANG
14010 6402162704740004 KK 27-04-1974 49 0 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001014010 HARDIYANTO K
35102320020301
3510234206780004 ANI DARMAWATI Istri 02-06-1978 44 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014010
35102320020301
36043 3510230805820003 MARHAWI KK 06-05-1982 40 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001036043
35102320020301
3510236003860002 TSUWAIBATUL I Istri 20-03-1986 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001036043
35102320020301
3510235612090001 WIDYA SYAFA A.Z Anak 16-12-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001036043
35102320020301
3510236412150002 SYAKIRA MIRZA D Anak 24-12-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001036043
35102320020301
38050 3510231012790007 ALI TOYIP KK 10-12-1979 43 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001038050
35102320020301
3510235206840009 NUR QOYIMAH Istri 12-06-1984 38 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001038050
35102320020301 NADIA AZKAL
3510235207050002 Anak 12-07-2005 17 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001038050 UYUN
35102320020301
39035 3510230502700004 ASMU'I KK 05-02-1970 53 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001039035
35102320020301
3510236806790003 HUSNATUN Istri 28-06-1979 43 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001039035
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020301 MOH YUSRIL ADIB
3510231806980001 Anak 18-06-1998 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001039035 F
35102320020301 KEISYA NAHLA M.
3510235803050006 Anak 18-03-2005 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001039035 D
35102320020301
43036 3510232802830005 MUSTAKIM KK 28-02-1983 40 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001043036
35102320020301
3510024706940006 PITA LINDASARI Istri 07-06-1994 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001043036
35102320020301 KENDRA
3510232911120001 Anak 29-11-2012 10 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001043036 MAHARDIKA
35102320020301
45039 3510231404560005 H ABDUL ROHIM KK 14-04-1965 58 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001045039
35102320020301
3510235409670003 SUKAENAH Istri 14-09-1975 47 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001045039
35102320020301 WAHIDATUN
3510235710990004 Anak 17-10-1999 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001045039 NI'MAH
35102320020301
3510235306040001 KHOIRUN NISA Anak 13-05-2004 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001045039
35102320020301
04004 3510232406690002 SURYONO KK 24-06-1969 53 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002004004
35102320020301
3510236712730002 DARTIK Istri 27-12-1973 49 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004004
35102320020301
3510236110010001 NOVITASARI Anak 21-10-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004004
35102320020301
07007 3510231003820001 NISAN KK 10-03-1982 41 2 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002007007
35102320020301 MAR'ATUS
3510236808870004 Istri 28-08-1987 35 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007007 SHOLEKAH
35102320020301 DIVA EKA
3510236011070002 Anak 20-11-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007007 WIDIYANTI
35102320020301
9999999999999999 ENITA SARI Anak 14-09-2022 0 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007007
35102320020301
08008 3510231604650001 DULKARIM KK 16-04-1965 58 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002008008
35102320020301
3510234612790001 WAGIYEM Istri 06-12-1979 43 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008008
35102320020301 RIRIN
3510235802010001 Anak 18-02-2001 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008008 WAHYUNINGSIH
35102320020301
13013 3510231206740001 NUR SAEWAN H.M KK 12-06-1974 48 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002013013
35102320020301
3510234510730002 BINTI ALFIAH Istri 05-10-1973 49 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013013
35102320020301 BRYLLIANA FIDYA
3510235207990004 Anak 12-07-1999 23 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013013 A.K
35102320020301
3510232108010002 MIH AANG FAJAR B Anak 21-08-2001 21 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013013
35102320020301
3510230612080001 AKBAR ABDULLAH Anak 06-12-2008 14 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013013
35102320020301
18018 3510051012730005 NUR ATIM KK 01-12-1973 49 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002018018
35102320020301
3510055808760007 SUMINI Istri 18-08-1976 46 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018018
35102320020301
21021 3510231712650003 MINTOYO KK 17-12-1965 57 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002021021
35102320020301
3510234807730004 GINAH Istri 08-07-1973 49 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021021
35102320020301
22022 3510230310770005 MARIADI KK 03-04-1977 46 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002022022
35102320020301
3510234511820002 SRI PURWATI Istri 05-05-1982 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022022
35102320020301 AKMAL NABIL
3510230710120001 Anak 07-10-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022022 MAULANA
35102320020301 AHMAD FARHAN
3510232105160001 Anak 21-05-2016 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022022 FATIHAN
35102320020301
26026 3510231604660002 MISDIANTO KK 16-04-1966 57 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002026026
35102320020301
3510234707790001 SAPBIYAH Istri 07-07-1979 43 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026026
35102320020301
33033 3510230101650010 LEGIMAN KK 01-01-1965 58 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002033033
35102320020301
3510237006740016 TARTI Istri 30-06-1974 48 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033033
35102320020301
3510230503060001 DAVIT SUSILO Anak 05-03-2006 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033033
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020301 AFKIRANA
3510235106160002 Anak 11-06-2016 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033033 DIYANATUL F
35102320020301 SLAMET
35035 3510230610750002 KK 06-10-1975 47 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002035035 HARIYONO
35102320020301
3510234308770002 PONIRAH Istri 03-08-1977 45 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035035
35102320020301 PUTRAHARI
3510230810990002 Anak 08-10-1999 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035035 IRIANTO
35102320020301 ANGGARA HARI
3510230807080001 Anak 08-07-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035035 DWI J
35102320020301
36036 3510231504810003 SUTIYA KK 15-04-1981 42 2 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002036036
35102320020301
3510234412880004 SITI CHOIRIYAH Istri 04-12-1988 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036036
35102320020301
3510234401130001 INKA SALSABRINA Anak 04-01-2013 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036036
35102320020301 TIYAS FARA
9999999999999999 Anak 24-09-2022 0 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036036 ELMEDINA
35102320020301
02048 3510230301680001 LISTIYO KK 03-01-1968 55 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003002048
35102320020301
3510234101750004 RUSMINANTI Istri 01-01-1975 48 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003002048
35102320020301 NIKO ROS AFFAN
3510231401030001 Anak 14-01-2003 20 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003002048 A.F
35102320020301
07066 3510232912710001 SUTARNO KK 29-12-1971 51 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003007066
35102320020301
3510235211770003 SISWATI Istri 12-11-1977 45 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003007066
35102320020301
21069 3510231408670002 MOH TAMAMI KK 14-08-1967 55 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003021069
35102320020301
3510234704780002 RUSTUN Istri 07-04-1978 45 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003021069
35102320020301
3510236905980002 NUR SAE EFFIN Anak 29-05-1998 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003021069
35102320020301
24033 3510230711790001 AZUDIN KK 07-11-1979 43 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003024033
35102320020301
3510230004830004 SRI UTAMI Istri 10-04-1983 40 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003024033
35102320020301
25070 3510231210740004 SUNOTO KK 12-10-1974 48 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003025070
35102320020301
3510235308750001 NARSIYAH Istri 13-08-1975 47 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003025070
35102320020301
3510232508020003 RIO AGUSTINO Anak 25-08-2002 20 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003025070
35102320020301
27007 3510232211780002 SUYOTO KK 22-11-1978 44 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003027007
35102320020301
3510237011760001 MARSIYEM Istri 30-11-1976 46 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003027007
35102320020301 SHENDY DWI
3510235003040002 Anak 10-03-2004 19 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003027007 PUTRI
35102320020301
28071 3510231708780003 AGUS MARGITO KK 17-08-1978 44 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003028071
35102320020301
3510234902820004 BIBIT SRI W Istri 09-02-1982 41 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003028071
35102320020301
3510231504980001 ALUT FIANES Anak 15-04-1998 25 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003028071
35102320020301 ALFI WIKNES
3510235107070002 Anak 11-07-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003028071 JULIAN
35102320020301
67059 3510220107770009 SUTIYONO KK 01-07-1979 43 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003067059
35102320020301
3510236111790002 SANTINI Istri 21-11-1979 43 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003067059
35102320020301
3510230206000001 DANDA DEFRA P Anak 02-06-2000 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003067059
35102320020301
08096 3510220711780003 ASMADI KK 07-11-1978 44 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003108096
35102320020301
3510225006850008 KHOIRIYAH Istri 10-06-1985 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003108096
35102320020301 ARIFHIDAYATTULL
3510222403080001 Anak 24-03-2008 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003108096 AH
35102320020301 RIFADZAKIROTUL
3510226411100002 Anak 24-11-2010 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003108096 FAIJAH
35102320020301
04004 3510231112760003 SUPIYANTO KK 11-12-1976 46 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004004004
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020301
3510235108850002 MIATI Istri 11-08-1985 37 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004004004
35102320020301 RANI SEPTIANA
3510236309050002 Anak 23-09-2005 17 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004004004 SARI
35102320020301 ZASKIA AULIA
3510236512120002 Anak 25-12-2012 10 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004004004 SARI
35102320020301
3510233103200001 ELVANO RAFA Z Anak 31-03-2020 3 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004004004
35102320020301
13013 3510230311700003 MATAL KK 03-11-1970 52 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004013013
35102320020301
3510234606810003 SUCIARTI Istri 06-06-1981 41 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004013013
35102320020301
3510236708060001 VILA PUSPITA SARI Anak 27-08-2006 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004013013
35102320020301
3510237005140001 DIVA MEI NUR AINI Anak 30-05-2014 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004013013
35102320020301
17017 3510231403730002 SUPENO KK 14-03-1973 50 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004017017
35102320020301
3510234803770002 YETMAWATY Istri 08-03-1977 46 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004017017
35102320020301
3510231903050001 DICKO TYANUSA Anak 19-03-2005 18 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004017017
35102320020301
18018 3510230811750002 SAIFUL KK 08-11-1975 47 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004018018
35102320020301
3510234402840006 LINA YUSILA Istri 04-02-1984 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004018018
35102320020301
3510231103140003 DANANG ADI TIO Anak 11-03-2014 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004018018
35102320020301
3510236006180002 IDA PUJI RAHAYU Anak 26-06-2018 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004018018
35102320020301
19019 3510231805760001 NUR ATIM KK 18-05-1976 46 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004019019
35102320020301
3510235004790004 MASRINI Istri 10-04-1979 44 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004019019
35102320020301 RADITIYA
3510232209060001 Anak 22-09-2006 16 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004019019 RAMADANI
35102320020302
22027 5102051005760001 BOADI KK 10-05-1976 46 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001022027
35102320020302
5102055202750002 NURMA Istri 12-02-1975 48 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022027
35102320020302
27032 1807121010840009 HARIYANTO KK 10-10-1984 38 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001027032
35102320020302
1807124301800003 SAMSIYAH Istri 03-01-1980 43 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027032
35102320020302
1807126602060004 ERLYAWATI Anak 26-02-2006 17 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027032
35102320020302 MUHAMMAD
3610100310100001 Anak 03-10-2010 12 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027032 SYAIFUL HUDA
35102320020302
9999999999999999 RUHI ANGGRAINI Anak 23-03-2021 2 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027032
35102320020302
30035 3510230506830009 HARI MURDIANTO KK 05-06-1983 39 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001030035
35102320020302 YULITA
3521047007900001 Istri 30-07-1990 32 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030035 NURHAYATI
35102320020302 GHANIA CHAYRA
9999999999999999 Anak 04-10-2022 0 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030035 ASSYAB
35102320020302
40048 3510233004650001 NGTIMUN KK 30-04-1965 58 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001040048
35102320020302
3510234608740004 ASIYAH Istri 06-08-1974 48 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001040048
35102320020302
3510235611990003 NUR AENI Anak 16-11-1999 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001040048
35102320020302
3510236503450001 NGATINAH Lain-lain 25-03-1945 78 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001040048
35102320020302
40053 3510232511810006 PONIRAN KK 25-11-1981 41 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002040053
35102320020302
3510237112870002 NI KETUT ARI Istri 31-12-1987 35 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002040053
35102320020302 MANGDE VRISKI
3510230203100002 Anak 02-03-2010 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002040053 TIRTA DITYA
35102320020302 KADEK NOVIA
3510234601160002 Anak 06-01-2016 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002040053 SAFITRI
35102320020302
49066 3510221006650007 PAIMIN KK 10-06-1965 57 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002049066
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020302
3510236004740001 WAGINAH Istri 20-04-1974 49 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002049066
35102320020302 DINA KARTIKA
3510235204040006 Anak 12-04-2004 19 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002049066 DEWI
35102320020302 SUPRAPTO HADI
07011 3510023110474009 KK 11-04-1974 49 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003007011 PURNOMO
35102320020302
3510235508730003 PONINTEN Istri 15-08-1973 49 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003007011
35102320020302 RICKY CANDRA
3510230906000005 Anak 09-06-2000 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003007011 TAMTOMAS
35102320020302 REBECKA NINDA
3510234701100005 Anak 07-01-2010 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003007011 PRAPUTRI
35102320020302
10017 3510232504730002 PUNGKAS AYUS KK 25-04-1973 50 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003010017
35102320020302
3510235206750007 SUPRIHATIN Istri 12-06-1974 48 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003010017
35102320020302
3510232606000003 KHOIRUL ARDANA Anak 29-06-2000 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003010017
35102320020302 ANDIKA RAMA
3510231802120001 Anak 18-02-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003010017 HIDAYAH
35102320020302
11019 3510231508810004 JEMANI KK 15-08-1981 41 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003011019
35102320020302
3510236012840005 SULIAMI Istri 20-12-1984 38 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003011019
35102320020302 DAMIAN NOVAL
3510230211100002 Anak 02-11-2010 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003011019 AZIDAN
35102320020302 DAFFA RAMDAN
9999999999999999 Anak 01-10-2019 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003011019 ALFARIZQI
35102320020302
12021 3510230411690001 SISWANTO KK 04-11-1969 53 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
003012021
35102320020302
3510235006760002 WINARTI Istri 10-08-1976 46 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003012021
35102320020302 JAYA YUONKY
3510231505060001 Anak 15-05-2006 16 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003012021 ORNANDO
35102320020302
3510230603310001 SUKIMIN Lain-lain 06-03-1931 92 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003012021
35102320020302
20033 3510011704760002 SUTRISNO KK 17-04-1976 47 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003020033
35102320020302
3510236112790003 ERMIYATUN Istri 21-12-1979 43 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003020033
35102320020302
21034 3510230503690004 YOYOK KADERI KK 05-03-1969 54 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003021034
35102320020302
3510234907760002 SONIYAH Istri 05-03-1976 47 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003021034
35102320020302
3510236305030001 SINDI LESTARI Anak 23-05-2003 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003021034
35102320020302
3510232906110001 CHANDRA WIJAYA Anak 29-06-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003021034
35102320020302
29043 3510231204710005 SURYANI KK 12-04-1971 52 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003029043
35102320020302
3510235005770013 RINA HARTINI Istri 10-05-1977 45 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003029043
35102320020302 ATIM AINUL
3510235509970004 Anak 15-09-1997 25 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003029043 HIDAYAH
35102320020302
3510231704990001 KHAMIM JAZULI Anak 17-04-1999 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003029043
35102320020302 KRISKA
34054 3510090202990001 KK 22-01-1998 25 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003034054 DANANUARI
35102320020302
3510235810010001 EFA WULANDARI Istri 18-10-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003034054
35102320020302 SELIN DANATA
3510235907220001 Anak 19-07-2022 0 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003034054 LIYA
35102320020302
37051 3510231512840002 EKO SWASTYONO KK 15-12-1984 38 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003037051
35102320020302
3510235301850003 EVIA DAMAYANTI Istri 13-01-1985 38 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003037051
35102320020302 VIRDEREN NATA
3510230601140001 Anak 06-01-2014 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003037051 DHARMAPUTRA
35102320020302 ANINDIRA ABELYA
3510236905200001 Anak 29-05-2020 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003037051 MAHESWARI
35102320020302
03003 3510230802830004 WINARTO KK 08-02-1983 40 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004003003
35102320020302
3510235608900008 SUGIYANTI Istri 16-08-1990 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004003003
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020302 AYUNDA EKA
3510236410130002 Anak 24-10-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004003003 OKTAVIA
35102320020302 ADAM ATHAR
9999999999999999 Anak 25-09-2022 0 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004003003 ALFARIZKI
35102320020302
04005 3510233006700012 MINTO KK 30-06-1970 52 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004004005
35102320020302
3510234505740003 RUKMAH Istri 05-05-1974 48 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004004005
35102320020302 RIRIN ENDANG
3510234403000002 Anak 23-08-2000 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004004005 PURWATI
35102320020302
17020 3510231501750002 EDI SUKODO KK 15-01-1975 48 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004017020
35102320020302
3510235909780002 MISIANI Istri 19-09-1978 44 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004017020
35102320020302
08008 3510231206650013 ATIM KK 12-06-1965 57 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005008008
35102320020302
3510236701740001 TRINI Istri 27-01-1974 49 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005008008
35102320020302
09010 3510230403690001 SARMIDI KK 04-08-1969 53 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005009010
35102320020302
3510235504840008 SUTINAH Istri 05-08-1979 43 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005009010
35102320020302 MITRA BAYU
3510232109020002 Anak 21-09-2002 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005009010 PURNOMO
35102320020302 LAILATUL
3510234308120002 Anak 03-08-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005009010 MAGHFIROH
35102320020302
20020 1802210505870001 SAMUJI KK 05-05-1987 35 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006020020
35102320020302 NUR RENI
3510236804940003 Istri 26-04-1994 29 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006020020 ANGGRAENI
35102320020302 ALIN KANZA
3510235408170003 Anak 14-08-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006020020 ALISHA
35102320020302 AGHNIYA LASHIRA
9999999999999999 Anak 02-08-2022 0 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006020020 M
35102320020302
26027 3510233006850005 HARIYONO KK 30-06-1985 37 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006026027
35102320020302
3510234507930007 SITI SUMARMI Istri 05-07-1993 29 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006026027
35102320020302
3510230807110002 GALUH WIDODO Anak 08-07-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006026027
35102320020302 ADHISTI ANINDIA
3510236109210002 Anak 21-09-2021 1 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006026027 P
35102320020302
31033 3510230304820003 RINANTO KK 13-03-1982 41 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006031033
35102320020302
3322066310850001 RUHMIYATI Istri 23-10-1985 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006031033
35102320020302 ADNAN HAFIDH
3510231505190001 Anak 15-05-2018 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006031033 RAMADHAN
35102320020302 AUFA
3510235303210001 Anak 13-03-2021 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006031033 KHOIRUNNISA
35102320020303
07008 3510231002710001 WIYANTO KK 10-02-1971 52 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001007008
35102320020303
3510235211840003 SRIAYAH Istri 12-11-1984 38 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007008
35102320020303
03003 3510230102790003 PAIMAN KK 01-02-1979 44 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002003003
35102320020303
3510236411880001 SETIAWATI Istri 24-11-1984 38 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003
35102320020303 NACOA KEYSHA
3510236006080001 Anak 20-06-2008 14 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003 RAHMA
35102320020303 MOH ZIKO
3510230408120001 Anak 04-08-2012 10 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003 RAMADHAN
35102320020303 MOH FADHIL
3510231302190001 Anak 13-02-2019 4 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003 MAULANA
35102320020303
11013 3510231708880008 AGUS SURONO KK 17-08-1988 34 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002011013
35102320020303
3510234303880003 KRISTANTI Istri 03-02-1988 35 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011013
35102320020303 SELLA APRELIA
3510234604100002 Anak 06-04-2010 13 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011013 AGUSTIN
35102320020303
01001 3510233008820001 RIONO KK 30-08-1982 40 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003001001
35102320020303
3510235708870001 HERLINA SUSANTI Istri 17-08-1987 35 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003001001
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020303 MUH. BAHRUL
3510233108060001 Anak 31-08-2006 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003001001 ULUM
35102320020303 MUHAMAD
3510232510150001 Anak 25-10-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003001001 LUTFIMUBSIR
35102320020303
12014 3510231602720001 SAMIANTOKO KK 16-02-1972 51 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003012014
35102320020303
3510235010740005 FERAWATI Istri 10-10-1974 48 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003012014
35102320020303
3510231402040001 FERDIANTO Anak 14-02-2004 19 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003012014
35102320020303
27032 3510230804690007 SUTIKNO KK 08-04-1969 54 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003027032
35102320020303
3510234704810002 YULI ASTUTIK Istri 07-04-1981 42 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003027032
35102320020303 ENGGAR
3510232007040003 Anak 20-07-2004 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003027032 FRENALDI
35102320020303
3510232501120001 ALAN GAOLANA Anak 25-01-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003027032
35102320020303
31036 3510231608760002 AGUS SUJARWO KK 16-08-1976 46 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003031036
35102320020303
3510236306770002 PONIYEM Istri 23-06-1977 45 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003031036
35102320020303 ERWIN HADI
3510232905000002 Anak 29-05-2000 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003031036 PURNOMO
35102320020303
3510232911110002 WINDA DWIARTHA Anak 29-11-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003031036
35102320020303
02002 1373031010720004 ROMI YOHANES KK 10-10-1972 50 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
004002002
35102320020303
3510234606770002 HENNY PRATIWI Istri 05-05-1977 45 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004002002
35102320020303 MUHAMAD KELVIN
3510232310020001 Anak 23-10-2002 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004002002 HAMBALI
35102320020303 AURELLIA
3510234603090001 Anak 05-03-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004002002 SALSABILA
35102320020303
3510234812600002 MISNAH Lain-lain 08-12-1960 62 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004002002
35102320020303 NANANG
04005 3510230110770002 KK 01-10-1977 45 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004004005 EHWANTORO
35102320020303
3510234306830007 PONIYEM Istri 03-08-1983 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004004005
35102320020303 PUTRI IKA
3510235910030001 Anak 29-10-2003 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004004005 RAHMATEN
35102320020303 AIRA BUNGA
3510235601150001 Anak 16-01-2015 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004004005 SAFARA
35102320020303
05006 3510230703860003 SUTRISNO KK 07-03-1986 37 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004005006
35102320020303 WIRANTI
3510234705900004 Istri 07-05-1990 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004005006 AMBARSARI
35102320020303 VANESA
3510236809080003 Anak 28-09-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004005006 RAMADANI
35102320020303 JENITHA ADINDA
3510236412120002 Anak 24-12-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004005006 NATHALIA
35102320020303
13016 3510230901680001 MISERI KK 08-01-1968 55 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
004013016
35102320020303
3510236210790001 SUNARTI Istri 22-10-1979 43 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
004013016
35102320020303
07007 3510231306900004 ANDI IRAWAN KK 13-06-1990 32 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005007007
35102320020303
3510235001970003 ERNAWATI Istri 10-01-1997 26 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005007007
35102320020303
3510232205150003 FELIQ IRAWAN Anak 22-05-2015 7 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005007007
35102320020303
08008 3510230811720003 HARIYANTO KK 08-11-1972 50 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005008008
35102320020303
3510234204750001 INDAH ROYATI Istri 02-04-1975 48 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005008008
35102320020303 SALWA AULIA
3510234310060001 Anak 03-10-2006 16 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005008008 ARYN
35102320020303
15016 3510230707830003 AHMAD BASTOMI KK 07-07-1983 39 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005015016
35102320020303
3510234301840003 PUJI ASTUTIK Istri 03-01-1984 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005015016
35102320020303 ABEL GREXIA
3521104205100002 Anak 02-05-2010 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005015016 AQUILANI
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020303 MUHAMMAD
3510231911150001 Anak 19-11-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005015016 ZIDAN KHADAFI
35102320020303
25026 3510231205580002 KATIRIN KK 12-05-1958 64 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
005025026
35102320020303
3510075107770008 SITI KHOLIFAH Istri 11-07-1977 45 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005025026
35102320020303
28029 3510071101870004 AHMAD IRFAN KK 11-01-1987 36 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
005028029
35102320020303
3510236007920002 ENIK RAHAYU Istri 20-07-1992 30 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005028029
35102320020303 LAURA AYU
3510234602120002 Anak 06-02-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005028029 MAHESTI
35102320020303 MOHAMMAD
3510231612170001 Anak 16-12-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
005028029 FAHMI AFAND
35102320020303
10011 3510230709780002 NUR AHMAD KK 07-09-1978 44 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006010011
35102320020303
3510230406790003 KASIYATI Istri 24-06-1979 43 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006010011
35102320020303 RIAN AGUS
3510233007010002 Anak 30-07-2001 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006010011 HARIANTO
35102320020303 RAFI MUHAMAD
3510232702090001 Anak 27-02-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006010011 ILHAM
35102320020303 DJAENURI
19020 3510232510690001 KK 25-10-1969 53 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006019020 AMDILAH A.
35102320020303
3510236401790001 UMI ROISYATUN Istri 24-01-1979 44 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006019020
35102320020303 MOH SYUKRON
3510232412010004 Anak 24-12-2001 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006019020 ZAMZAMI
35102320020303 AZZAHRA AULIA
3510236401160001 Anak 24-01-2016 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006019020 HASANAH
35102320020303
22023 3510231002800006 MUHAMMAD ALI KK 10-02-1980 43 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
006022023
35102320020303
3510236612830002 SITI MASFIYAH Istri 26-12-1983 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006022023
35102320020303 MUHAMMAD
3510231112050004 Anak 11-12-2005 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006022023 ANWAR FUADI
35102320020303 NILA FITROTUL
3510237007150002 Anak 30-07-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
006022023 AULIA
35102320020304
03004 3510230805740002 PONIDI KK 03-01-1978 45 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001003004
35102320020304
3510234609800001 SUTIANAH Istri 15-05-1979 43 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003004
35102320020304 FRANSISCA
3510234906040001 Anak 09-06-2006 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003004 AMELIA
35102320020304
3510230806090001 RIZKI FIRMANSYAH Anak 09-05-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003004
35102320020304
18021 3510230507750002 JUMA'ALI KK 04-07-1975 47 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001018021
35102320020304
3510234608750002 PONIRAH Istri 06-08-1975 47 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018021
35102320020304 MOH NIKO
3510233009010002 Anak 30-09-2001 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018021 FERDIANSYAH
35102320020304 MOH
3510232706130001 Anak 27-06-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018021 NIRWANSYAH
35102320020304
03003 3510231711880001 PONIRIN KK 17-11-1968 54 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002003003
35102320020304
3510235210780002 NGASRIAH Istri 12-10-1978 44 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003
35102320020304
3510234501040001 YULI PUSPITA SARI Anak 05-01-2004 19 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003
35102320020304
28030 3510232104910004 SUBHAN KK 08-09-1990 32 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002028030
35102320020304
3510226408950004 RENI ANDIYANI Istri 24-08-1995 27 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028030
35102320020304 MUHAMMAD
3510230611140001 Anak 05-11-2014 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028030 MUDLOFAR
35102320020304 MOH RENO
9999999999999999 Anak 04-09-2022 0 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028030 SAPUTRA
35102320020304
15017 3510232009820001 SULAIMAN KK 20-09-1982 40 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003015017
35102320020304
3510235709860005 SITI AMIROH Istri 17-09-1986 36 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003015017
35102320020304 NAYLA ZALFA
3510236202090003 Anak 22-02-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003015017 SYAHIRA
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35102320020304 NAUVAL DZAKY
3510231603150002 Anak 16-03-2015 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003015017 SULAIMA
35102320020304 PRIS STIAAN
31036 3510230605810005 KK 06-05-1981 41 2 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003031036 BONJO
35102320020304
3510236105850002 NOVIANTI Istri 21-05-1985 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003031036
35102320020304 ANDREAN EKA
3510231804090001 Anak 18-04-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003031036 APRELLANU
35102320020304 REVANO ENGGAR
3510230808110003 Anak 08-08-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003031036 PRASETYO
35102320020304 TRIO MUHAMMAD
46052 3510232602990002 KK 26-02-1999 24 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003046052 HAQIQI
35102320020304
3510235102980001 YUNI ARISTA Istri 15-05-1998 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003046052
35102320020304 DELVINO
3510231010190001 Anak 10-10-2019 3 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003046052 OKTAVIAN HAQ
35102320020304
53060 3510230410820002 WIDIYANTO KK 04-10-1982 40 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
003053060
35102320020304
3510235707870008 YULINDA Istri 17-07-1987 35 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003053060
35102320020304 ROMI ALVIN
3510230110060001 Anak 01-10-2006 16 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003053060 MAULANA ADITYA
35102320020304 REZA ARDANI
3510232302150001 Anak 23-02-2015 8 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003053060 ARDIANSYAH
35102320020304 ARIF RISANDI
3510232103180002 Anak 21-03-2018 5 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
003053060 MUHAMMADRIZKY

MUTASI : 1. MENIKAH 2. BERCERAI 3. MENINGGAL DUNIA 4. PINDAH 5. ANGGOTA KELUARGA BARU

RINGKASAN :
1. Jumlah Keluarga : 3002 4. Jumlah PUS bukan Peserta KB : 570

2. Jumlah PUS : 1522 1) Ingin Anak Segera : 12

3. Jumlah Peserta KB Aktif 2) Ingin Anak Ditunda : 56

3) Tidak Ingin Anak Lagi : 217

JUMLAH PELAYANAN 5. Jumlah Wanita Hamil : 4

METODE TOTAL
6. Jumlah Unmet Need : 273
PEMERINTAH SWASTA LAINNYA

IUD 28 20 0 48 BKB BKR BKL UPPKA

MOW 14 17 0 31
7. Keluarga Menjadi Sasaran Kelompok Kegiatan : 579 1508 912
MOP 0 0 0 0

IMPLANT 39 60 0 99 8. Keluarga Menjadi Anggota Kelompok Kegiatan : 26 0 14 0

SUNTIKAN 101 547 0 648

PIL 8 98 4 110

KONDOM 3 2 0 5

MAL 0 0 1 1

TRADISIONAL 0 0 6 6

JUMLAH 193 744 11 948