REKAPITULASI DATA KELUARGA

RT : TIDAK ADA RT KECAMATAN : BOLANGITANG TIMUR

DUSUN / RW : DUSUN I KABUPATEN / KOTA : BOLAANG MONGONDOW

DESA / KELURAHAN : SALEO SATU PROVINSI : SULAWESI UTARA

BULAN DAN TAHUN LAPOR : APRIL - 2022

KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
71080320200100
01001 7106060206840001 ILHAM UNTILINGA KK 02-06-1984 37 2 YA YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001001001
71080320200100
7106064911920001 NOFITA SUPU Istri 09-11-1992 29 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
71080320200100 RAHMAD R
7108030709100002 Anak 07-09-2010 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001 UNTILINGA
71080320200100 MARYAM
7171040309020001 Anak 03-06-2012 9 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001 UNTILINGA
71080320200100
02002 7108031704860001 MEKI MARARO KK 17-04-1986 35 1 YA YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
001002002
71080320200100 SRI DAMAYANTI
7108036712880001 Istri 27-12-1988 33 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002 HIOLA
71080320200100 MIFTAHULZANNAH
7108035808130001 Anak 18-08-2013 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002 AP MARARO
71080320200100
03003 7101120907630213 HASANUDIN USUP KK 09-07-1963 58 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001003003
71080320200100 ASNI
7108035011700001 Istri 10-11-1970 51 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003003 DOTINGGULO
71080320200100
7101120709040213 ARLAN USUP Anak 07-09-2004 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003003
71080320200100
04004 7108031603860001 PANDI LANTAPA KK 16-03-1986 36 3 YA YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001004004
71080320200100
7108035707920003 RIRIANTI HAKEU Istri 17-07-1992 29 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004
71080320200100 MOH RADIT
7108030109090002 Anak 01-09-2009 12 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004 LANTAPA
71080320200100 MOH RIFKY
7108030205160001 Anak 02-05-2016 5 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004 LANTAPA
71080320200100 MOH AKBAR
7108030206200001 Anak 02-06-2020 1 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004 LANTAPA
71080320200100 MASRIPAN
05005 7108032102620001 KK 21-02-1962 60 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001005005 LANTAPA
71080320200100 DHEA MAHARANI
7108036203140001 Anak 22-03-2014 8 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005005 LANTAPA
71080320200100 ABDUL RAJAK
05006 7108020612950001 KK 06-12-1995 26 1 XX YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001005006 PANTOW
71080320200100
7108037112990001 FARHA LANTAPA Istri 31-12-1999 22 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005006
71080320200100 THALITAAYANAH
7108036710180001 Anak 27-10-2018 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005006 PANTO
71080320200100
06007 7108031702680001 DJAFAR MANOPPO KK 17-02-1968 54 2 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK YA
001006007
71080320200100
7108035507770002 LAN BANGUNANG Istri 15-07-1977 44 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006007
71080320200100
7108022401610001 MURSID MANOPPO Anak 23-03-1992 30 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006007

Hal 1 dari 8
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
71080320200100
7108030106020005 ALDIN MANOPPO Anak 01-06-2002 19 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006007
71080320200100
07008 7108031505850001 HAMID MANOPPO KK 15-05-1985 36 2 YA YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001007008
71080320200100 RUSNI
7108035909840002 Istri 19-09-1984 37 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007008 PANSARIANG
71080320200100
7108036505120002 NURHIJRAH Anak 25-05-2012 9 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007008
71080320200100 NABIL HADRIAN
7108030604200001 Anak 06-04-2020 1 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007008 MANOPP
71080320200100
08009 7108035211700001 RABINA MANOPPO KK 12-11-1970 51 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001008009
71080320200100
09010 7108031005890002 STEPI DJAALI KK 10-05-1989 32 1 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
001009010
71080320200100
7108035812860002 SUKARSI KARIM Istri 18-12-1986 35 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009010
71080320200100
7108036010080001 SAPIRA DJAALI Anak 20-10-2008 13 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009010
71080320200100 MOH SAHLAN
10011 7108030109920007 KK 07-09-1992 29 2 XX YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
001010011 KARIM
71080320200100
7111016305910007 HERLIN SAADULA Istri 11-05-1991 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010011
71080320200100
7108034210150001 ANINDITA J KARIM Anak 02-10-2015 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010011
71080320200100 NADIRA ALIFIYA
7108036103200002 Anak 21-03-2020 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010011 KARIM
71080320200100 ABDULRAJAK
11012 7108030512940001 KK 05-12-1994 27 1 XX YA YA XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001011012 BAKARI
71080320200100 YUNDA
7101054502940301 Istri 02-02-1994 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011012 MOKODOMPIT
71080320200100 LIDYAPUTRI
7108034806150001 Anak 08-06-2015 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011012 BAKARI
71080320200100
12013 7108031403680007 YUYU MANOPPO KK 14-03-1968 54 5 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001012013
71080320200100
7108031506920002 RAM MANOPPO Anak 15-06-1992 29 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012013
71080320200100
7108036707970007 RABIA MANOPPO Anak 27-07-1997 24 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012013
71080320200100 HALMAN
7108031706030007 Anak 17-06-2003 18 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012013 MANOPPO
71080320200100
7108030302090007 REINER MANOPPO Anak 03-02-2009 13 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012013
71080320200100
7108034910700007 ARDANI MANOPPO Anak 09-10-2010 11 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012013
71080320200100
13014 7505012804870001 ISHAK KAPISO KK 28-04-1987 34 1 XX YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001013014
71080320200100
7501095512760001 YANTI PUYO Istri 15-12-1976 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013014
71080320200100 PUTRI KHANZA
7108035206140003 Anak 12-06-2014 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013014 KAPISO
71080320200100
14015 7108050105830001 HUSAIN PONUAK KK 10-05-1983 38 3 YA YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001014015
71080320200100 AGUSTINA
7108054308830002 Istri 11-08-1983 38 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014015 SUMAILA
71080320200100
7108035102020001 SENIFA PONUAK Anak 11-02-2002 20 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014015
71080320200100
7108055706040001 YUNITA PONUAK Anak 17-06-2004 17 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014015

Hal 2 dari 8
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
71080320200100
7108030210090001 ALIF PONUAK Anak 02-10-2009 12 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014015
71080320200100
15016 7108031607750001 FAHMI DJAAFAR KK 16-07-1975 46 2 YA YA TIDAK IUD P XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
001015016
71080320200100
7108031410800001 SULCE YAKOB Istri 14-10-1980 41 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015016
71080320200100
7108030312010001 WALASRI DJAAFAR Anak 03-12-2001 20 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015016
71080320200100
7108030610030001 RIDWAN DJAAFAR Anak 06-10-2003 18 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015016
71080320200100
16017 7108036409560001 SULISTI SALOTE KK 24-09-1956 65 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
001016017
71080320200100
7108034412860002 DEISI MARARO Anak 04-12-1986 35 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016017
71080320200100
17018 7108030709940001 FIJAI TONGKA KK 07-09-1994 27 2 XX YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001017018
71080320200100 SITINURAIN
7108034208960002 Istri 02-08-1996 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017018 BERAHIMA
71080320200100 MOH FAJAR
7171030405160001 Anak 04-05-2015 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017018 TONGKA
71080320200100 ABD RAHMAN
7108031501180001 Anak 15-01-2018 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017018 TONGKA
71080320200100
18019 7202060107740112 AMIR OLII KK 01-07-1974 47 4 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
001018019
71080320200100
7202064808710001 PARIATUN Istri 08-08-1971 50 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018019
71080320200100
7202066110920001 YATMIN OLII Anak 21-10-1992 29 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018019
71080320200100
7202066407010003 IRMAWATI OLII Anak 24-07-2001 20 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018019
71080320200100
7108034301100002 SITI HAFIDA OLII Anak 03-01-2010 12 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018019
71080320200100
7108036608140001 NURAIN OLII Anak 26-08-2014 7 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018019
71080320200100
19020 7108051012850001 HUSAIN OLII KK 10-12-1985 36 2 YA YA TIDAK PIL S 0 XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001019020
71080320200100 SALMA
7108054201810001 Istri 02-01-1981 41 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019020 GUMOHUNG
71080320200100
7108055610080001 FATMAWATI OLII Anak 16-10-2008 13 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019020
71080320200100
7108036205160001 SITI F. OLII Anak 22-05-2016 5 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019020
71080320200100
20021 7108031308960001 ILHAM YAHYA KK 13-08-1996 25 0 XX YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001020021
71080320200100 SUSANTI
7501076212870001 Istri 13-03-1989 33 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020021 DAMALANTE
71080320200100
21022 9106121009890003 RAJIB PUAJI KK 10-09-1989 32 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001021022
71080320200100
21023 7108030107640024 SAMSUL PUAJI KK 01-07-1964 57 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001021023
71080320200100
7108034107690039 BECE BERAHIMA Istri 01-07-1969 52 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021023
71080320200100
7108031705940001 MUS PUAJI Anak 17-05-1994 27 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021023
71080320200100
22024 7108030107880004 IBRAHIM DJAALI KK 11-02-1990 32 0 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001022024
71080320200100
7108105691173000 SUNARTI HASAN Istri 29-11-1973 48 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022024

Hal 3 dari 8
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
71080320200100
23025 7108035506620002 FATMA BAGUNA KK 15-06-1962 59 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001023025
71080320200100
23026 7108035511920007 HASAN BLONGKOT KK 15-11-1992 29 1 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001023026
71080320200100
9271057072840002 SRIWULAN KASIM Istri 30-12-1984 37 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023026
71080320200100 PANDU IRJA
9271050412070006 Anak 04-12-2007 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023026 RAPLESIA
71080320200100
24027 7108034104400001 UMI DJENAAN KK 01-04-1940 82 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
001024027
71080320200100
25028 7108032001730001 SAMSIR PATILIMA KK 02-01-1973 49 2 YA YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001025028
71080320200100
7108037010750001 ROSTIN DJAALI Istri 30-10-1975 46 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025028
71080320200100
7108032207020001 HAMZAH PATILIMA Anak 22-07-2002 19 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025028
71080320200100 SITI UMAIRA
7108036105120002 Anak 21-05-2012 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025028 PATILIMA
71080320200100
26029 7108031804870003 DAYAT KARIM KK 18-04-1987 34 2 YA YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001026029
71080320200100
7108307009860001 MASNA GOBEL Istri 30-09-1986 35 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026029
71080320200100
7108035110040002 SITIP SIA KARIM Anak 11-10-2004 17 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026029
71080320200100
7108030304120002 MARFAN KARIM Anak 03-04-2012 9 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026029
71080320200100
27030 7108031006790002 ISRAFIL KARIM KK 10-06-1979 42 3 YA YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001027030
71080320200100
7108036712930002 WITRA KAKATUA Istri 17-12-1993 28 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027030
71080320200100
7108036812030001 SITIFATIMA KARIM Anak 28-12-2003 18 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027030
71080320200100
7108035008110001 MEIFIANI P BUGIS Anak 10-08-2011 10 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027030
71080320200100
7108032502180001 FARHAN S KARIM Anak 25-02-2018 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027030
71080320200100
28031 7108022304970001 ZULKIFLI PATINGKI KK 23-04-1997 24 1 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001028031
71080320200100 RAHMAWATI
7108036802000002 Istri 28-02-2000 22 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028031 KARIM
71080320200100 MEISYA R.
7108036805190001 Anak 28-05-2019 2 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028031 PATINGKI
71080320200100
29032 7501130909940002 YUYUN RIFAI KK 06-02-1994 28 0 XX YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001029032
71080320200100
7108035011930002 FITRIANTI DATAU Istri 10-11-1993 28 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001029032
71080320200100
29033 7108031708690004 YUNUS DATAU KK 17-08-1969 52 1 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001029033
71080320200100 SALMA
7108034107700002 Istri 13-05-1972 49 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001029033 BANGUNANG
71080320200100 RAMADHANIA H
7108034909080001 Anak 09-09-2008 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001029033 KARIM
71080320200100
30034 7108032007920001 ALAMRU PATILIMA KK 20-07-1992 29 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001030034
71080320200100
7108035104870002 AFRIANTI MISAALA Istri 11-04-1987 34 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030034
71080320200100 FITRIANTI
7108037108110001 Anak 31-08-2011 10 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030034 PATILIMA

Hal 4 dari 8
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
71080320200100
7108036709180001 SITI F. PATILIMA Anak 27-09-2018 3 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030034
71080320200100 ABDUL AGUS
31035 7108031608890001 KK 16-08-1989 32 2 YA YA TIDAK PIL S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001031035 KARIM
71080320200100
7108035401910002 HADRA MAMAHIT Istri 14-01-1991 31 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031035
71080320200100
7108031207120001 MOH. F. KARIM Anak 12-07-2012 9 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031035
71080320200100
7108036102190001 NUR S. KARIM Anak 21-02-2019 3 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031035
71080320200100
32036 7108031010590001 SAPURI DJAALI KK 10-10-1959 62 1 YA YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK
001032036
71080320200100
7108034106740004 HARMIN DJAALI Istri 01-06-1974 47 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032036
71080320200100
7108034301050001 HALIANA DJAALI Anak 03-01-2005 17 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032036
71080320200100
33037 7108031204780001 PATMIN BABA KK 12-04-1978 43 2 YA YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001033037
71080320200100 FERAWATI
7108035510800001 Istri 15-10-1980 41 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001033037 DATUELA
71080320200100
7108034807020001 YULIAN BABA Anak 08-07-2002 19 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001033037
71080320200100
7108035310040002 MEILAN BABA Anak 13-10-2004 17 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001033037
71080320200100
34038 7108030508720001 TONNY PANTOLAI KK 05-08-1972 49 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001034038
71080320200100
7108034101690002 SURIANI SIMBALA Istri 01-01-1969 53 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001034038
71080320200100
7108037012040001 TARI PANTOLAI Anak 30-12-2004 17 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001034038
71080320200100 SYANE
35039 7174026512770001 KK 25-12-1977 44 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001035039 MANURAPON
71080320200100 ADINDAAK
7174025407010001 Anak 14-07-2001 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001035039 SIMBALA
71080320200100 NAZNIN R
9999999999999999 Anak 27-08-2007 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001035039 SIMBALA
71080320200100
36040 7108032807810001 FRANGKI DAMAR KK 28-07-1981 40 3 YA YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001036040
71080320200100
7108035104860001 MARYAM BABAY Istri 11-04-1986 35 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001036040
71080320200100
7108064101040001 INAYA AGEL Anak 01-01-2004 18 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001036040
71080320200100
7108064308070001 WIDYA AGEL Anak 03-08-2007 14 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001036040
71080320200100
7108030402140001 RAFLI DAMAR Anak 01-02-2014 8 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001036040
71080320200100
37041 7171040303710001 WILMART BAWUDI KK 03-03-1971 51 4 YA YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001037041
71080320200100 MISNAWATI
7108035010820003 Istri 10-10-1982 39 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001037041 MAKALALAG
71080320200100
7108030903040001 SITI H MANTEMAS Anak 09-03-2004 18 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001037041
71080320200100
7108034903040003 FAILA MANTEMAS Anak 10-05-2006 15 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001037041
71080320200100 SAIDINA AKBAR
7108035005060003 Anak 24-05-2011 10 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001037041 BAWUDI
71080320200100 MOH JULFIKRAN
7108032405110001 Anak 07-01-2014 8 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001037041 BAWUDI

Hal 5 dari 8
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
71080320200100
38042 7108032606670001 ARJUN NAUE KK 26-06-1967 54 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001038042
71080320200100
7108036810680004 MASNA PALEBO Istri 26-10-1968 53 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001038042
71080320200100
39043 7108032712840003 SAIKUN PATILIMA KK 27-12-1984 37 2 YA YA TIDAK IMPLANT P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001039043
71080320200100
7108035201840002 ROSNAL POHULI Istri 12-01-1984 38 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001039043
71080320200100
7108034401040002 ASTRID PATILIMA Anak 04-01-2004 18 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001039043
71080320200100 YUDISTIRA
7108032310070002 Anak 23-10-2007 14 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001039043 PATILIMA
71080320200100
40044 7108031205810002 KISMAN BUTOLO KK 12-05-1981 40 2 YA YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001040044
71080320200100
7108035403840001 YURNI OLII Istri 14-03-1984 38 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001040044
71080320200100
7108035210030001 FIDYA BUTOLO Anak 12-10-2003 18 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001040044
71080320200100 MOH ABDUL H
7108032602140001 Anak 26-02-2014 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001040044 BUTOLO
71080320200100 MARTO
41045 7108032003720001 KK 20-03-1972 50 3 YA YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001041045 MASAHENGKE
71080320200100
7108036702840001 HAWA KAIDA Istri 27-02-1984 38 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001041045
71080320200100 FIZAI
7108032808990001 Anak 28-08-1999 22 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001041045 MASAHENGKE
71080320200100 FIJAN
7108031005070002 Anak 10-05-2007 14 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001041045 MASAHENGKE
71080320200100 FURQON
7108031801160001 Anak 18-01-2016 6 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001041045 MASAHENGKE
71080320200100
42046 7108031206820002 UCOK KK 12-06-1982 39 2 XX YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001042046
71080320200100
7108036301850001 FITRIYANTI SAPALI Istri 23-01-1985 37 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001042046
71080320200100
7108035206070001 SALSABILA UCOK Anak 12-06-2007 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001042046
71080320200100 MOHAMAD ALFIAN
7108031910170001 Anak 19-10-2017 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001042046 UCOK
71080320200100
43047 7108031002800003 PATRI PUAJI KK 10-02-1980 42 2 YA YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001043047
71080320200100
7108034606800002 NURLIN KAKATUA Istri 06-06-1980 41 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001043047
71080320200100 PUTRI FADILA
7108034601050001 Anak 06-01-2005 17 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001043047 PUAJI
71080320200100
7108036801100001 MAGFIRA PUAJI Anak 28-01-2010 12 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001043047
71080320200100
44048 7108032002950002 JILI M. S. NAUE KK 20-02-1995 27 1 YA YA YA XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001044048
71080320200100
7108035608000001 ATIKA MANGINSIRI Istri 16-08-2000 21 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001044048
71080320200100
7108032403190001 ADZRA A. K. NAUE Anak 24-03-2019 3 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001044048
71080320200100 MOH ABDUL SAFII
45049 7108032910900001 KK 29-10-1990 31 2 XX YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001045049 NAUE
71080320200100 HARNIATI
7108016907930001 Istri 29-07-1993 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001045049 MAMONTO
71080320200100 AINA NURSIFA
7108035905150001 Anak 19-06-2015 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001045049 NAUE

Hal 6 dari 8
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
71080320200100 ADZRIEL
7108030207190001 Anak 02-07-2019 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001045049 MAULANA NAUE
71080320200100 ANDI R.
46050 7108032611920001 KK 26-11-1992 29 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001046050 PAPUTUNGAN
71080320200100
46051 7103122607940002 S. ADINGKAKA KK 26-07-1994 27 1 YA YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001046051
71080320200100 WINDI W.
7108034412940001 Istri 04-12-1994 27 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001046051 PAPUTUNGAN
71080320200100
7108030806170001 A. ADINGKAKA Anak 08-06-2017 4 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001046051
71080320200100 TRIMARYANDI S
46052 7108030803880001 KK 08-03-1988 34 1 YA YA TIDAK YA XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001046052 KOM
71080320200100 ADELIA N
7108036309900001 Istri 23-09-1990 31 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001046052 PAPUTUNGAN
71080320200100
7108035608160001 RAUDIYAH JANNAH Anak 16-08-2016 5 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001046052
71080320200100 HADJIMIN
46053 7108031207460001 KK 12-07-1946 75 2 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK
001046053 PAPUTUNGAN
71080320200100
7108035307670001 REPI PALEBO Istri 13-07-1967 54 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001046053
71080320200100 HARIANTO
7108030205690001 Anak 02-05-1969 52 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001046053 PAPUTUNGAN
71080320200100 FAHRUNISA
7108035412090001 Anak 14-12-2009 12 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001046053 PAPUTUNGAN
71080320200100
47054 7108032003690001 HALIK PATILIMA KK 20-03-1969 53 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
001047054
71080320200100
7108035504690002 TRI STION Istri 15-04-1969 52 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001047054
71080320200100
7108035511890002 MEIPI PATILIMA Anak 15-11-1989 32 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001047054
71080320200100 MOH AKBAR
7108032710000003 Anak 27-10-2000 21 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001047054 PATILIMA

Hal 7 dari 8
MUTASI : 1. MENIKAH 2. BERCERAI 3. MENINGGAL DUNIA 4. PINDAH 5. ANGGOTA KELUARGA BARU

RINGKASAN :
1. Jumlah Keluarga : 54 4. Jumlah PUS bukan Peserta KB : 12

2. Jumlah PUS : 40 1) Ingin Anak Segera : 4

3. Jumlah Peserta KB Aktif 2) Ingin Anak Ditunda : 4

3) Tidak Ingin Anak Lagi : 4

5. Jumlah Wanita Hamil : 2

JUMLAH PELAYANAN

METODE TOTAL 6. Jumlah Unmet Need : 8

PEMERINTAH SWASTA LAINNYA

BKB BKR BKL UPPKA

IUD 1 0 0 1

MOW 0 0 0 0 7. Keluarga Menjadi Sasaran Kelompok Kegiatan : 17 32 5

MOP 0 0 0 0
8. Keluarga Menjadi Anggota Kelompok Kegiatan : 0 4 4 4
IMPLANT 16 1 0 17

SUNTIKAN 1 0 0 1

PIL 5 2 0 7

KONDOM 0 0 0 0

MAL 0 0 0 0

TRADISIONAL 0 0 0 0

JUMLAH 23 3 0 26