REKAPITULASI DATA KELUARGA

RT : 001 KECAMATAN : BATIN XXIV

DUSUN / RW : 001 KABUPATEN / KOTA : BATANGHARI

DESA / KELURAHAN : JANGGA PROVINSI : JAMBI

BULAN DAN TAHUN LAPOR : FEBUARI - 2022

KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

02002 15040420080001 001002002 1504040101880009 DEDI KK 01-01-1988 34 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001002002 1504046310900002 SINAR Istri 23-10-1990 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001002002 1504046909120001 CERI ALIYA AMANDA Anak 29-09-2012 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

03003 15040420080001 001003003 1504042006820001 MILUS KK 20-06-1982 39 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001003003 1504045702890001 ROSINAH Istri 17-02-1989 32 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001003003 1504046205090002 MIRANDA YUZAMEINI Anak 22-05-2009 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001003003 1504047009170001 SEFTIA M. RORAZAYU Anak 30-09-2017 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

04004 15040420080001 001004004 1504022101880001 AKMAL KK 21-01-1988 34 0 XX YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001004004 1504025002890002 LAINA Istri 10-02-1989 33 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

05005 15040420080001 001005005 1504023011800001 ASRI KK 30-11-1980 41 0 XX YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001005005 1504026003840001 PARIDA Istri 10-03-1984 37 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

06006 15040420080001 001006006 1504041707800002 MUSTOPA KK 17-07-1980 41 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001006006 1504046007800000 ANA Istri 20-07-1980 41 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001006006 1504045006030002 MELIAGUSTINA Anak 10-08-2003 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

07007 15040420080001 001007007 1504041003470001 MANSUR KK 10-03-1947 74 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080001 001007007 1504044111600000 NURIA Istri 01-11-1960 61 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001007007 1504041704000002 IRPAN Anak 17-04-2000 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001007007 1504045203030001 LIA NATALIA Anak 11-05-2004 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

08008 15040420080001 001008008 1504040101870004 BUDI USMA KK 01-01-1987 35 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001008008 1504045111900002 MURNI Istri 11-11-1990 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001008008 1504041111100003 FEBRIANSYA Anak 11-11-2010 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

09009 15040420080001 001009009 1504041711910001 RUDI HARTONO KK 17-11-1991 30 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001009009 1504046711940001 ARDILA Istri 27-11-1994 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 1 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080001 001009009 1504044208100001 MIRNA PINDANI Anak 02-06-2010 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

10010 15040420080001 001010010 1504046003720000 PAUZIA KK 20-03-1972 49 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001010010 1504042811070000 ANANDA HAZIAMI Anak 28-11-2007 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

11011 15040420080001 001011011 1504044303960004 NURUL HUDA KK 03-03-1996 25 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001011011 1504044506950005 MAI SYARAH Istri 05-06-1995 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

HUMAISA DELISYA
15040420080001 001011011 1504047011160001 Anak 30-11-2016 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
PUTRI

12012 15040420080001 001012012 1504040215300002 IMRON ROSADI KK 02-10-1980 41 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001012012 1504041116750001 NURHAYATI Istri 11-10-1973 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001012012 1504040630303000 DINA ARISKA Anak 23-08-2003 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

13013 15040420080001 001013013 1504040101740002 A. BASIT KK 17-09-1975 46 2 XX YA TIDAK MOW S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001013013 1504045008770002 IDA ROYANI Istri 17-08-1977 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001013013 1504040709070001 M. SALEH VIRNADO Anak 07-09-2007 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001013013 1504044304160001 SELPI NABILA Anak 03-04-2016 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

14014 15040420080001 001014014 1504041110320003 MUHAMAT KK 11-10-1952 69 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080001 001014014 1504043203330001 SOPIAH Istri 19-03-1955 66 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001014014 1504042606830003 ANDRI PURWANTO Anak 26-06-1989 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15015 15040420080001 001015015 1504043112870001 ARIS MUNANDAR KK 31-12-1987 34 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P -3 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001015015 1504045711920002 E. SULISTYA NINGSI Istri 17-11-1992 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001015015 1504040707130001 E. MAULANA SAUTRA Anak 07-07-2013 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

16016 15040420080001 001016016 1504044607840001 SUKARNI KK 03-04-1984 37 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001016016 1504040905010005 JISWA Anak 07-12-2001 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001016016 1504042108100001 SEPI Anak 21-08-2010 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

17017 15040420080001 001017017 1504044202500001 ZAINAB KK 02-02-1950 72 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

18018 15040420080001 001018018 1504042109800002 RONI AG. KK 21-09-1980 41 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001018018 1504044107850010 DEWI Istri 01-07-1985 36 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

19019 15040420080001 001019019 1504010107540085 USMAN KK 01-07-1954 67 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080001 001019019 1504014107570119 RATNA Istri 01-07-1967 54 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001019019 1504010107920126 M. SAILI Anak 01-07-1992 29 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001019019 1504012802990002 SAIPUL BAHRI Anak 28-02-1999 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 2 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

20020 15040420080001 001020020 1504042901680002 KADARUDIN KK 29-01-1968 54 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001020020 1504045901690001 CIK UNA Istri 19-01-1969 53 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001020020 1504045003920007 SIEV Anak 10-03-1992 29 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001020020 1504040101070003 ADIT Anak 01-01-2007 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

21021 15040420080001 001021021 1504041706870002 SOMAT KK 17-06-1987 34 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001021021 1504046010880000 YUSNITA Istri 20-10-1988 33 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001021021 1504042510100001 MUHAMAT TOMAS Anak 26-10-2010 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

22022 15040420080001 001022022 1504044101700010 PATRI KK 01-01-1970 52 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001022022 1504046703000003 IRA SULASTRI Anak 27-03-2000 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

23023 15040420080001 001023023 1504041303840002 ZAKARIA KK 13-03-1984 37 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001023023 1504046311870002 SURYANTI Istri 13-11-1987 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001023023 1504047105060001 ICA SUSANTI Anak 30-06-2006 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

24024 15040420080001 001024024 1504040703600001 KADIR KK 07-03-1960 61 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080001 001024024 1504045201650002 RAKIYAH Istri 12-01-1965 57 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001024024 1504046411970001 ERYA WATI Anak 24-11-1997 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001024024 1504042805050001 RIZKI SYAPUTRA Anak 28-05-2005 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

25025 15040420080001 001025025 1504044502690001 SALUNA KK 05-02-1969 53 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001025025 1504040906040005 ZAIDAN FIKRI Anak 09-06-2004 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

26026 15040420080001 001026026 1504040904860004 MUSLIM KK 09-04-1986 35 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001026026 1504045212860002 HATIKA Istri 12-12-1986 35 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001026026 1504041505060002 ANDREAN LUREZA Anak 15-05-2006 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

27027 15040420080001 001027027 1504042006730003 ZAKARIA KK 20-05-1976 45 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001027027 1504046105790001 JUSMIATI Istri 11-05-1978 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001027027 1504040701020001 JEFRI AHMAT Anak 07-01-2002 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001027027 1504041402120002 KELVIN ANGGARA Anak 14-02-2012 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

28028 15040420080001 001028028 1504041201790001 MUHA KK 12-01-1979 43 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001028028 1504046709670002 RAHAYU Istri 27-09-1967 54 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001028028 1504046411020002 RIKO DIN ANGRAINI Anak 24-11-2002 19 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

29029 15040420080001 001029029 1504040910800002 SAMUDRA KK 09-10-1980 41 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal 3 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080001 001029029 1504044506800000 NURBITI Istri 05-06-1980 41 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001029029 1504042005050001 HENDRI LESMANA Anak 20-05-2005 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

30030 15040420080001 001030030 1504041406600002 PAHARUL KK 14-06-1960 61 3 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080001 001030030 1504045506650000 NURBAITI Istri 15-06-1965 56 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001030030 1504040207860002 ZULYADI Anak 02-07-1986 35 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001030030 1504042712000001 ADI MAJA Anak 27-12-2000 21 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001030030 1504041604060001 DIMAS Anak 16-04-2006 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

31031 15040420080001 001031031 1504042404900001 GIO KK 24-04-1990 31 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001031031 1504044204920000 RITA NURPADILA Istri 02-04-1992 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001031031 1504042610110001 RIO PRATAMA Anak 26-10-2011 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32032 15040420080001 001032032 1504042010750002 DOMI SUHENDRA KK 20-10-1975 46 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001032032 1504047006790001 SEIF RIANA Istri 03-06-1979 42 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001032032 1504044801110001 HAPIZAH AULANDARI Anak 08-01-2011 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

33033 15040420080001 001033033 1504041011670001 AMIN SALEH KK 10-11-1967 54 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001033033 1504045506880001 RAHAYU Istri 15-06-1968 53 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

34034 15040420080001 001034034 1504041001790001 SUKARDI KK 10-01-1979 43 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001034034 1504045408830003 ZUBAIDA Istri 14-06-1983 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001034034 1504045401000001 EVI SUZANA Anak 14-01-2000 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001034034 1504040105080002 EVAN SUZANDO Anak 01-05-2008 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35035 15040420080001 001035035 1504042505450001 KASIRUN KK 25-05-1945 76 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080001 001035035 1504045911640001 MAILAMA Istri 19-11-1964 57 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

36036 15040420080001 001036036 1504041009740001 HARUN SOHAR KK 10-09-1974 47 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001036036 1504043908760001 SUMARNI Istri 19-08-1976 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001036036 1504041102980001 MUCHLAS ADE PUTRA Anak 11-02-1996 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001036036 1504042702050003 MEGI SYAH PUTRA Anak 27-02-2005 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

37037 15040420080001 001037037 1504040106820001 PAIRAN KK 01-08-1982 39 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001037037 1504045001800001 KARWATI Istri 10-01-1984 38 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001037037 1504042907070001 PIRYANSYAH Anak 29-07-2007 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

38038 15040420080001 001038038 1504041002720001 SUANDI KK 19-10-1976 45 4 XX YA TIDAK MOW S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal 4 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080001 001038038 1504045103800000 JUNIDA Istri 17-05-1980 41 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001038038 1504041301000002 DEDI Anak 27-07-2001 20 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001038038 1504040602100001 YOGI Anak 06-02-2010 12 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001038038 1504042303130002 MARPEL Anak 23-03-2013 8 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001038038 1504046705460002 KALISTA ANGGRAINI Anak 27-05-2016 5 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

39039 15040420080001 001039039 1504041506800002 MARBUN KK 17-08-1981 40 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001039039 1504045407830000 ZUBAIDA Istri 18-07-1987 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

A. ANISA PRAMITA
15040420080001 001039039 1504045001060001 Anak 10-09-2006 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
SARI

15040420080001 001039039 1504045309150001 ALISA AMANDA Anak 13-09-2015 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

40040 15040420080001 001040040 1504040107780001 USMAN KK 01-07-1978 43 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001040040 1504044107870001 MINI Istri 01-07-1987 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001040040 1504041010040001 RAMADON Anak 10-10-2004 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001040040 1504046306070001 META Anak 23-07-2007 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

41041 15040420080001 001041041 1504040107590002 BUDIMA KK 01-07-1959 62 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080001 001041041 1504045002630001 NURHAYATI Istri 10-02-1963 59 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001041041 1504045103930001 ZUBAIDA BEDA Anak 11-03-1993 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

42042 15040420080001 001042042 1504040802930003 TEGUH EDY SANTOSO KK 08-02-1993 29 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001042042 1504045904940002 KRISTINA Istri 19-04-1994 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001042042 1504040809150002 ADIT SETIAWAN Anak 08-09-2015 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

43043 15040420080001 001043043 1504072802930002 JOKO KK 28-02-1993 28 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001043043 1504045003960002 SUSI Istri 10-03-1995 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001043043 1504042307170001 JIO SAPUTRA Anak 23-07-2017 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

44044 15040420080001 001044044 1504041802840001 ARIANTO KK 18-02-1984 37 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001044044 1504045003890001 YUNITA Istri 10-03-1989 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001044044 1504041212140001 SANDRA SAWONO Anak 12-12-2014 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

45045 15040420080001 001045045 1504042505760001 MAT RAJIB KK 25-05-1975 46 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001045045 1504043200700001 CIKNING Istri 12-06-1979 42 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001045045 1504044102030001 IMEL Anak 01-02-2009 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

46046 15040420080001 001046046 1504042104750003 SYARIL KK 21-04-1975 46 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal 5 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080001 001046046 1504045403800000 MISLAM Istri 14-03-1980 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001046046 1504040504010002 ANTON Anak 05-04-2001 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001046046 1504040502200001 MUHAMAD FAJAR Anak 05-02-2020 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

47047 15040420080001 001047047 1504041107860001 RAMLI KK 11-07-1986 35 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001047047 1504048807890000 ERNA WATI Istri 28-07-1989 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001047047 1504044305070001 RENI SUSANTI Anak 03-05-2007 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

48048 15040420080001 001048048 1504042004820004 E. GATOT WIJANARTO KK 20-04-1982 39 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001048048 1504044209820002 MASNI Istri 02-09-1982 39 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001048048 1504044606170001 KHAIRA RAMADANI Anak 06-06-2017 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

49049 15040420080001 001049049 1504070710820002 KUNTORO KK 07-10-1982 39 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001049049 1504045403870001 NAHIMA Istri 14-03-1987 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

MUHAMAD
15040420080001 001049049 1504041012070002 Anak 10-12-2007 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
FERDIANSYAH

50050 15040420080001 001050050 1504040101730005 JURI KK 01-01-1973 49 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001050050 1504044101770006 YANA Istri 01-01-1977 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001050050 1504041306000002 HERIYANTO Anak 13-06-2000 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001050050 1504046905030003 HARIYANI Anak 29-05-2003 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51051 15040420080001 001051051 9999999999999999 DENI ZARKASI KK 01-06-2000 21 0 XX YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001051051 9999999999999999 WATI Istri 01-06-2000 21 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

52052 15040420080001 001052052 9999999999999999 DERY KK 01-06-2001 20 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001052052 9999999999999999 ICA Istri 01-06-2001 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001052052 9999999999999999 AISYA Anak 01-06-2020 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

53053 15040420080001 001053053 1504020611990004 RONI KK 06-11-1999 22 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001053053 1504046801970004 ILIYA Istri 28-01-1997 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001053053 1504043105190001 REPANSAH Anak 31-05-2019 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

54054 15040420080001 001054054 1504041202670002 SALAM KK 16-09-1960 61 4 XX TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080001 001054054 1504044507720005 MARDIA Istri 30-04-1964 57 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001054054 1504042501030001 DONI Anak 25-01-2003 19 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001054054 1504041112050001 ALDY Anak 11-12-2005 16 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001054054 1504044503100001 SARI Anak 05-03-2010 11 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 6 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080001 001054054 1504041111190001 MARSEL Anak 11-11-2019 2 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

55055 15040420080001 001055055 1504062004870003 USMAN KK 26-09-1994 27 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001055055 1504044711990003 RIKA Istri 07-03-1999 22 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

SANIYA SINTIA
15040420080001 001055055 1504044909160003 Anak 09-09-2016 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
ULANDARI

56056 15040420080001 001056056 1504041201780004 JAKAR KK 12-01-1978 44 3 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001056056 1504045309770000 MULYATI Istri 13-09-1977 44 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001056056 1504044107900002 HOIRIAH Anak 01-07-1990 31 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001056056 1504040203070002 UNTUNG Anak 02-03-2007 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001056056 1504046712100002 DINA Anak 27-12-2010 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

57057 15040420080001 001057057 1504040110910002 PENDI KK 09-10-1991 30 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001057057 1504044910950002 ROSDINA Istri 09-10-1995 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001057057 1504041705160001 PAJAR ASKA PUTRA Anak 17-05-2016 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

58058 15040420080001 001058058 9999999999999999 RANGGA KK 01-06-1997 24 0 XX YA YA XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001058058 9999999999999999 NURI Istri 01-06-1997 24 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

59059 15040420080001 001059059 9999999999999999 SAHER KK 01-06-1960 61 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080001 001059059 9999999999999999 YAN Istri 01-06-1970 51 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001059059 9999999999999999 SARINI Anak 01-06-2012 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

60060 15040420080001 001060060 9999999999999999 JANG CIK KK 01-06-1997 24 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001060060 9999999999999999 ERLIN ERLINA Istri 01-06-1998 23 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

61061 15040420080001 001061061 9999999999999999 PARLIN KK 01-06-1993 28 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001061061 9999999999999999 JUWITA Istri 01-06-1997 24 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

62062 15040420080001 001062062 9999999999999999 SADAT KK 01-06-1997 24 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001062062 9999999999999999 JELITA Istri 01-06-2000 21 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

63063 15040420080001 001063063 9999999999999999 ZAINAL KK 01-06-1986 35 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001063063 9999999999999999 SAIRI Lain-lain 01-06-1995 26 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

64064 15040420080001 001064064 9999999999999999 JAMAN KK 01-06-1980 41 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001064064 9999999999999999 SURYANI Istri 01-06-1980 41 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001064064 9999999999999999 BURHA Anak 01-06-2000 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

65065 15040420080001 001065065 9999999999999999 TAMRIN KK 01-06-1986 35 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal 7 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080001 001065065 9999999999999999 SRI Istri 01-06-1990 31 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

66066 15040420080001 001066066 9999999999999999 SAING KK 01-06-1960 61 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080001 001066066 9999999999999999 TIMA Istri 01-06-1964 57 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001066066 9999999999999999 INTAN Anak 01-06-2010 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

67067 15040420080001 001067067 9999999999999999 M. YANI KK 01-06-1984 37 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001067067 9999999999999999 RITA Istri 01-06-1990 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001067067 9999999999999999 MAURA Anak 01-06-2012 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001067067 9999999999999999 YOGA Anak 01-06-2015 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

68068 15040420080001 001068068 9999999999999999 RUSLAN KK 01-06-1980 41 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 001068068 9999999999999999 SRI Istri 01-06-1989 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 001068068 9999999999999999 PELO Anak 01-06-2016 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01001 15040420080001 004001001 1504043112750006 RASID KK 31-12-1975 46 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 004001001 1504046303730000 SUMIYATI Istri 23-03-1973 48 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004001001 1504040604000001 BUDI CANDRA Anak 06-04-2000 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004001001 1504044801130001 RAT SUSILAWATI Anak 08-01-2013 9 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

02002 15040420080001 004002002 1504040103760001 MAHAJAR KK 01-03-1976 45 3 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 004002002 1504044711790000 WATI Istri 07-11-1979 42 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004002002 1504045211000001 UMI WULANDARI Anak 12-11-2000 21 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004002002 1504044405060002 ARZETI BILBINA Anak 04-05-2006 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004002002 1504043110110002 RIDO ROMI Anak 31-10-2011 10 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

03003 15040420080001 004003003 1504040605750001 JUMANI KK 06-05-1975 46 2 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 004003003 1504044304790005 TAPSIA Istri 03-04-1979 42 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004003003 1504045311030002 NURAINI Anak 13-11-2003 18 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004003003 1504040603140003 PARHAN ALFARIBI Anak 06-03-2014 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

04004 15040420080001 004004004 1504040210700002 HERMAN KK 02-10-1970 51 1 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 004004004 1504044308790001 SOLMAWATI Istri 03-08-1979 42 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004004004 1504043009090003 ADITI FIRMANSYAH Anak 30-09-2009 12 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

05005 15040420080001 004005005 1504044711850005 MASKANAH KK 07-11-1985 36 3 YA TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 004005005 1504043012010001 ANDO RIZKI Anak 12-12-2001 20 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 8 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080001 004005005 1504047007090001 RESTI LARA SISKA Anak 30-07-2009 12 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004005005 1504042202200003 GIBRAN HANIF Anak 22-02-2020 1 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

06006 15040420080001 004006006 1504041306760001 M. HUDI KK 13-08-1976 45 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080001 004006006 1504040905010003 YUDI ARSA Anak 09-05-2001 20 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004006006 1504044411590001 JAHARA Lain-lain 04-11-1959 62 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

07007 15040420080001 004007007 1504041012860002 SAMIDUN KK 10-12-1986 35 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 004007007 1504046106910000 YATINI Istri 21-06-1991 30 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

AKHMADSHUBHIFRAN
15040420080001 004007007 1504040712110001 Anak 07-12-2011 10 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
ATA

08008 15040420080001 004008008 1504040101580003 NANGOLA KK 01-01-1958 64 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080001 004008008 1504045001610002 INDUN Istri 01-01-1961 61 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004008008 1504042106930001 EDI WIJAYA Anak 21-06-1993 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

09009 15040420080001 004009009 1504040503650002 A. KARIM KK 05-03-1965 56 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 004009009 1504045805050001 MERI RAHMAWATI Anak 18-05-2005 16 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

10010 15040420080001 004010010 1504042003680001 SARBI KK 20-03-1968 53 3 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 004010010 1504044507720006 RAMNA Istri 05-07-1972 49 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004010010 1504042402950001 MUHAMAD ASBI Anak 24-02-1995 26 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004010010 1504045504000002 SURYANTI Anak 15-04-2000 21 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004010010 1504046905050001 LASMINI Anak 29-05-2005 16 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

11011 15040420080001 004011011 9999999999999999 BUDI SANUSI DAULAY KK 01-07-1990 31 4 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 004011011 1504045112850003 ANISA Istri 11-12-1985 36 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004011011 1504046111030002 DENIA FITRI Anak 21-11-2003 18 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004011011 1504046906120002 WILDA WINASYA Anak 29-06-2012 9 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004011011 9999999999999999 HANA AULIA Anak 19-04-2018 3 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004011011 9999999999999999 HANI HUMAIRO Anak 02-05-2020 1 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

12012 15040420080001 004012012 1504041005950005 MUSANI ABDULLAH KK 10-05-1995 26 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 004012012 1504045308980002 YULIA Istri 02-06-1998 23 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

MUHAMMAD DIKA
15040420080001 004012012 1504041007160001 Anak 02-07-2016 5 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
FIRMANSYAH

13013 15040420080001 004013013 1504040107550002 M YUNUS KK 01-07-1955 66 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080001 004013013 1504040311970003 MARNO Anak 03-11-1997 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 9 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

14014 15040420080001 004014014 1504041007890001 YON MARYONO KK 10-07-1989 32 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 004014014 1504045403950001 TIKA ARISKA Istri 14-03-1995 26 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004014014 1504040801170001 ALVIN KURNIA Anak 08-01-2017 5 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004014014 1504041607200001 AHMAD SALMI Anak 16-07-2020 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

16016 15040420080001 004016016 1504042709630001 ANDI TINDAUN KK 27-09-1963 58 4 YA TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 004016016 1504045604700000 LENA Istri 16-04-1970 51 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004016016 1504041102000004 POLTAK TENDAON Anak 11-02-2000 22 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

RONAL AFRDJA
15040420080001 004016016 1504040104100001 Anak 01-04-2010 11 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
TENDAON

FENI ROSITA
15040420080001 004016016 1504045512110001 Anak 15-12-2011 10 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
TENDAON

15040420080001 004016016 1504042406170002 AKBAR TENDAON Anak 24-06-2017 4 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

17017 15040420080001 004017017 1504041704630001 SUGIONO KK 17-04-1963 58 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 004017017 1504043411700001 SULIKAH Istri 14-11-1970 51 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

18018 15040420080001 004018018 1504040306860001 UJANG JAUHARI KK 03-06-1986 35 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 004018018 1504044301920001 ANISA Istri 03-01-1992 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004018018 1504041506110001 M JERI Anak 15-06-2011 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

19019 15040420080001 004019019 1504042008900001 AMRI KK 20-08-1989 32 0 XX YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 004019019 1504044204930001 KARWATI Istri 02-04-1993 28 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

20020 15040420080001 004020020 1504041201750002 GENDONG KK 12-01-1975 47 4 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 004020020 1504044102790004 DAR Istri 01-02-1979 43 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004020020 1504040107970005 GIMAN Anak 01-07-1997 24 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004020020 1504044701070002 DEKA Anak 07-01-2007 15 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004020020 1504042301090002 SUWAR Anak 23-01-2009 13 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004020020 1504044107110001 EKA Anak 01-07-2011 10 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

21021 15040420080001 004021021 1504041705840003 MUHAMAD SADAT KK 17-06-1984 37 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 004021021 1503064406940005 TITIN NURHAYATI Istri 04-06-1994 27 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

RIDHO YOGA
15040420080001 004021021 1504041509140001 Anak 15-09-2014 7 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
SYAPUTRA

RANDI SURYA
22022 15040420080001 004022022 1504041203800003 KK 12-03-1980 41 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SAPUTRA

15040420080001 004022022 1504044212820002 LASMIATI Istri 02-12-1982 39 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

ARUMI NASHA
15040420080001 004022022 9999999999999999 Anak 01-01-2021 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
RAZETA

Hal 10 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

23023 15040420080001 004023023 1504041808680001 HAMBALI KK 18-08-1968 53 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 004023023 1504041111950002 ANDI NOVIANSYAH Anak 11-11-1995 26 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

24024 15040420080001 004024024 1504073001820002 YAYAK KK 30-01-1982 40 0 XX YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 004024024 1504076006950002 MARDILA Istri 20-06-1995 26 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

25025 15040420080001 004025025 1504041405460001 MAEL C KK 14-05-1946 75 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

26026 15040420080001 004026026 1504041804700004 RAMLI KK 18-04-1970 51 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 004026026 1504045810810000 RUSIA Istri 18-10-1981 40 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004026026 1504041805010002 ANDRI Anak 18-05-2001 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 004026026 1504045808090001 PUTRI Anak 19-08-2006 15 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01001 15040420080001 006001001 1504042004870001 M.JAKPAR KK 20-04-1987 34 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006001001 1504045903900001 IKE NURJANA Istri 19-03-1990 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

ANAS SAPUTRA
15040420080001 006001001 1504043107080001 Anak 31-07-2008 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
PARNANDO

02002 15040420080001 006002002 1504040503890001 MARLIN KK 05-03-1989 32 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006002002 1504075604010001 UCI NUR SAPITRI Istri 10-06-1998 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006002002 1504041609160002 AGE CHERLIYAN Anak 16-09-2016 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

03003 15040420080001 006003003 1504040107580113 SUKAMAT KK 01-07-1958 63 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080001 006003003 1504044305650001 LASMI Istri 03-05-1965 56 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006003003 1504040703910002 SUPATMAN Anak 07-03-1991 30 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006003003 1504044310000002 ERNAWATI Anak 03-10-2000 21 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

04004 15040420080001 006004004 1571020602940001 DANI ANGGRIAWAN KK 06-02-1994 28 0 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006004004 1504045110940001 LISTARI Istri 11-10-1994 27 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

05005 15040420080001 006005005 1504040903750002 JUNAIDI KK 09-03-1975 46 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

07007 15040420080001 006007007 1504041209840001 IRWANSYAH KK 12-09-1984 37 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006007007 1504045103850002 ERMAWATI Istri 11-03-1985 36 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006007007 1504040711130003 INAYAH IRMANDA Anak 07-11-2013 8 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

08008 15040420080001 006008008 1504042705760001 HERI YANTO KK 17-07-1976 45 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006008008 1504045705790001 AIDA LAILA Istri 07-05-1979 42 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006008008 1504042110080001 ADIP RIYANSYAH Anak 21-10-2008 13 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

09009 15040420080001 006009009 1504043112820004 HURAIRAH KK 31-12-1982 39 1 YA YA YA PIL P 5 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal 11 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080001 006009009 1504045410880001 APRIANTI Istri 14-11-1988 33 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

AKHDAN ZAKI
15040420080001 006009009 1504040608120001 Anak 06-08-2012 9 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
MARITZA

10010 15040420080001 006010010 1504041810760001 ASNAWI KK 18-10-1976 45 2 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006010010 1504044910870000 APRIYANTI Istri 09-10-1987 34 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006010010 1504047101070002 INDIRA NOVIYANTIKA Anak 31-01-2007 15 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

DEKA ASPARI
15040420080001 006010010 1504042907130003 Anak 29-07-2013 8 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
RAMADHAN

11011 15040420080001 006011011 1504040111730001 SUNARDI KK 01-11-1973 48 2 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006011011 1504045207760000 HAMDAN Istri 19-07-1976 45 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006011011 1504042405040001 M.DONI Anak 24-05-2004 17 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006011011 1504040204130001 MEGI SAPUTRA Anak 02-04-2013 8 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

12012 15040420080001 006012012 1504040805750001 RUKANI KK 08-05-1975 46 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006012012 1504045706820003 DEWI MARLINA Istri 29-11-1983 38 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006012012 1504043001030003 RANDI SYAPUTRA Anak 30-01-2003 19 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

13013 15040420080001 006013013 1504040708730001 JAMADI KK 07-08-1973 48 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006013013 1504044608740001 MUSDALENA Istri 06-06-1974 47 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006013013 1504041406940001 MUHAMAD SUKUR Anak 14-06-1994 27 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006013013 1504040504040001 M.ALDI Anak 05-04-2004 17 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

14014 15040420080001 006014014 1504041302840004 SUKRI AFRIZAL KK 13-02-1984 37 1 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006014014 1504045211890007 JUARIAH Istri 22-11-1989 32 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

SALSABILA ZAHRA
15040420080001 006014014 1504045610120001 Anak 24-10-2012 9 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
TACHLIA

15015 15040420080001 006015015 1504042010750001 MISTOPA KK 30-10-1975 46 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P -3 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006015015 1504045204780001 SUMARTI Istri 12-04-1978 43 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006015015 1504045609010001 SEFTI MALA SARI Anak 16-09-2001 20 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

AWALUDIN
16016 15040420080001 006016016 1504040512870003 KK 05-12-1987 34 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MARIPATULLAH

15040420080001 006016016 1504046611790002 SUPARIAN Istri 28-11-1979 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006016016 1504041612050003 BUDI ISMAIL Anak 16-12-2005 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006016016 1504044111130002 DESTI AMELIA PUTRI Anak 01-11-2013 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

18018 15040420080001 006018018 1504041707900001 DARUL KK 17-07-1990 31 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006018018 1504046407970001 RAPITA SARI Istri 24-07-1997 24 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 12 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080001 006018018 1504046705160003 ZALPA ANANDA Anak 27-05-2015 6 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

21021 15040420080001 006021021 1504042002710003 ISMAIL KK 20-02-1971 50 0 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006021021 1504047001740001 ASNAWATI Istri 30-01-1974 48 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

22022 15040420080001 006022022 1504040808790002 KOMAR KK 08-08-1979 42 2 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006022022 1504044104810000 RATNA DEWI Istri 01-04-1981 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006022022 1504041209990004 YAYAN KURNIAWAN Anak 12-09-1999 22 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006022022 1504040904080002 PRANDIKA RIPALDO Anak 09-04-2008 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

23023 15040420080001 006023023 1504042009810001 KOSIM KK 20-09-1981 40 1 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006023023 1504046207840001 JOHARNI Istri 22-07-1984 37 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006023023 1504040503030001 RIKO WAHYUDI Anak 05-03-2003 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

24024 15040420080001 006024024 1504041003720001 MUSRAN KK 10-03-1972 49 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006024024 1504045506700002 SOLBIAH Istri 23-05-1970 51 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006024024 1504044605010002 ELIZA DWI ULANDARI Anak 06-06-2001 20 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

25025 15040420080001 006025025 1504040606860008 OVI ANDRY KK 06-06-1986 35 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006025025 1504046208860001 SALIMA Istri 22-08-1986 35 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

YOSSI AMELIA
15040420080001 006025025 1504045801080001 Anak 18-01-2008 14 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
AMANDA

15040420080001 006025025 1504046310180001 AYUDIA MUTIARA Anak 23-10-2018 3 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

26026 15040420080001 006026026 1504041708870008 ARAAT SAPUTRA KK 17-08-1987 34 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006026026 1504046310900001 DEWI NOPITA SARI Istri 23-10-1990 31 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006026026 1504044909160002 NOVA RIANA PUTRI Anak 09-09-2016 5 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

27027 15040420080001 006027027 1504040910890001 ABDUL JALAL KK 09-10-1989 32 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006027027 1504046303900002 NUR LELA Istri 23-03-1988 33 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006027027 1504045710090001 SUCI NADA NADIFAH Anak 17-10-2009 12 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

AQILAH TALITHA
15040420080001 006027027 1504045312170001 Anak 13-12-2017 4 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
MARWAH

28028 15040420080001 006028028 1503062912000002 SOLIKIN KK 29-12-2000 21 0 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006028028 1504045007970003 DESI LISTIANI Istri 10-07-1997 24 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

29029 15040420080001 006029029 1504041505820002 SAHIP SOPIAN KK 15-05-1982 39 0 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006029029 1504045703770003 ENI YUSNITA Istri 17-03-1977 44 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

30030 15040420080001 006030030 1504041409830002 A RAHMAN KK 14-09-1963 58 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal 13 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080001 006030030 1504041508730000 ANITA Istri 15-08-1973 48 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

NAUPAL RAFIK
15040420080001 006030030 1504041209090002 Anak 12-09-2009 12 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
MUAZAM

15040420080001 006030030 1504042911130001 ABIZAR ANUGRA Anak 29-11-2013 8 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

31031 15040420080001 006031031 1504041010930002 ASMIYANYO KK 10-10-1993 28 0 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006031031 1504045709950008 LINDA PARMITA Istri 17-09-1995 26 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32032 15040420080001 006032032 1504052603850002 MUHAMD MUSLIH KK 26-03-1988 33 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006032032 1504045811920001 ROSMAWATI Istri 18-10-1992 29 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006032032 1504052201180003 AHMAD IHSAN Anak 22-01-2018 4 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

33033 15040420080001 006033033 1504040609550001 MAT ALI KK 06-09-1955 66 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080001 006033033 1504044810600002 HAMIDA Istri 08-10-1960 61 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006033033 1504040912000002 SUKRI Anak 09-12-2000 21 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

34034 15040420080001 006034034 1504042805850001 AMIRUDDIN KK 28-05-1985 36 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006034034 1504044606860004 ROSITA Istri 06-06-1986 35 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006034034 1504042509030003 AGUS ARIANTO Anak 25-09-2003 18 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006034034 1504041508130001 AHMAT RIFKI Anak 15-08-2013 8 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35035 15040420080001 006035035 1504040608710002 MUHAMAD ISA KK 06-08-1971 50 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006035035 1504044906740002 ROBIATI Istri 09-08-1974 47 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

MUHAMAD AL
15040420080001 006035035 1504040212070002 Anak 02-12-2007 14 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
FURQON

15040420080001 006035035 1504040810120001 TRIO ALFAJRI Anak 08-10-2012 9 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

36036 15040420080001 006036036 1504041807780001 MULYONO KK 18-07-1978 43 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006036036 1504045703960001 DELLA Istri 17-03-1996 25 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

DEBY MULYA
15040420080001 006036036 1504046008170002 Anak 20-08-2017 4 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
NAZILLA

37037 15040420080001 006037037 1504041406600001 M YUSUP KK 14-06-1960 61 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080001 006037037 1504045003700003 MARDIA Istri 10-03-1970 51 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006037037 1504041110310001 A KASIH Anak 11-10-2001 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

38038 15040420080001 006038038 1504041001960001 M RAHMAT KK 01-10-1996 25 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006038038 1504041089400005 RINA YULIANA Istri 01-08-1994 27 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

39039 15040420080001 006039039 1504041111650001 ZULKIFLI KK 11-11-1965 56 3 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006039039 1504044704790001 MURNA Istri 07-04-1979 42 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 14 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080001 006039039 1504045603040001 MAULANA Anak 26-03-2004 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006039039 1504040708050002 NURHIDAYAT Anak 07-08-2006 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006039039 1504044711100001 DAYANG PUTRI Anak 07-11-2010 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

41041 15040420080001 006041041 1504050905900001 ROMI MUSLIM KK 09-05-1990 31 3 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006041041 1504054404890001 ETI KUSENDANG Istri 04-04-1989 32 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006041041 1504054811130003 SYAFINA Anak 08-11-2013 8 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006041041 1504054811130003 SYAFIRA Anak 08-11-2013 8 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006041041 9999999999999999 SYAKIRA Anak 17-01-2015 7 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

42045 15040420080001 006042045 1504042512770002 NAZWIN KK 08-08-1979 42 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006042045 1504046804790001 SUWAYA Istri 28-04-1979 42 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006042045 1504040107060009 NAZENDA SYAHIDAN Anak 01-07-2006 15 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

43043 15040420080001 006043043 1504042804940001 IRWAN KK 28-04-1994 27 0 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006043043 1504045202010002 NAZIA ISTIQOMAH Istri 12-02-2001 20 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

44044 15040420080001 006044044 1504040808850002 AMIN AHMAD KK 08-08-1985 36 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006044044 1504040504870003 LIN MARLINA Istri 05-04-1987 34 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006044044 1504040508060001 SINTA WARDANI Anak 05-08-2006 15 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

45045 15040420080001 006045045 1504041012730003 JOHAN KK 10-12-1973 48 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006045045 1504045307760001 MUSTIKA Istri 13-07-1976 45 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006045045 1504042704010003 MEMO Anak 27-04-2001 20 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006045045 1504042207070001 BIMA FIRMANSYAH Anak 22-07-2007 14 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

46046 15040420080001 006046046 1504041706610001 MAT KALAM KK 17-07-1961 60 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080001 006046046 1504046007680002 RUSNA Istri 20-07-1968 53 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006046046 1504045106980001 INDAH SUNDARI Anak 11-06-1998 23 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

47047 15040420080001 006047047 1504040406790005 IBNU HAJAR KK 04-06-1979 42 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006047047 1504075010800006 HALIMA TUSSADIAH Istri 10-10-1980 41 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

ILHAM MUHAMAD
15040420080001 006047047 1504042506020002 Anak 25-06-2002 19 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
PUTRA

15040420080001 006047047 1504040211190001 MUHAMAD RIDHO Anak 02-02-2019 3 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

48048 15040420080001 006048048 1504040206880001 M RASID KK 02-06-1988 33 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006048048 1504045007900001 YULIANTI Istri 10-07-1990 31 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 15 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080001 006048048 1504044805090001 AMELISA MARISKA Anak 08-05-2009 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

MUHAMAD AL AZIZ
15040420080001 006048048 1504040705190001 Anak 07-05-2019 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
ROMADO

49049 15040420080001 006049049 1504041208640001 SOPI KK 12-08-1964 57 2 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006049049 1504045402320001 AITA Istri 14-02-1962 59 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006049049 1504040303950005 MUSTAR Anak 03-03-1995 26 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006049049 1504040108280001 ANDIKA SAPUTRA Anak 01-08-2008 13 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

50050 15040420080001 006050050 1504040206680001 IWANSYAH KK 02-06-1968 53 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006050050 1504045005700001 RAKAYA Istri 10-05-1970 51 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006050050 1504041010890003 M ARSYAD Anak 10-10-1989 32 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

52052 15040420080001 006052052 1506062805990003 NISAM KK 28-05-1999 22 1 YA YA TIDAK PIL P -7 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006052052 1606115801940001 NITA NOPI SAPUTRI Istri 18-01-1994 28 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006052052 1606111108140001 BAGAH RAFFAEL Anak 11-08-2014 7 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

53053 15040420080001 006053053 1504040101560012 M ADNAN. MZ KK 01-01-1956 66 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080001 006053053 1504044101100016 MURNI.S Istri 01-01-1960 62 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

M.IQBAL
15040420080001 006053053 1504040906040004 Anak 09-06-2004 17 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
OKTAVIANSYAH

54054 15040420080001 006054054 1504044605650002 NURJANI KK 06-05-1965 56 2 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006054054 1504040706830004 MUHAMAD AMIN Anak 07-06-1983 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006054054 1504040510840004 SAPWAN Anak 04-10-1984 37 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

55055 15040420080001 006055055 1504040903650001 BURHANUDIN KK 09-03-1965 56 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006055055 1504045005680001 MARDIANA Istri 10-05-1968 53 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

56056 15040420080001 006056056 1504044107490002 NGARNI KK 01-01-1949 73 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080001 006056056 1504040604890002 KASMANI Anak 06-04-1989 32 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

57057 15040420080001 006057057 1504040306840005 HERMAN KK 03-06-1984 37 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006057057 1504045503830004 DAHLIA Istri 15-03-1983 38 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006057057 1504041907040002 ARIES Anak 19-07-2004 17 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006057057 1504046707110001 PUTRI HAFIZAH Anak 27-07-2011 10 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

58058 15040420080001 006058058 1504040205750003 MAT LUNJUNG KK 02-05-1975 46 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P -1 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006058058 1504044708750005 SYAMSINAR Istri 07-08-1975 46 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006058058 1504043110970002 HAIRUL MUTAKIN.M Anak 31-10-1997 24 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 16 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080001 006058058 1504041805100001 MUHAMAD RENDI Anak 18-05-2010 11 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

59059 15040420080001 006059059 1504041007090004 SAIPUL KK 10-07-1979 42 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006059059 1504047012900001 SARINA Istri 30-12-1990 31 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006059059 1504045110070004 SASA FITRIYANI Anak 11-10-2007 14 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

61061 15040420080001 006061061 1504041010600001 ANWAR KK 10-10-1960 61 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080001 006061061 1504044803700001 ASNI Istri 08-03-1970 51 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006061061 1504041202960001 ARDI WIRANATA Anak 12-02-1996 25 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

62062 15040420080001 006062062 1504040311890002 AL IKLAS KK 03-11-1989 32 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080001 006062062 1504045001910001 ELISABETH Istri 10-01-1991 31 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080001 006062062 1504046207140002 FRANSISKA MUTIARA Anak 22-07-2014 7 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01001 15040420080002 002001001 1504041508670001 JAYUSMAN KK 15-08-1967 54 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

15040420080002 002001001 1504045208670001 SURATI Istri 12-08-1967 54 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01002 15040420080002 002001002 1502022508980003 WAHYU SAPUTRA KK 25-06-1996 25 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002001002 1504044508960001 INDAH LESTARI Istri 05-08-1996 25 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002001002 1504046412180001 KEYLA ALMIRA S Anak 24-12-2018 3 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

02003 15040420080002 002002003 1504041008750005 M RIDWAN KK 09-10-1972 49 3 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA

15040420080002 002002003 1504044306810003 SUMINI Istri 22-02-1974 47 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002002003 1504041507020004 HENDRA PRIAGUNG S Anak 15-07-2002 19 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002002003 1504041408070002 M FAHREL AGUS F Anak 14-08-2007 14 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002002003 1504042312170001 ALIFIANDRA RAFASYA Anak 23-12-2017 4 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

03004 15040420080002 002003004 1504041010680005 SUTRISNO KK 10-10-1968 53 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA

15040420080002 002003004 1504044107790115 WINARTI Istri 01-07-1979 42 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

FIKRI BAYU
15040420080002 002003004 1504041405020001 Anak 14-05-2002 19 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
KURNIAWAN

15040420080002 002003004 1504042010130001 MUHAMAD RAIHAN Anak 20-10-2013 8 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

04005 15040420080002 002004005 1504040405720003 SUWANTO KK 04-05-1972 49 2 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002004005 1504045506750001 SULASIH Istri 15-06-1975 46 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

SINTA FAJAR RAHAYU

15040420080002 002004005 1504044307040003 Anak 03-07-2004 17 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
N

15040420080002 002004005 1504042906160001 SYARIF WAHYU R Anak 29-06-2016 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

04006 15040420080002 002004006 1504046008570001 AMINAH KK 20-08-1957 64 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

Hal 17 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

05007 15040420080002 002005007 1504040808790003 MOH.SYAFI'I KK 08-08-1979 42 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P 7 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002005007 3318114502940001 FEBRIANTI Istri 05-02-1994 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

YUANA AHMAD
15040420080002 002005007 3318112208140002 Anak 22-08-2014 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
WIJAYA

06008 15040420080002 002006008 1504040605950001 AAN SAPUTRA KK 09-05-1995 26 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002006008 1504045007980002 ESI ROSIANA Istri 10-07-1998 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002006008 1504042204200002 ZAFRAN ESTIAWAN R Anak 22-04-2020 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

07009 15040420080002 002007009 1504040601790001 HERMANTO KK 06-01-1979 43 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002007009 1504045002890001 JULINA Istri 10-02-1989 33 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002007009 1504046410070002 HESTIANA Anak 24-10-2007 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

08010 15040420080002 002008010 1504041406650001 MAHIDIN KK 14-06-1965 56 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002008010 1504045004700001 LINAR Istri 10-04-1970 51 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002008010 1504044803910001 SUSILOWATI Anak 08-03-1991 30 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002008010 1504041411980001 SAIPUL Anak 06-08-2002 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

09011 15040420080002 002009011 1504071207710001 AMIR KK 12-07-1971 50 1 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002009011 1504074111750002 SAHMA Istri 01-10-1975 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002009011 1504072801970002 MERY Anak 28-01-1997 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

10012 15040420080002 002010012 1504041210910001 HARIAN KK 12-10-1991 30 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002010012 1504045112910001 SALINA Istri 11-12-1991 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002010012 9999999999999999 ARIA Anak 28-10-2010 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

11013 15040420080002 002011013 1504041302720001 A RAFIK KK 13-02-1972 49 1 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002011013 1504045008790006 RUSNI Istri 10-08-1997 24 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002011013 1504043010100002 M GUNTUR SAPUTRA Anak 30-10-2010 11 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

12014 15040420080002 002012014 1504041506800001 HERIANTO KK 15-06-1980 41 1 XX YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002012014 1504045205810001 SAIJAH Istri 12-05-1981 40 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002012014 1504040109110002 RIZKI FERBANDES S I Anak 01-09-2011 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

13015 15040420080002 002013015 1606091604810007 AMON AL FAROQ KK 18-04-1981 40 5 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002013015 1606095602820005 NUR ASRIANI M Istri 16-02-1982 39 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002013015 1606095709050008 HANNY STEVI R Anak 23-09-2005 16 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002013015 1606092309080008 AGUNG IMAM R Anak 23-09-2008 13 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 18 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080002 002013015 1606094407120003 AMORA ANGEL V Anak 04-07-2012 9 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002013015 1606091707130002 ISAG FIRMANSYAH Anak 17-07-2013 8 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002013015 1606091308180001 ELSYAH RAHMAN G Anak 13-08-2018 3 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

14016 15040420080002 002014016 1504041712850001 UJANG SUPARMAN KK 17-12-1985 36 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002014016 1504044606920002 SUNIA Istri 06-06-1992 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002014016 1504040907100001 SAPRIDAN Anak 09-07-2010 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15017 15040420080002 002015017 1504042102700001 SAPARUDIN KK 21-07-1970 51 1 YA YA TIDAK PIL P -7 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002015017 1504044003750001 JAMIAH Istri 03-03-1975 46 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002015017 1504042010100001 AFDAL Anak 20-10-2010 11 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

16018 15040420080002 002016018 1504042101720001 SARDI KK 21-01-1972 50 1 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002016018 1504045903760001 RUBIAH Istri 19-03-1976 45 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002016018 1504041110070001 AGUNG LAKSONO Anak 11-10-2007 14 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

17019 15040420080002 002017019 1504040205730001 LEGINO KK 02-05-1973 48 2 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002017019 1504044607820003 SUTIYAH Istri 06-07-1982 39 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002017019 1504045407990003 LELLI KRISTIA W N Anak 14-07-1999 22 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002017019 1504045706090001 JUNITA ARLENTA G P Anak 27-06-2009 12 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

18020 15040420080002 002018020 1504040507600003 RAMEN KK 05-07-1960 61 0 YA YA TIDAK PIL P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 002018020 1504045902770002 SUHARTI Istri 19-02-1977 44 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

19021 15040420080002 002019021 1504041707920004 M SUJADI KK 17-07-1992 29 0 XX YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002019021 1504046303980001 RINI HANDAYANI Istri 23-03-1998 23 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

20022 15040420080002 002020022 1504041304760001 SAROJI KK 13-04-1976 45 2 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002020022 1504045440983000 DEWI SUMIATI Istri 14-09-1983 38 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002020022 1504041906030003 DIMAS AJI SAPUTRA Anak 19-06-2003 18 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002020022 1504045907130001 OLIVIA CANDRA K Anak 19-07-2013 8 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

21023 15040420080002 002021023 1504031812870001 RONALDO KK 18-12-1987 34 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002021023 1606094510890008 ZUBAIDAH Istri 05-10-1989 32 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002021023 1504032302130002 M SYAHREZA D Anak 23-02-2013 8 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002021023 1504034809170001 NABILA RAIDA F Anak 08-09-2017 4 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

22024 15040420080002 002022024 1504041504660001 SUPAR KK 15-04-1966 55 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal 19 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080002 002022024 1504045003700001 SITI KOTIJAH Istri 10-03-1970 51 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

22025 15040420080002 002022025 3318040207900003 AHMAD RIFAI KK 02-07-1990 31 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

15040420080002 002022025 1504044801940006 NOVI SUSANTI Istri 08-01-1994 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

RIO NOVAL
15040420080002 002022025 1504041407130001 Anak 14-07-2013 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
RAMADHAN

15040420080002 002022025 1504040112190001 M FIRDAUS AL HAFIS Anak 01-12-2019 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

23026 15040420080002 002023026 1504040809570002 SUGIYO KK 08-09-1957 64 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 002023026 1504044408650001 NGATENI Istri 04-08-1965 56 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

23027 15040420080002 002023027 1504080708960003 BUDI KURNIAWAN KK 07-06-1996 25 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

15040420080002 002023027 1504045101970001 SUGIARTI Istri 10-10-1996 25 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002023027 1504046105180003 AQILA FARANNISA K Anak 21-05-2018 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

24028 15040420080002 002024028 1504042710720001 JUMADI KK 27-10-1972 49 4 YA YA TIDAK MOW P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002024028 1504045206820001 SRI WAHYUNI Istri 12-06-1982 39 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002024028 1504042308960001 BAGUS JUNAIDI Anak 23-08-1996 25 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002024028 1504044501040001 BELLA RISKIANA Anak 05-01-2004 18 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002024028 1504045407160002 BAIS NUR GANI Anak 14-07-2016 5 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002024028 1504045403190001 BAHIRA SAIFATUL L Anak 04-03-2019 2 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

25029 15040420080002 002025029 1504042806670001 JAYADI KK 28-06-1967 54 3 YA YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA

15040420080002 002025029 1504044202760002 SRI WAHYUNI Istri 02-02-1976 46 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002025029 1504041910930002 HERI AGUS SAPUTRO Anak 19-11-1993 28 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002025029 1504040411010005 DWI WAHYUDI Anak 04-11-2001 20 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002025029 1504040409110002 KEVIN PRAYOGA H Anak 04-09-2011 10 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

26030 15040420080002 002026030 1504840404860001 SUGITO KK 04-04-1986 35 2 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002026030 1504045104880001 SUPRIYATI Istri 11-04-1988 33 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002026030 1504045003080001 RAHMA KHOIRUNNISA Anak 10-03-2008 13 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002026030 1504041110160001 AHMAD HAFIDZUL F Anak 11-10-2016 5 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

27031 15040420080002 002027031 1504040501700001 SUTOPO KK 05-01-1970 52 1 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA

15040420080002 002027031 1504045809730001 BANIAH Istri 18-09-1973 48 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002027031 1504044902060001 ELISA FEBRIANI Anak 09-02-2006 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

28032 15040420080002 002028032 1504044905730001 SUGIATI KK 09-05-1973 48 2 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal 20 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080002 002028032 1504040808990004 AHMAD SETIAWAN Anak 08-08-1999 22 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002028032 1504042306090001 ADITIA OKTA PIANDU Anak 23-06-2009 12 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

29033 15040420080002 002029033 1504041408900002 M JAELANI KK 14-08-1990 31 0 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002029033 3318165607960046 SRI Istri 26-07-1996 25 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

30034 15040420080002 002030034 3315090107600124 SUPARDI KK 01-07-1960 61 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 002030034 3318094107650168 SUTIYAH Istri 01-07-1965 56 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

31035 15040420080002 002031035 1504041204810004 SUPARNO KK 12-04-1981 40 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002031035 1504045307930008 KOMARIAH Istri 20-07-1993 28 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002031035 1504041604140001 ILLA FIKRI SEPLANA Anak 16-04-2014 7 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

33037 15040420080002 002033037 1504045904550002 MISNI KK 19-04-1955 66 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK

33038 15040420080002 002033038 1504042106840001 SURAHMAN KK 21-06-1984 37 0 YA YA YA SUNTIKAN P -2 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002033038 3318114107640046 DWI KARGIYATI N Istri 14-08-1989 32 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

34039 15040420080002 002034039 1504041010474000 SAMULI KK 10-10-1974 47 2 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA

15040420080002 002034039 1504044202780001 SUNARTI Istri 02-02-1978 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002034039 1504044302960001 IKA FITRIANI Anak 03-02-1996 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002034039 1504047005110001 MAHARANI AMELIA S Anak 30-05-2011 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35040 15040420080002 002035040 1504042608950001 ROFI'I KK 26-05-1995 26 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002035040 1504027004930003 LENI INDAH PRATIWI Istri 30-04-1993 28 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002035040 1504045706150002 LIONA LENVI R Anak 17-06-2015 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002035040 1504041402190003 DILAN AR RASYID Anak 14-02-2019 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35041 15040420080002 002035041 1504041408560001 WARSONK KK 14-08-1958 63 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 002035041 1504042708970001 AGUS JUMARNO Anak 27-08-1997 24 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

37042 15040420080002 002037042 1504041504520001 WADIO KK 15-04-1952 69 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK

37043 15040420080002 002037043 1504042102700002 ANUAR KK 21-02-1970 51 2 YA YA TIDAK IUD P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002037043 1504044107780006 MUSTIKA Istri 01-07-1978 43 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002037043 1504044101050005 LISA SRI SARTIKA Anak 01-01-2005 17 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002037043 1504041704140001 IKBAL ADI SAPUTRA Anak 17-04-2014 7 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

38044 15040420080002 002038044 1504041108650001 LATIS KK 11-08-1965 56 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002038044 1504042009990002 NELMA Anak 20-09-1999 22 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 21 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

39045 15040420080002 002039045 1504041010840002 HENDRA GUNAWAN R KK 10-10-1984 37 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002039045 1210026601910001 HENNI KAPUTRI H Istri 26-01-1991 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002039045 1210026511180002 NOUREEN MIKAYLA R Anak 25-11-2018 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

40046 15040420080002 002040046 1504040911770006 SUKANDAR KK 09-11-1977 44 2 XX YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002040046 1504045702800003 HARIVA SUSANTI Istri 17-02-1980 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002040046 1504046002030001 DEPITA CERISA Anak 20-02-2003 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002040046 1504044603070003 NILAM SARI Anak 16-03-2007 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

41047 15040420080002 002041047 1571020711890121 BUDI PURWANTO S U KK 07-11-1989 32 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002041047 1571026704910061 NURREZA AFDINA Istri 27-04-1991 30 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002041047 1571024107120007 ZAHRA PURWANTI Anak 01-07-2012 9 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002041047 1504045311170001 DIA SIMIKA Anak 13-11-2017 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

43048 15040420080002 002043048 1504041003610001 SUWARNI KK 10-03-1961 60 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

MUHAMMAD
15040420080002 002043048 1504041302020001 Anak 13-02-2002 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
SOLEKAN

15040420080002 002043048 1504046202040003 RINDI DUWI LESTARI Anak 22-02-2004 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

44049 15040420080002 002044049 1504041012770002 SUGIARNO KK 10-12-1977 44 0 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002044049 1504045003830001 SUMARYATI Istri 10-03-1983 38 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

45050 15040420080002 002045050 1504041010740003 SARU BASUKI KK 10-10-1974 47 1 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002045050 1504045603810001 SARTIAH Istri 16-03-1981 40 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002045050 1504041811110003 GALANG ANDIKA Anak 18-10-2011 10 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

46050 15040420080002 002046050 1504041703360001 SALJU KK 17-03-1936 85 1 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 002046050 1504045204720002 KARTI Istri 12-04-1972 49 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002046050 1504042504960001 MARGONO Anak 25-04-1996 25 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

46052 15040420080002 002046052 1504041007820002 DARMAN KK 10-07-1982 39 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002046052 1504044709910001 ENDANG SUNDARI Istri 07-09-1991 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002046052 1504045906110001 DEAH ELSA SAFIRA Anak 19-06-2011 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

DIDIK SURIYA
15040420080002 002046052 1504041108160001 Anak 11-08-2016 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
KUSUMA

51055 15040420080002 002051055 1504031609880001 BASROH KK 16-09-1988 33 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 002051055 1504045005930001 ASIA Istri 10-05-1993 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002051055 1504040203160001 REZA Anak 02-03-2016 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 22 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

52056 15040420080002 002052056 1504041411590001 MAHMUD KK 14-11-1959 62 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 002052056 1504046004700001 SAHUYA Istri 20-04-1970 51 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 002052056 1504041406030002 HERI Anak 14-09-2003 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01001 15040420080002 003001001 1504040807880003 EKO RINALDI KK 08-07-1988 33 0 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003001001 1504045009930008 MERI Istri 10-09-1993 28 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

02002 15040420080002 003002002 1504042810780001 SAMUEL ZEBUA KK 28-10-1978 43 3 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003002002 1504045502820001 YURIYANI GIAWA Istri 15-02-1982 39 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

SIDONIUS ANGELUS
15040420080002 003002002 1504041911980001 Anak 19-11-1998 23 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
ZEBUA

15040420080002 003002002 1504044711060002 INTAN SIPUTRI ZEBUA Anak 07-11-2006 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

ESTER ANJELITA
15040420080002 003002002 1504046001130001 Anak 20-01-2013 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
ZEBUA

03003 15040420080002 003003003 1504040101840008 SAYUTI KK 01-01-1984 38 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003003003 1504044710880003 LISA Istri 07-10-1988 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003003003 1504042004070002 SAFRIL SAPUTRA Anak 20-04-2007 14 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003003003 1504044580110002 MAULIDA SAFITRI Anak 18-01-2015 7 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

04004 15040420080002 003004004 1504041507830004 AMIR AULIA KK 12-07-1983 38 3 YA YA TIDAK IMPLANT Lainnya XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003004004 1504046909840002 SITI SARIPAH Istri 29-09-1984 37 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003004004 1504046108070002 PUJI AULIA SARI Anak 21-08-2007 14 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003004004 1504041607120001 RICKI PUTRA Anak 17-07-2012 9 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003004004 1504046809170001 AISHA SHIFA Anak 28-09-2017 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

05005 15040420080002 003005005 1504040503350002 SIAMET KK 05-03-1935 86 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 003005005 1504044802450001 SUMINA Istri 08-02-1945 77 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

05006 15040420080002 003005006 1504042805800002 YAHMAN KK 28-05-1980 41 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003005006 1504047008890001 SHOFIAH Istri 30-08-1989 32 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

CLEO ANDRA VIRGIO

15040420080002 003005006 1504041804090001 Anak 18-04-2009 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
ARDINATA

ADINATA AILEEN
15040420080002 003005006 1504041712180001 Anak 17-12-2018 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
CAESAR

06007 15040420080002 003006007 1504040807740001 ROSAD KK 08-07-1974 47 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003006007 1504045608800001 MULYATI Istri 16-08-1980 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

RULLI ANDRI SETYO

15040420080002 003006007 1504043107990002 Anak 31-07-1999 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
RP

DWI ANDIKA
15040420080002 003006007 1504040910070001 Anak 09-10-2007 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
SUTANTO PUTRA

Hal 23 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

07008 15040420080002 003007008 1504042601590001 RASLAN KK 26-01-1959 63 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 003007008 1504046507590001 SULASMI Istri 25-07-1959 62 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

07009 15040420080002 003007009 1504040607790001 TARMONO KK 06-07-1979 42 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

RATNA JUWITA
15040420080002 003007009 1504044509860002 Istri 05-09-1986 35 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
SULISTIOWATI

15040420080002 003007009 1504042512110002 FADHIL HAKIM Anak 25-04-2011 10 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

08010 15040420080002 003008010 1504042602730001 ASRIL KK 26-02-1973 48 3 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003008010 1504044307840001 EVITA DEWI Istri 03-07-1984 37 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003008010 1504041210010009 RIKI IKTA PRATAMA Anak 12-10-2001 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003008010 1504040202090001 RAFEL VALENZA Anak 02-02-2009 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

M.ZAFFA ARFA
15040420080002 003008010 1504041601150001 Anak 16-01-2015 7 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
ZAHFRAN

09011 15040420080002 003009011 1504040407570048 SUDARJO KK 01-07-1957 64 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 003009011 1504044103630003 SURENI Istri 01-03-1963 58 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

09012 15040420080002 003009012 1504041008880001 KOMAIDI KK 18-08-1988 33 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003009012 1504045404910001 ISMAWATI Istri 14-04-1991 30 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

NAIFA ARSYILA
15040420080002 003009012 1504046206170001 Anak 22-06-2017 4 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
RAMADHANI

10013 15040420080002 003010013 1504040910790002 SUTOMO KK 09-10-1979 42 1 YA YA TIDAK IMPLANT Lainnya XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003010013 1504045407910002 UMI HAZIZAH Istri 14-07-1991 30 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003010013 1504044212100001 ALMIRA SHAFIA Anak 02-12-2010 11 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

11014 15040420080002 003011014 1504044509870004 SUTRIYANI KK 05-09-1987 34 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

ATTAN ADHLY
15040420080002 003011014 1504040205090001 Anak 02-05-2009 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
ALDIVO

15040420080002 003011014 1504042707150002 M.RAFA AZKA PUTRA Anak 27-07-2015 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

12015 15040420080002 003012015 1504041710560002 SOLIKIN KK 17-10-1958 63 3 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 003012015 1504045003660003 PONIRA Istri 10-03-1966 55 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003012015 1504041005810007 SUBIANTO Anak 10-05-1981 40 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003012015 1504040608870003 IMAN NANTO Anak 06-08-1987 34 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003012015 1504045903040004 ERMIDA LESTARI Anak 19-03-2004 17 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

13016 15040420080002 003013016 1504040707650003 SUYUDI KK 07-07-1965 56 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003013016 1504045909670001 SUNARTI Istri 19-09-1967 54 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

ENDAH SULISTIYA
15040420080002 003013016 1504044506950006 Anak 05-06-1995 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
NINGSIH

Hal 24 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

13017 15040420080002 003013017 1504040106880006 SUGENG PRASATYO KK 01-06-1988 33 0 XX YA TIDAK TRADISIONAL S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003013017 1504044705950001 SUPRIYATI Istri 07-05-1995 26 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

14018 15040420080002 003014018 1504040709910004 KHARSONO KK 09-07-1991 30 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003014018 1504044606890003 NURLELA HARNUM Istri 26-08-1989 32 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

MEISYA NEILA
15040420080002 003014018 1504044505110001 Anak 10-05-2011 10 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
AZZAHRAH

KHIARA AZKADINA
15040420080002 003014018 1504044670118000 Anak 27-01-2018 4 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
SYAHIPAH

14019 15040420080002 003014019 1504040607520002 PANGGI KK 06-07-1952 69 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 003014019 1504044911580001 KARSINAH Istri 09-11-1958 63 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003014019 1504046508010001 PILA ANDAJANI Anak 25-08-2001 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003014019 1504041006940002 SAR ARIYANTO Lain-lain 10-06-1994 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15020 15040420080002 003015020 1504041409760001 AMIR AHMAD KK 14-09-1976 45 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003015020 1504048506850001 SARIFAH UMI Istri 15-06-1985 36 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

ARMI AGUSTIAN
15040420080002 003015020 1504040708030001 Anak 07-08-2003 18 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
FERNANDO

AFIFAH SALWA
15040420080002 003015020 1504044501110001 Anak 06-01-2011 11 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
UFAIROH

16021 15040420080002 003016021 1504042706800003 ASWIN KK 27-06-1980 41 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003016021 1504045705850001 RATNA Istri 17-05-1985 36 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003016021 1504040912070002 WIRA SAPUTRAH Anak 09-12-2007 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003016021 1504041911140001 ERA ASMARA Anak 19-11-2014 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

17022 15040420080002 003017022 1504042301880002 DEVI KUSNADI KK 23-01-1988 34 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 003017022 1504044912880005 SAINAH Istri 09-12-1988 33 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003017022 1504041108100002 DENI AGUSTIAN Anak 11-08-2010 11 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003017022 1504041707160001 DANU JULTIANSAH Anak 17-07-2016 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003017022 1504040604390001 MAT JIRUN Lain-lain 06-04-1939 82 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

18023 15040420080002 003018023 1504040509690002 PAHARI KK 05-09-1969 52 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003018023 1504044512700002 MAIYANA Istri 05-12-1970 51 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

19024 15040420080002 003019024 1504042802750003 SUPRIYANTO KK 28-02-1975 46 2 XX YA TIDAK IMPLANT Lainnya XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003019024 1504046103800002 DIANA Istri 21-03-1980 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003019024 1504046303070003 MARSELA ZALIANTI Anak 23-03-2007 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

ADIVA
15040420080002 003019024 1504046708180001 Anak 24-08-2018 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
AZKIYYALAZKIYYA

Hal 25 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

20025 15040420080002 003020025 1504040805970001 MUHAMMAD NUR KK 08-05-1997 24 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003020025 1504047007000002 KARMILA SARI Istri 30-07-2000 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003020025 9999999999999999 NAURA PUTRI AZWA Anak 26-12-2020 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

21026 15040420080002 003021026 1504041210800005 LEGIMAN KK 12-10-1980 41 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003021026 1504044712800001 SUMARNI Istri 07-12-1980 41 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003021026 1504045110070005 SARAH SUCI SAH Anak 11-10-2007 14 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003021026 1504040712160001 M.ARMAN SAPUTRA Anak 07-12-2016 5 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

22027 15040420080002 003022027 1504046501630001 SAITINA KK 25-01-1963 59 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003022027 1504046501030002 HANI Anak 25-01-2003 19 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

23028 15040420080002 003023028 1504041201440001 DRANI KK 12-01-1944 78 2 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 003023028 1504045001650002 ROENA Istri 10-01-1965 57 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

RENO MUHAMAD
15040420080002 003023028 1504040701950004 Anak 14-09-2005 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
SANGKUT

15040420080002 003023028 1504041404910002 RICKI ADITIYA Anak 17-10-2010 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

24029 15040420080002 003024029 1504041011650003 YUNAN KK 10-11-1965 56 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003024029 1504046409930001 TATIK Istri 14-09-1993 28 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003024029 1504041802080001 FEBRIAN Anak 18-02-2008 13 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

25030 15040420080002 003025030 1504041106780001 SOPIYAN KK 11-06-1978 43 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003025030 1504041011820004 SITI AISAH Istri 10-11-1982 39 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003025030 1504041806030003 SULISTIA NINGSIH Anak 18-06-2003 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

SHABIYASHOLATU
15040420080002 003025030 1504041710100001 Anak 17-10-2010 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
YUSRO

26031 15040420080002 003026031 1504040102700003 SAMSU E KK 01-02-1970 52 3 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003026031 1504045106870002 ERNA Istri 11-06-1987 34 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003026031 1504041910020002 ERPAN SAPUTRA Anak 19-10-2002 19 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003026031 1504042712100001 ELFIN ALFIAN Anak 27-12-2010 11 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003026031 9999999999999999 ANDI AGUSMAN ALEK Anak 27-02-2019 2 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

27032 15040420080002 003027032 1504041707930004 ENTONI KK 17-07-1993 28 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003027032 1504045706930001 TITIN Istri 17-06-1993 28 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003027032 1504046809140001 ESTI Anak 28-09-2014 7 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

ESHAN EVANO
15040420080002 003027032 1504040212190001 Anak 02-12-2019 2 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
FAEYZA

Hal 26 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

28033 15040420080002 003028033 1504043001810001 HARMOKONG KK 30-01-1981 41 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003028033 1504046904830001 YENIYANA Istri 29-04-1983 38 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003028033 1504042501080001 BAIM Anak 25-01-2008 14 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003028033 1504046405160001 PIKAH Anak 24-05-2016 5 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

29034 15040420080002 003029034 1504042712840001 ASMIN KK 27-12-1984 37 3 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003029034 1504046407840001 HORIYAH Istri 24-07-1984 37 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003029034 1504044204080002 APRIYATI Anak 02-04-2008 13 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003029034 1504046307130003 JULIRA Anak 23-07-2013 8 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003029034 1504045410200001 SALSABILA AZIZA Anak 14-10-2020 1 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

30035 15040420080002 003030035 1504041206850001 RUDI IRAWAN KK 12-06-1985 36 1 XX YA TIDAK IMPLANT Lainnya XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003030035 1606094304950004 SUSI SUSANTI Istri 03-04-1995 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003030035 1606091409130003 AHMAD ZAKI ALFIKRI Anak 14-09-2013 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

31036 15040420080002 003031036 1504041709560001 SAIPUL KK 17-09-1956 65 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 003031036 1504045901610001 HAYUNAH Istri 19-01-1961 61 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32037 15040420080002 003032037 1504040104900001 IRWANSAH KK 01-04-1990 31 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003032037 1504046207960002 MUT MAINA Istri 22-07-1996 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003032037 1504040204160001 AQIL AL GHANI Anak 02-04-2016 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

33038 15040420080002 003033038 1504045101750002 KASMINAH KK 11-01-1975 47 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003033038 1504040808070001 PRIADI Anak 08-08-2007 14 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003033038 1504041307030001 UMBARAN AMZAH Lain-lain 13-07-2003 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003033038 1504041610070001 FREHATAN Lain-lain 16-10-2007 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

33039 15040420080002 003033039 1504044103870004 SITI AISAH KK 01-03-1987 34 3 XX TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003033039 1504040212100002 M.DARMAN SAPUTRA Anak 02-12-2010 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003033039 1504046210120003 INDA LESTARI Anak 02-10-2012 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003033039 1504044905150001 MUTIA Anak 09-05-2015 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

34040 15040420080002 003034040 1504042702840004 ADI APRIANSYAH KK 27-02-1984 37 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003034040 1504044107850002 JUNA MARIANA Istri 01-07-1985 36 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003034040 1504044910060001 NADIA MADONA Anak 09-10-2005 16 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003034040 1504041411100001 MADA PUTRA Anak 14-11-2010 11 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 27 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

35041 15040420080002 003035041 1504040607850001 LUKMAN KK 06-07-1985 36 1 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003035041 1504044301890001 ERNI SUSANTI Istri 03-01-1989 33 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003035041 1504042301100001 AYUNI HOLIPIA Anak 23-01-2010 12 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

36042 15040420080002 003036042 1504040908850004 HARTOYO KK 09-08-1985 36 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003036042 1504045007900002 SITI SRI MANASARI Istri 10-07-1990 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003036042 1504040506080006 SEMDI ALPINO Anak 05-06-2008 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

SUCI AYU SEFTIA

15040420080002 003036042 1504044206180001 Anak 02-06-2018 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
NINGSIH

37043 15040420080002 003037043 1504040102880003 KAMARI KK 01-02-1988 34 3 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003037043 1504047004870001 SUTINA Istri 03-04-1987 34 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003037043 1504044711050003 ATRI Anak 07-11-2003 18 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003037043 1504044911090001 SARI Anak 11-11-2009 12 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003037043 1504045108140001 KARINI Anak 11-08-2014 7 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

38044 15040420080002 003038044 1504045312700001 SAHOYA KK 13-12-1970 51 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003038044 1504041409800001 SAMAN Anak 14-09-1980 41 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

39045 15040420080002 003039045 1504040103890001 DRAMAN KK 01-03-1980 41 3 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003039045 1504045211880003 ISMAWATI Istri 12-11-1988 33 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003039045 1504041111980002 SUKRI AFENDI Anak 11-11-1998 23 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003039045 1504042008090001 BIMAS Anak 20-08-2009 12 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003039045 1504043003160002 DAFFA AL HAUZAN Anak 30-03-2016 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

40046 15040420080002 003040046 1504042608830001 SAINI SI JABAT KK 26-06-1983 38 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003040046 1504042004900001 KAMIMA Istri 20-04-1990 31 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003040046 1504042606100001 ALFINO Anak 26-06-2010 11 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

42048 15040420080002 003042048 1504041202840001 WAGITO KK 12-02-1984 37 1 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003042048 1504045010850006 TATIK SUMARYATI Istri 10-10-1985 36 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003042048 1504046112090001 SABILA ZAHRA Anak 21-12-2009 12 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003042048 1504041206050001 FADIL ARIYANTO Lain-lain 12-06-2005 16 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

43047 15040420080002 003043047 1504041202680001 NARTO KK 12-02-1968 53 2 YA YA TIDAK IMPLANT Lainnya XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003043047 1504044611750003 RUBIATI Istri 06-11-1975 46 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003043047 1504044707040002 KURNIA LARASSATI Anak 07-07-2004 17 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 28 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

NAOMI FARANISA
15040420080002 003043047 1504044412150001 Anak 04-12-2015 6 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
AZNII

43049 15040420080002 003043049 1504041303860003 TAUFIK KK 07-08-1986 35 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003043049 1605054703960002 SILVA NOVIYANTI Istri 17-04-1996 25 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003043049 1504040608190001 MUHAMMAD RIZQI Anak 06-08-2019 2 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

44050 15040420080002 003044050 1504041205880003 SUWAHYONO KK 12-05-1988 33 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003044050 1504045810910001 NURHIDAYATI Istri 18-10-1991 30 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003044050 1504046503120002 SUSANTI Anak 25-03-2012 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003044050 1504044708190001 RIRIN DWI ARYANTI Anak 07-06-2019 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

45051 15040420080002 003045051 1504040912730003 MASUD KK 09-12-1973 48 2 XX YA TIDAK TRADISIONAL S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003045051 1504044409760002 NURAIDA Istri 04-09-1976 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003045051 1504041504980002 M.YUSUP Anak 15-04-1998 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003045051 1504046107150001 MARISAH SAPITRI Anak 21-07-2015 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

46052 15040420080002 003046052 1504041510740002 SARUWI KK 15-10-1974 47 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003046052 1504042009840001 NURHAYATI Istri 20-09-1984 37 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

ANDIKA ALFIAN
15040420080002 003046052 1504042709090002 Anak 27-09-2009 12 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
SAPUTRA

47053 15040420080002 003047053 1504040209800001 ABDUL SAMAD KK 02-09-1980 41 0 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003047053 1504044107810002 LASMI Istri 01-07-1981 40 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

48054 15040420080002 003048054 1504040311750001 KASIM KK 03-11-1975 46 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003048054 1504044107790003 KOMARIYA Istri 01-07-1979 42 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003048054 1504041911050003 HARUN KURNIAWAN Anak 19-11-2005 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

49055 15040420080002 003049055 1504040909860001 DAPIT KK 09-09-1986 35 3 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003049055 1504044611820001 RINDU SUSANTI Istri 06-11-1982 39 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003049055 1504040904100002 RENDI SAPUTRA Anak 09-04-2010 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003049055 1504042701150001 REZA ANDRI ANO Anak 27-01-2015 7 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003049055 1504042803170001 MUHAMAD RIFAN Anak 28-03-2017 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

50056 15040420080002 003050056 1504040207780001 SAMSU KK 02-07-1978 43 3 YA YA TIDAK IMPLANT Lainnya XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003050056 1504046910800002 ASNAWATI Istri 29-10-1980 41 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003050056 1504045201020004 RATNA YUNINGSIH Anak 12-01-2002 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003050056 1504041605100001 ROBBI ZIDNII ILMAN Anak 16-05-2002 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 29 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080002 003050056 1504042401120002 M.RANDI PANGALILA Anak 24-10-2012 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51057 15040420080002 003051057 1504042501860001 DANI SAPUTRA KK 25-01-1986 36 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P -4 XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003051057 1504046503980003 RODIANA SAPUTRI Istri 25-03-1998 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003051057 1504040902150003 M.ROHIL Anak 09-02-2015 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003051057 9999999999999999 MUHAMAD KHAIRIL Anak 13-04-2021 0 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

52058 15040420080002 003052058 1504044270877000 RONI IRAWAN KK 27-08-1977 44 3 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003052058 1504046007720001 MARIATI Istri 20-07-1972 49 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003052058 1504041802200007 ROMI Anak 18-02-2000 21 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003052058 1504042111030002 ROMA ALPRIMA Anak 21-11-2003 18 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003052058 1504046111090001 RIZKI NABILA Anak 21-11-2009 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

53059 15040420080002 003053059 1504044101600003 SARIPAH KK 01-01-1960 62 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 003053059 1504044101900003 SADIDAH Anak 01-01-1990 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

54060 15040420080002 003054060 1504040808900001 JARMAN KK 08-08-1990 31 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003054060 1504046603840002 RASMIH Istri 26-03-1984 37 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

FIJRI
15040420080002 003054060 1504044208080001 Anak 02-08-2008 13 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
AGUSTINKHOLIFA

15040420080002 003054060 1504044407160001 RASTIRIA SAFITRI Anak 04-07-2016 5 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

56062 15040420080002 003056062 1504040405650001 SUHIP KK 04-05-1965 56 3 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003056062 1504044602730004 HALIMAH Istri 06-02-1973 49 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003056062 1504042605950001 SUDARSO Anak 26-05-1995 26 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003056062 1504041101970001 SUKUR Anak 11-01-1997 25 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003056062 1504040805110002 SATRIYA Anak 08-05-2011 10 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

57061 15040420080002 003057061 1504041303910002 SUDIRMAN KK 13-03-1991 30 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

15040420080002 003057061 1504045905940003 YULIANA Istri 19-05-1994 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003057061 1504046702160001 SHELLI YUNINGSI Anak 27-02-2016 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

57063 15040420080002 003057063 1504040309790002 SUADI KK 03-09-1979 42 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003057063 1504044811800001 ISABELA Istri 08-11-1980 41 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003057063 1504042106080001 ARIO SAPUTRA Anak 21-06-2008 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003057063 1504044906170001 IMELDA JUMIANTI Anak 09-06-2017 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

58064 15040420080002 003058064 1504044302430001 RUSNAWATI KK 03-02-1943 79 7 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

Hal 30 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080002 003058064 1504042610880002 SUDIRMAN Anak 26-10-1988 33 7 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003058064 1504040611950001 CACA Anak 06-11-1995 26 7 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003058064 1504041211970002 GUN Anak 12-11-1997 24 7 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003058064 1504047003000001 MILA Anak 30-03-2005 16 7 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003058064 1504040912090001 ALDI Anak 09-12-2007 14 7 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003058064 1504045601060001 NURASIAH Anak 15-06-2009 12 7 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003058064 1504041210090001 OMA Anak 12-10-2011 10 7 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

59065 15040420080002 003059065 1504040408750002 IMRON KK 04-08-1975 46 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P -6 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003059065 1504044507800002 MASTURAH Istri 05-07-1980 41 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003059065 1504042106040004 INDRA JAYA Anak 21-06-2004 17 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

ILHAM SLAMAT
15040420080002 003059065 1504042308100001 Anak 23-08-2010 11 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
ANUGRAH

60066 15040420080002 003060066 1504040102660001 KASIONO KK 01-02-1966 56 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003060066 1504044209660003 KARSIATIN Istri 02-09-1966 55 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

61067 15040420080002 003061067 1504041210490002 MUNTAHAR KK 12-10-1949 72 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK

15040420080002 003061067 1504045503540001 PAINI Istri 15-03-1954 67 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

62068 15040420080002 003062068 1504040212900005 GIYONO KK 02-12-1990 31 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003062068 1504044812930001 TRISSE KUDAMBA Istri 08-12-1993 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

ARKA PANJI
15040420080002 003062068 1504040911170001 Anak 09-11-2017 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
PANGESTU

63069 15040420080002 003063069 1504042501740003 SUGIANTO KK 25-01-1974 48 2 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003063069 1504045004710004 FITRIYATI Istri 10-04-1971 50 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

MELLY APRILLIYA
15040420080002 003063069 1504045004030007 Anak 10-04-2003 18 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
NINGSIH

MUHAMMAD ARIF
15040420080002 003063069 1504042210140001 Anak 22-10-2014 7 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
ALFA RIZKI

65071 15040420080002 003065071 1504040506780002 NGADIMAN KK 05-06-1978 43 2 YA YA TIDAK KONDOM S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003065071 1504046404830002 SUWATI Istri 24-04-1983 38 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003065071 1504042605050002 FARID PUJA PRATAMA Anak 26-05-2005 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003065071 1504040711130001 FUAD REPKYANSYAH Anak 07-11-2013 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

66070 15040420080002 003066070 1504040106570003 MUTAROM KK 01-06-1957 64 1 YA YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 003066070 1504045107720001 SUWARTI Istri 11-07-1972 49 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003066070 1504044208000002 SRIH LESTARI Anak 02-08-2000 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 31 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

66072 15040420080002 003066072 1504040301760004 JUMADI KK 03-01-1976 46 1 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003066072 1504044805830003 NGATINI Istri 08-05-1983 38 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

DICKI INDRO
15040420080002 003066072 1504041802030004 Anak 18-02-2003 18 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
PRATOMO

68074 15040420080002 003068074 1504040703730005 SUHADI KK 07-03-1973 48 2 YA YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003068074 1504046707770002 ROSNANI Istri 27-07-1977 44 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003068074 1504040101060006 TEGAR ANGGITO Anak 01-01-2006 16 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

ANUM JUNI LUPITA

15040420080002 003068074 1504044606060003 Anak 06-06-2006 15 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
SARI

69073 15040420080002 003069073 1504040404810002 LASNO KK 04-04-1981 40 0 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003069073 1504045508880007 ZAINORA Istri 15-08-1988 33 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

70076 15040420080002 003070076 1504040308790001 SUJONO KK 03-08-1979 42 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003070076 1504044602840002 NGATMI Istri 06-02-1984 38 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

DECHA BUNGA
15040420080002 003070076 1504045012090001 Anak 10-12-2009 12 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
ANUGRAH

15040420080002 003070076 1504042610190001 IQBAL ABIYA Anak 26-10-2019 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

71075 15040420080002 003071075 3318041004810004 PRINDO PRIYANANTO KK 10-04-1981 40 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003071075 3318034809870002 SITI KONIAH Istri 08-09-1987 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

MUHAMMAD AJI
15040420080002 003071075 3318041108100003 Anak 11-08-2010 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
SAPUTRA

71077 15040420080002 003071077 1504040207570001 REBAN KK 02-07-1957 64 2 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 003071077 1504044805690002 DARMI Istri 08-05-1969 52 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003071077 1504040902860001 DARIANTO Anak 09-02-1986 36 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003071077 1504044511970001 TITI DWI WIJAYANTI Anak 05-11-1997 24 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

GUNAWAN
72078 15040420080002 003072078 1208120811850001 KK 03-11-1985 36 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P -11 XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
NAINGGOLAN

15040420080002 003072078 1504045209950001 DEWI HARYATI Istri 12-09-1995 26 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

HAFIZ
15040420080002 003072078 1504040811160003 Anak 08-11-2016 5 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
PRADIPTANAINGG

73079 15040420080002 003073079 3323171111720001 NARIMO KK 11-11-1972 49 0 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003073079 1504045503730002 INTAN Istri 15-03-1973 48 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

74080 15040420080002 003074080 1504040508930003 TEDI SETRIAWAN KK 05-08-1993 28 1 XX YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003074080 1504044106940007 LUPIANA JUNITA Istri 01-06-1994 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 003074080 1504043003160003 ARKHAN PRADIPTA Anak 30-03-2016 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

75081 15040420080002 003075081 1504041103910001 JONY ISKANDAR KK 11-03-1991 30 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal 32 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

78083 15040420080002 003078083 1504040104560001 WARTO KK 01-04-1956 65 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK

79084 15040420080002 003079084 1504045303430002 SITI AISAH KK 13-03-1943 78 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

80085 15040420080002 003080085 1504040607970002 SANTO KK 06-07-1997 24 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003080085 1504044405840002 NURLELA Istri 04-05-1984 37 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

ADRIAN ARDI NATA

15040420080002 003080085 1504042704070001 Anak 27-04-2007 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
SAPUTRA

15040420080002 003080085 1504044506160003 BILKIS SAPITRI Anak 05-06-2016 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

81086 15040420080002 003081086 1504040206900002 HALIMAN KK 02-06-1990 31 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003081086 1504040304000002 GINA Istri 03-04-2000 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

DINO ARDAN
15040420080002 003081086 1504041301190002 Anak 13-01-2019 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
SAPUTRA

82087 15040420080002 003082087 3318040107680373 RUSDI KK 01-07-1968 53 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 003082087 3318044107690337 NYAMINAH Istri 01-07-1969 52 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01001 15040420080002 008001001 3174070808680008 SUNARYO KK 08-08-1968 53 3 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

FITRIA ENY
15040420080002 008001001 3174074909670005 Istri 09-09-1967 54 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
SUSLOWATI

15040420080002 008001001 3174072709930003 SEPTIO ANGGA ARIO Anak 27-09-1993 28 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008001001 3174071104990003 GHANNI RIO MUSA Anak 11-04-1999 22 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008001001 3174070508080001 RADEN MAS BIMA Anak 05-08-2008 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

02056 15040420080002 008002056 1504040704720002 SUGIJONO KK 07-04-1972 49 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008002056 1504046505770002 SRI PURWATI Istri 25-05-1977 44 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008002056 1504040909010002 SYAHRUL IMAN Anak 09-09-2001 20 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

HALIMAH
15040420080002 008002056 1504046405120001 Anak 24-05-2012 9 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
KHOIRUNNISA

03026 15040420080002 008003026 1504040704720002 SUGIJONO KK 07-04-1972 49 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008003026 1504046505770002 SRI PURWATI Istri 25-05-1977 44 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008003026 1504040909010002 SYAHRUL IMAN Anak 09-09-2001 20 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

HALIMAH
15040420080002 008003026 1504046405120001 Anak 24-05-2012 9 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
KHOIRUNNISA

03034 15040420080002 008003034 1504040303960005 BAYU DWI PRASETYO KK 03-03-1996 25 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008003034 1504046707000001 WAHYU KARTIKA Istri 20-07-2000 21 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008003034 1504042702210001 ARJUNA AL LATIF Anak 27-03-2021 0 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

04003 15040420080002 008004003 1504043006790003 BIANTORO KK 30-04-1979 42 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008004003 1504045704840002 SRI AYUMI Istri 17-04-1984 37 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 33 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080002 008004003 1504046205080001 MELINDA MITHALIANI Anak 22-05-2008 13 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

AHMAD
15040420080002 008004003 1504041412160001 Anak 14-12-2016 5 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
KHALIFANTORO

04015 15040420080002 008004015 1504042609800001 SUPENO KK 26-09-1980 41 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008004015 1504045512860002 SUMIATI Istri 15-12-1986 35 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

DIMAS RYO
15040420080002 008004015 1504042711030003 Anak 27-11-2003 18 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
PANGESTU

FEMAS ERLANGGA
15040420080002 008004015 1504042810140001 Anak 28-10-2014 7 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
YUDISTIRA

05024 15040420080002 008005024 1504043006790003 BIANTORO KK 30-06-1979 42 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA

15040420080002 008005024 1504045704840002 SRI AYUMI Istri 17-04-1984 37 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008005024 1504046205080001 MELINDA MITHALIANI Anak 22-05-2008 13 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

AHMAD
15040420080002 008005024 1504041412160001 Anak 14-12-2016 5 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
KHALIFANTORO

05051 15040420080002 008005051 1504040107800145 ALI MAHMUDI KK 01-07-1980 41 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA

15040420080002 008005051 1504046807840003 YULIANA Istri 28-07-1984 37 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008005051 1504046207060002 LILI AYU PRAKSTIWI Anak 22-07-2006 15 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008005051 1504042309120001 MUHAMMAD FAUZAN Anak 23-09-2012 9 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

06035 15040420080002 008006035 1504040107800145 ALI MAHMUDI KK 01-07-1980 41 2 YA YA TIDAK KONDOM S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008006035 1504046807840003 YULIANA Istri 28-07-1984 37 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008006035 1504046207060002 LILI AYU PRAKASTIWI Anak 22-07-2006 15 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008006035 1504042309120001 MUHAMMAD FAUZAN Anak 23-09-2012 9 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

07036 15040420080002 008007036 1504040101600026 SAPON KK 01-01-1960 62 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

15040420080002 008007036 1504044101750011 SUMARNI Istri 01-01-1975 47 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008007036 1504041002940005 ULUL ARI AKBAR Anak 10-02-1997 25 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008007036 1504046404050001 LIA DIYAH APRIYANI Anak 24-04-2005 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

08012 15040420080002 008008012 1504042301930004 SUNTORO KK 23-01-1993 29 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008008012 1505014610940002 NURINI OKTAVIANI Istri 06-10-1994 27 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

AINUN NAJWA EL
15040420080002 008008012 1504042305200001 Anak 23-05-2020 1 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
HAFIZAH

08023 15040420080002 008008023 1504040908500005 BAMBANG KK 09-08-1950 71 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK

15040420080002 008008023 1504046609570002 SUYATI Istri 26-09-1957 64 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

09002 15040420080002 008009002 1504032003840001 JAJAK KK 20-03-1984 37 0 XX YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008009002 1504046704010002 INDAH WULAN DARI Istri 27-04-2001 20 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 34 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

09021 15040420080002 008009021 1504046108850002 ANITA KK 21-08-1985 36 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008009021 1504040502120002 DAMAR PEBRIANTO Anak 05-02-2012 10 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

10020 15040420080002 008010020 1504045910450001 MAHUNA KK 19-10-1945 76 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 008010020 1504040708880004 ADANG Anak 07-08-1988 33 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

11042 15040420080002 008011042 1504040609850001 SUDIONO KK 06-09-1985 36 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008011042 1504046910850002 SITI FATIMAH Istri 29-10-1985 36 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

PRATAMA
15040420080002 008011042 1504041106140001 Anak 11-06-2014 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
BAGASKARA

12005 15040420080002 008012005 1504041504810005 SALAMAT KK 15-04-1981 40 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008012005 1504045501860001 JUMIARTI Istri 15-01-1986 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008012005 1504047105070002 SAHARA Anak 31-05-2007 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008012005 1504041505110003 SANDO Anak 15-05-2011 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

13044 15040420080002 008013044 1504042005620001 SULAIMAN KK 20-05-1962 59 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008013044 1504045203660003 MAKTUM Istri 12-03-1966 55 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008013044 1504044708070001 MARINA Anak 07-08-2007 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

14006 15040420080002 008014006 1504040308680001 PATRO KK 01-06-1970 51 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008014006 1504044710620002 MIMA Istri 01-06-1970 51 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008014006 1504041501980003 ROMI Anak 01-10-1996 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15009 15040420080002 008015009 1504076705610001 SIMA KK 27-05-1961 60 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 008015009 1504071107870001 JAMHUR Anak 11-07-1987 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008015009 1504077008970001 ROHINA Anak 30-08-1997 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

16045 15040420080002 008016045 9999999999999999 ANDRI KK 01-07-2003 18 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008016045 9999999999999999 DWI Istri 01-01-2005 17 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

16047 15040420080002 008016047 9999999999999999 LINA KK 01-07-1985 36 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008016047 9999999999999999 BUDI Anak 01-07-2000 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008016047 9999999999999999 RATNA Anak 01-07-2013 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

17004 15040420080002 008017004 1504040311980001 SAMULI KK 03-11-1998 23 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008017004 1504044708030003 RITA RINDIANI Istri 07-08-2003 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008017004 1504042305190001 ADAM ANATA Anak 23-05-2019 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

18019 15040420080002 008018019 1504040717790001 SOLIHAN KK 07-01-1979 43 2 XX YA YA SUNTIKAN P 6 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal 35 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080002 008018019 1504045106840001 ARYANTI Istri 11-05-1984 37 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008018019 1504042812030002 FERI ARDIANSYAH Anak 28-12-2003 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008018019 1504046212120001 DEA AIS AMELIA Anak 22-12-2012 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

19043 15040420080002 008019043 1504044508600003 DARMI KK 05-08-1960 61 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA

20022 15040420080002 008020022 1504041808690003 SARMO KK 18-08-1969 52 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008020022 1504045507700004 SUNTI Istri 15-07-1970 51 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008020022 1504041707920004 HENDRI PRIMANSYAH Anak 03-09-2004 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008020022 1504046006140001 YUNI PETRIANA Anak 20-06-2014 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

21018 15040420080002 008021018 1504040107820005 DARMAN KK 06-01-1989 33 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008021018 1504044107910005 RATNA Istri 12-07-1989 32 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008021018 1504041604080001 JUPRI Anak 16-04-2008 13 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008021018 1504045609200002 DINDA PERMATA SARI Anak 16-09-2020 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

22029 15040420080002 008022029 1504031510640002 SUHAIMI KK 15-10-1964 57 2 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA

15040420080002 008022029 1504034702740001 HABSAH Istri 07-02-1974 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008022029 1504030101970004 DINO IRHAM SAPUTRA Anak 01-01-1997 25 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008022029 1504030312060002 WAWAN KURNIAWAN Anak 03-12-2006 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

22050 15040420080002 008022050 1504041504830002 AMPERDI KK 15-04-1983 38 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008022050 1504045405870002 JUMIDA Istri 14-05-1987 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008022050 1504042210070003 RAFI Anak 22-09-2007 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008022050 9999999999999999 RARA FITRI Anak 08-03-2018 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

23017 15040420080002 008023017 1504041504830002 AMPERDI KK 15-04-1983 38 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008023017 9999999999999999 JUMIDA Istri 14-05-1987 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008023017 9999999999999999 RAFI Anak 22-11-2004 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008023017 9999999999999999 RARA FITRI Anak 08-03-2018 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

24013 15040420080002 008024013 9999999999999999 NURHAYATI KK 01-07-1958 63 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

24014 15040420080002 008024014 9999999999999999 RAJUDA KK 01-07-1985 36 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008024014 9999999999999999 RITA Anak 01-07-2007 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008024014 9999999999999999 RIANTI Anak 01-07-2011 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

24052 15040420080002 008024052 1504020204800001 MUSLAN EFENDI KK 02-04-1980 41 1 XX YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal 36 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080002 008024052 1504025204800003 LENI MARLINA Istri 12-04-1980 41 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

MAHENDRA
15040420080002 008024052 1504021105040003 Anak 11-05-2004 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
ALPIONITA

25016 15040420080002 008025016 1504020204800001 MUSLAN EFENDI KK 02-04-1980 41 1 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008025016 1504025204800003 LENI MARLINA Istri 12-04-1980 41 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

MAHENDRA
15040420080002 008025016 1504021105040003 Anak 11-05-2004 17 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
ALPIONITA

26011 15040420080002 008026011 1508111089900001 BENI SAPUTRA KK 10-08-1999 22 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008026011 1504046412980002 DINA HARYATI Istri 24-12-1998 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

SHAKILA ANDINI
15040420080002 008026011 1504046606200001 Anak 26-06-2020 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
PUTRI

26041 15040420080002 008026041 1504042703730001 SUKARDIYANTO KK 27-03-1973 48 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008026041 1504046508830001 NURBAITI Istri 11-05-1984 37 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008026041 1504044212120004 CAHAYA DESFIANA Anak 02-12-2012 9 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

NAYOHAN AL
15040420080002 008026041 1504042203160002 Lain-lain 22-12-2012 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
KHADAFI

27049 15040420080002 008027049 1504042804920004 SUDIYONO KK 28-04-1985 36 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008027049 3318045305980001 SRI AMBARWATI Istri 13-05-1998 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008027049 3318041303190001 MUHAMMAD FAIZAR Anak 13-03-2019 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

28053 15040420080002 008028053 1504042306570001 LEGITO KK 23-08-1957 64 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 008028053 1504046703670002 KUMINAH Istri 27-03-1967 54 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

29031 15040420080002 008029031 1504041007880003 HARKANTO KK 10-07-1988 33 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008029031 1504045608880001 YULIANA Istri 10-08-1988 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008029031 1504042711110001 WIDODO Anak 27-11-2011 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008029031 1504046408160001 WINDA HERLINA Anak 24-08-2016 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

29038 15040420080002 008029038 1504040805720001 SUNOKO KK 08-05-1972 49 2 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA

15040420080002 008029038 1504046103770001 RUJIATI Istri 21-03-1977 44 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008029038 1504041112980003 EKO PURWANTO Anak 11-12-1998 23 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

WARDOYO BAYU
15040420080002 008029038 1504042202040001 Anak 22-02-2004 17 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
ANGGORO

29055 15040420080002 008029055 1504041210550002 YOHANES OJANG KK 02-03-1978 43 1 XX YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008029055 1504045005780002 SUNITI Istri 24-02-1978 43 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008029055 1504046402190001 DELA FAMELYA Anak 24-02-2019 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

30027 15040420080002 008030027 1504040303740001 SUPA'AT KK 03-03-1974 47 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

Hal 37 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080002 008030027 1504044910810002 KASMINAH Istri 09-10-1981 40 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

RISKI AMANDA
15040420080002 008030027 1504041911070001 Anak 19-11-2007 14 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
DIYANFAUZI

15040420080002 008030027 1504045507570001 PAMI Lain-lain 15-07-1957 64 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

30048 15040420080002 008030048 1504041711890003 WAGINO KK 17-11-1989 32 0 XX YA YA XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008030048 1504048204960001 SITI ROKAYAH Istri 22-04-1996 25 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

31008 15040420080002 008031008 3318041805580002 SUPARDI KK 18-05-1958 63 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 008031008 3318044107670229 PARSINI Istri 01-07-1967 54 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32037 15040420080002 008032037 1504042010950003 ANGGA FIRDANDI KK 20-10-1995 26 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

KAMELIA NAFA
15040420080002 008032037 1504045106970001 Istri 11-06-1997 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
ASMARA

15040420080002 008032037 1504046102170001 AMIKATUL MAULA Anak 21-02-2017 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

33028 15040420080002 008033028 1504040302910003 SLAMET MULYONO KK 03-02-1991 31 1 YA YA YA KONDOM S 1 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008033028 1504044206960001 ULIFTUNNAFIA Istri 02-06-1996 25 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008033028 1504045804130001 CITRA APRILIA Anak 18-04-2013 8 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

34033 15040420080002 008034033 1504041110790001 SUCIPTO KK 11-10-1979 42 1 XX YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008034033 1504044202820002 SITI LESTARI Istri 02-02-1982 40 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008034033 1504044202820001 ALFAN AFRIANTON Anak 14-05-2005 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35039 15040420080002 008035039 1504040902580002 SUPARDI KK 09-02-1958 64 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA

15040420080002 008035039 1504045207670005 SUKESI Istri 12-07-1967 54 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

36025 15040420080002 008036025 1504040101170015 SUPARLIN KK 01-01-1971 51 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 008036025 1504045208600004 RAMINI Istri 12-08-1960 61 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

MUHAMMAD
15040420080002 008036025 1504041208110001 Anak 12-08-2011 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
RAMADANI

37032 15040420080002 008037032 1504040205730002 DAMAN KK 02-05-1973 48 1 XX YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008037032 1504045011780001 SUPARMI Istri 10-11-1978 43 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008037032 1504041502090001 BAYU SYAPUTRA Anak 15-02-2009 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

38010 15040420080002 008038010 1504040209760001 ASNAWI KK 06-10-1976 45 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008038010 1502165212780002 MARYANIS Istri 12-12-1978 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008038010 1502167003000001 SINTA SEPTIA ANISA Anak 30-08-2000 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008038010 1502161310050001 FAUZIA SALMA Anak 13-10-2005 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

39054 15040420080002 008039054 1504040511660003 RIKIY JUMANTARA KK 05-11-1966 55 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal 38 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080002 008039054 1504044507750006 ASTUTI Istri 05-07-1975 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008039054 1504040205050002 KHAMIM AURIYANTO Anak 02-05-2005 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008039054 1504046108120001 FIOLA SAFITRI Anak 21-08-2012 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

40046 15040420080002 008040046 1504040304800001 SUGIANTO KK 03-04-1980 41 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008040046 1504046101850001 SRI WAHYU NINGSIH Istri 21-01-1985 37 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008040046 1504046102150002 ISTIFA IYATURROHMA Anak 21-02-2015 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

41001 15040420080002 008041001 1504040508960002 SOPYAN HADI KK 05-06-1996 25 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008041001 1504046502030002 NURUL INAYAH Istri 25-02-2003 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080002 008041001 1504042101200001 ARKA NURIL SAPUTRA Anak 21-01-2020 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

42040 15040420080002 008042040 1504040101600027 WAGE KK 01-01-1960 62 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 008042040 1504041209560001 SARMINI Istri 12-09-1956 65 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

43007 15040420080002 008043007 1504041401430001 JAYUS KK 14-01-1943 79 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080002 008043007 1504045910540001 RUSMI Istri 19-10-1954 67 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

44030 15040420080002 008044030 1504041112790004 SRI YANTO KK 11-12-1979 42 3 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080002 008044030 1504045405820003 SRI HARTATIK Istri 14-05-1982 39 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

AHMAD ERJA ANDI

15040420080002 008044030 1504042410030002 Anak 24-09-2003 18 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
SAPUTRA

AHMAD ERJA ALEX

15040420080002 008044030 1504043005100001 Anak 30-05-2010 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
SAPUTRA

15040420080002 008044030 9999999999999999 AULIA SAFITRI Anak 16-08-2020 1 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01001 15040420080003 005001001 1504040109840001 WARIDIN KK 01-09-1984 37 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 005001001 1504046309890002 SITINURKHOLIFAH Istri 23-09-1989 32 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

MUHAMMADLUCKYG
15040420080003 005001001 1504042906080003 Anak 29-06-2008 13 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
UNAWAN

15040420080003 005001001 1504046903140001 AFNIAINUNHABIBAH Anak 29-03-2014 7 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

02002 15040420080003 005002002 1505070204700002 JAJANG AAN KK 02-04-1970 51 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN S 1 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 005002002 1505096406860003 YAHANI Istri 24-06-1986 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005002002 1505092407070001 HENDRIANSYAH Anak 24-07-2007 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

MUHAMMADILHAMM
15040420080003 005002002 1505090205130004 Anak 02-05-2013 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
UBAROK

15040420080003 005002002 1504046105700003 ITA Lain-lain 21-05-1970 51 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

04004 15040420080003 005004004 1504042004810001 NUR SIDIK KK 20-04-1981 40 2 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 005004004 1504045402790002 MUSLICHATUN Istri 14-02-1979 42 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 39 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

FIRMANMAULIDINASS
15040420080003 005004004 1504040804060001 Anak 08-04-2006 15 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
HIDIQ

FINARAMADHANIASS
15040420080003 005004004 1504044807130001 Anak 08-07-2013 8 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
HIDIQ

05005 15040420080003 005005005 1504040103720003 NUR ROSIDIN KK 01-03-1972 49 1 XX YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 005005005 1504046304750002 AIDAH SILVIANI Istri 23-04-1975 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

ZAM ZAM
15040420080003 005005005 1504041309980001 Anak 13-09-1998 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
MUHAMMAD

06006 15040420080003 005006006 1218092003510001 SUKIMAN KK 20-03-1951 70 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080003 005006006 1218095705530003 TUKIYEM Istri 17-05-1953 68 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005006006 1218091502920003 SUMANTRI Anak 15-02-1992 29 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

09009 15040420080003 005009009 1505022307851101 FAHMI KK 23-07-1985 36 0 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 005009009 3201056308770002 SITI MARIYAM Istri 23-08-1977 44 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

10010 15040420080003 005010010 1504025906820003 WINARTIK KK 18-06-1982 39 2 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 005010010 9999999999999999 CANDRA RAMADAN Anak 21-10-2004 17 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005010010 1504022706130002 PRAYOGA Anak 27-06-2013 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

11011 15040420080003 005011011 1504031212870003 WAHYUDI KK 12-12-1987 34 0 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 005011011 1504035804860003 SRI YASTUTI Istri 18-03-1988 33 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

12012 15040420080003 005012012 1504041702740001 SUCHEMHADIWIJOYO KK 08-10-1981 40 4 XX YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 005012012 1504046008770001 SRIHANDAYANI Istri 06-12-1984 37 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005012012 1504042405030001 ANGGISAPUTRA Anak 24-05-2003 18 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

NAHZUWA NATASYA
15040420080003 005012012 1504046111080002 Anak 21-11-2008 13 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
INDAH

15040420080003 005012012 1504045402140001 NAURANABILAIZATHI Anak 14-02-2014 7 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

ABID AQILLA
15040420080003 005012012 1504042208180001 Anak 22-08-2018 3 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
PRANAJHA

14014 15040420080003 005014014 1504042506580001 SYAHRIL KK 25-06-1958 63 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080003 005014014 1504045710570001 MASKANA Istri 17-10-1957 64 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005014014 1504042009970003 AHMAD SYAHRLI AZIZ Anak 20-09-1997 24 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

16016 15040420080003 005016016 1503061208720003 MASTUR KK 12-08-1972 49 1 YA YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 005016016 1503066309780001 ATIKAH Istri 23-09-1978 43 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005016016 1503061909020004 IKHSAN SYARIF Anak 19-09-2002 19 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

17017 15040420080003 005017017 1504040807770002 DARMAJI KK 08-07-1977 44 1 YA YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 005017017 1802014908720006 SUPRAPTI Istri 09-08-1972 49 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 40 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080003 005017017 1504044211020001 NUR AZIZAH Anak 02-11-2002 19 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

18018 15040420080003 005018018 1218092903920003 SUHENDRA KK 29-03-1992 29 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN S -10 XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 005018018 1218094807950005 SARIANI Istri 08-07-1995 26 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005018018 1218095311170003 SAZFAAZKAYRA Anak 13-11-2017 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

19019 15040420080003 005019019 1504041111860005 BEJO UTOMO KK 11-11-1986 35 2 XX YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080003 005019019 1504044810860002 SUNNIATI Istri 08-10-1986 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

NANDITAECAWULAND
15040420080003 005019019 1504046211070002 Anak 22-11-2007 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
ARI

15040420080003 005019019 1504042102150001 M.BINTANGFAIRUZA Anak 21-02-2015 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005019019 1504041707610002 IBRAHIM Lain-lain 17-07-1961 60 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

20020 15040420080003 005020020 1504025501761001 NGADIMUN KK 15-01-1975 47 7 XX YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 005020020 1504024809810004 MUNTAMAH Istri 08-09-1981 40 7 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005020020 1504020403030004 ADIPURWANTO Anak 04-03-2003 18 7 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005020020 1504020303050001 FENDISAPUTRA Anak 03-03-2005 16 7 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005020020 1504024209070001 PANCAEVIYANTI Anak 02-09-2007 14 7 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005020020 1504022709110001 WINDUSURYAJAYA Anak 07-09-2011 10 7 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005020020 1504022504140001 ARIFRISKISAPUTRA Anak 25-04-2014 7 7 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005020020 1504046004160001 SYFASILLABAROKAH Anak 02-04-2016 5 7 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005020020 1504041201170001 OKTOABDIALMUKLAS Anak 12-10-2017 4 7 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

26027 15040420080003 005026027 1504040707720002 SARIJAN KK 07-07-1972 49 4 XX YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 005026027 1504044107750088 SARIYATI Istri 01-07-1975 46 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005026027 1504021202980003 MUSTOPA Anak 12-02-1998 23 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005026027 1504021406090001 EKOSULISTIO Anak 14-06-2009 12 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005026027 1504070602140003 AHMADFEBRIANDIKA Anak 06-02-2014 8 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005026027 1504040511160001 ARIFHIDAYAT Anak 05-11-2016 5 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

28029 15040420080003 005028029 1505091007780001 DERISANDRIAN KK 10-07-1978 43 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 005028029 1505096304820001 MITASARI Istri 23-04-1982 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005028029 1505092308020002 DENDIMIRANDA Anak 23-08-2002 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

NABILARAMDANSAFIT
15040420080003 005028029 1505094807110001 Anak 08-07-2011 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
RI

32033 15040420080003 005032033 1504040803720001 ALIROHMAN KK 08-03-1972 49 2 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal 41 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080003 005032033 1504044904830001 YUNINGSIH Istri 09-04-1983 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005032033 1504042704020001 IRPANSYAH Anak 27-04-2002 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005032033 1504045612090001 UMIKULSUM Anak 16-12-2008 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

34035 15040420080003 005034035 1504030510760002 SYAIFUDIN KK 05-10-1976 45 2 YA YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 005034035 1504035505790002 SITINURHASANAH Istri 15-05-1979 42 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005034035 1504036712010002 SHOFIAULIAAZIZAH Anak 27-12-2001 20 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

HAFIDMAULANARIDH
15040420080003 005034035 1504030104130001 Anak 01-04-2013 8 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
O

35036 15040420080003 005035036 1209093112840054 AMRI KK 31-12-1984 37 1 XX YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 005035036 1209097112930097 SUSIANI Istri 31-12-1993 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005035036 1209092110120002 AGUNGPRATAMA Anak 21-10-2012 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

36037 15040420080003 005036037 1504040303780002 TULUSEKASUPRIADI KK 03-03-1978 43 1 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 005036037 1504044602800001 RATNAMULIANA Istri 06-02-1980 42 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 005036037 1504040602980001 ANGGIFEBRIAN Anak 06-02-1998 24 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01001 15040420080003 007001001 1504041502790001 ACE SULAIMAN KK 15-02-1979 42 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007001001 1504045002780003 IDA Istri 10-02-1978 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007001001 1504044203980002 ANA Anak 02-03-1998 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007001001 1504044705030002 ARBAIN Anak 07-05-2003 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

02002 15040420080003 007002002 1504040608680001 RAJAINGAN KK 06-08-1968 53 3 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007002002 1504046107700002 NURHAYATI Istri 21-07-1970 51 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007002002 1504042401940003 JHOSENDRO Anak 24-01-1994 28 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007002002 1504046203990001 SANTI Anak 22-03-1999 22 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007002002 1504042309040003 SAMUEL Anak 26-09-2004 17 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

03003 15040420080003 007003003 1504040306770001 KASDIN KK 03-05-1977 44 4 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007003003 1504044107750005 TIARMIN Istri 01-07-1975 46 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007003003 1504041605030001 JEKSON Anak 16-05-2003 18 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007003003 1504041101050001 JOSUA Anak 11-01-2005 17 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007003003 1504044101100002 JHELIA Anak 01-01-2010 12 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007003003 1504046403130001 DORAJAYA Anak 24-03-2013 8 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

04004 15040420080003 007004004 1504040203400001 ALLER KK 01-11-1942 79 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

Hal 42 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080003 007004004 1504046412500002 MARISI Istri 01-01-1950 72 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

05005 15040420080003 007005005 1504042702730002 NUJUR KK 27-02-1973 48 1 TIDAK YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007005005 1504046711750003 DAMERIA Istri 27-11-1975 46 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007005005 1504044107750005 SINTYA Anak 17-01-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

06006 15040420080003 007006006 1405012308900003 HENDRI KK 23-08-1990 31 0 TIDAK YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007006006 1208096405950002 MELPA Istri 24-05-1995 26 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

07007 15040420080003 007007007 1504041606700003 BILER KK 16-06-1970 51 1 TIDAK YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007007007 1504046006750002 SAMSIDAR Istri 20-06-1975 46 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007007007 1504047010990003 WINDY Anak 30-10-1999 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

08008 15040420080003 007008008 9999999999999999 SALPIANUS KK 26-08-1984 37 1 YA YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007008008 1504045312800001 SAOR Istri 13-12-1980 41 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007008008 1504042305090002 TOMY Anak 23-05-2009 12 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

09009 15040420080003 007009009 1504040711510001 PARNINGOTAN KK 07-11-1951 70 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080003 007009009 1504045304500002 RUMIANA Istri 13-04-1950 71 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

11011 15040420080003 007011011 1504042004810001 NURSIDIK KK 20-04-1981 40 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007011011 1504045402790002 MUSLICHATUN Istri 14-02-1979 42 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007011011 1504044807120001 FINA Anak 08-07-2013 8 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

12012 15040420080003 007012012 1504040303700001 LUDER KK 03-03-1973 48 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007012012 1504045308710001 TETTY Istri 13-08-1971 50 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

13013 15040420080003 007013013 1504042505820003 JASMER KK 25-05-1982 39 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007013013 1504045008770002 HERLINA Istri 19-08-1977 44 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007013013 1504041004110001 JOSUA Anak 10-04-2011 10 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

14014 15040420080003 007014014 1504042704680001 DURAHMAN KK 27-04-1968 53 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007014014 1504046810680002 LAMRIA Istri 28-10-1968 53 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15015 15040420080003 007015015 1504041704650003 AMRAN KK 17-04-1965 56 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080003 007015015 1504046503580001 IDMAWARNI Istri 25-03-1958 63 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

16016 15040420080003 007016016 1504041111790005 JHONLION KK 11-11-1979 42 0 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007016016 1504045909800001 LAMRIA Istri 19-09-1980 41 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

17017 15040420080003 007017017 1504040910530001 HOTMA KK 09-10-1953 68 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

Hal 43 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080003 007017017 1504044910630002 RUMADAN Istri 09-10-1963 58 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

18018 15040420080003 007018018 1504042204780002 PARASIAN KK 24-04-1978 43 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007018018 1504040210870001 HERLINA SINURAT Istri 22-10-1987 34 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

19019 15040420080003 007019019 1504041709520001 AD SIMAMORA KK 17-09-1952 69 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080003 007019019 1504044410710001 HERLINA PANJAITAN Istri 04-10-1971 50 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

20020 15040420080003 007020020 1504041109640003 SAHAT KK 11-09-1964 57 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007020020 1504046409710001 LAMTIO Istri 24-09-1971 50 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

22022 15040420080003 007022022 1504040608740002 LAMDOR KK 06-08-1974 47 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007022022 1504045604750005 DERMAWATI Istri 16-04-1975 46 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

23023 15040420080003 007023023 1504040205700002 RISTON SIBORO KK 02-05-1957 64 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

15040420080003 007023023 1504045807700004 RONNI SAMOSIR Istri 18-07-1970 51 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007023023 1504041111970001 JONES SIBORO Anak 11-11-1997 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007023023 1504042904050002 ANDIKA SIBORO Anak 29-04-2005 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

24024 15040420080003 007024024 1504040903790002 JORLIS PARDEDE KK 09-03-1979 42 0 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007024024 1504046607800001 MELVI Istri 26-07-1980 41 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

25025 15040420080003 007025025 1504040108730003 JONSOPALER LUBIS KK 01-08-1973 48 4 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

EVA DEWIANA
15040420080003 007025025 1504046111810003 Istri 21-11-1991 30 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
PARDEDE

15040420080003 007025025 1504042109010003 EDI JUWNR Anak 21-09-2001 20 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007025025 1504044305030003 RIA AGNES Anak 03-05-2003 18 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007025025 1504041004060004 RIZAL LUBIS Anak 10-04-2006 15 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007025025 1504046708120001 REGINA CLARA LUBIS Anak 27-08-2012 9 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

26026 15040420080003 007026026 1504040503800002 HENDRI MARBUN KK 05-03-1980 41 1 XX YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007026026 1504044709780001 SENDI BR SAGALA Istri 07-09-1978 43 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007026026 1504042104110001 SASTRA Anak 21-04-2011 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

28028 15040420080003 007028028 1504040605770001 TONNI SITANGGANG KK 06-05-1977 44 0 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007028028 1504046701870001 RINA Istri 27-01-1987 35 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

29029 15040420080003 007029029 1504040504750004 JANNUS PAKPAHAN KK 05-04-1975 46 0 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007029029 1504046007770001 RANTIANI MARBUN Istri 20-07-1977 44 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

29030 15040420080003 007029030 1218091810810008 SUGIANTO KK 15-10-1981 40 2 XX YA TIDAK KONDOM P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal 44 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080003 007029030 1218096903920001 SANNIATI Istri 29-06-1992 29 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007029030 1218090808110001 RAMADHANU Anak 08-08-2011 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007029030 1504024506170001 RIZKY ADITYA Anak 05-06-2017 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

30031 15040420080003 007030031 3328181603790001 FATHAKUROZAK KK 18-03-1979 42 0 YA YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007030031 1504044807930003 LUSIANA HAREFA Istri 08-07-1993 28 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

31032 15040420080003 007031032 1504031110860001 DODI KK 11-10-1986 35 1 XX YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007031032 1504024205000003 ERNAINI Istri 02-05-2000 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007031032 1504035809170003 INTAN NURAINI Anak 18-09-2017 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32033 15040420080003 007032033 1504042910880002 SHAKIRAN KK 29-10-1988 33 1 XX YA TIDAK YA XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007032033 1504044405950003 SRI RAHAYU Istri 04-05-1995 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007032033 1504041812150001 NAUFAL SIDQI Anak 18-12-2015 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

33034 15040420080003 007033034 1505082503641201 SLAMET RIYADI KK 25-03-1964 57 1 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007033034 1505086808721002 TUTI RAHAYU Istri 28-08-1972 49 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007033034 1505086301141001 BUNGA PERMATA Anak 23-01-2014 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

34035 15040420080003 007034035 1504032808830002 BAMBANG IRAWAN KK 28-08-1983 38 0 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007034035 1504034109870009 NURLAILA Istri 01-09-1987 34 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35036 15040420080003 007035036 1504040406790003 LUKMAN SIPYUNG KK 04-06-1979 42 1 XX YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007035036 1504046511750001 SITI SARIPAH Istri 25-11-1975 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007035036 1504041009150005 STEVEN SIPAYUNG Anak 10-09-2015 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

36036 15040420080003 007036036 1504042911740001 ZULFIKAR KK 29-11-1974 47 3 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007036036 1504044909860001 SISKA DEWI ASIAH Istri 09-09-1986 35 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007036036 1504042112040002 IRFAN ALFIKRI Anak 21-12-2004 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007036036 1504043107100001 DIVO PRADIKA Anak 31-07-2010 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007036036 1504041108150001 GIBRAN AZQAL Anak 11-08-2015 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

37037 15040420080003 007037037 1602020507950005 ABU KK 05-07-1985 36 1 XX YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007037037 1602025902870001 MASNUN Istri 19-02-1987 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007037037 1602022105140001 RIKO Anak 21-05-2014 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

PRINCES LAHAI
38038 15040420080003 007038038 1504041310800001 KK 13-10-1980 41 2 XX YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
HUTAGALUNG

15040420080003 007038038 1504046612860001 MEGA SUSI Istri 26-12-1986 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 45 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15040420080003 007038038 1504040701110001 DS.EDS.ELBERTO Anak 07-01-2011 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007038038 1504046108150001 DS.MDS.MARTUA Anak 21-08-2015 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

39039 15040420080003 007039039 1504021012850001 KARMEDI KK 25-10-1986 35 0 XX YA TIDAK MOW P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007039039 1504024111850001 RITA UMAMI Istri 01-11-1986 35 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

40040 15040420080003 007040040 1504040810660001 BERNAT NAINGGOLAN KK 08-10-1966 55 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007040040 1504045110660002 MARIANI LUBIS Istri 11-10-1966 55 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007040040 1504043107050002 ALRIYADI NALAMBO Anak 31-07-2005 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

ERWIN HALOMON
40041 15040420080003 007040041 9999999999999999 KK 29-08-1981 40 0 XX YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MANURU

FITRI MEI
15040420080003 007040041 9999999999999999 Istri 27-05-1986 35 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
MAGDALENA

45045 15040420080003 007045045 1504042612820002 ADI SAPUTRA KK 26-12-1982 39 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007045045 1504045310860001 SUSI SURTIA NINGSIH Istri 13-10-1986 35 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

46046 15040420080003 007046046 1504040610850001 ANTOK KK 06-10-1985 36 1 XX YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007046046 1504047112920002 SARTINI Istri 31-12-1992 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007046046 1504045308120002 YUMMI YULIANTI Anak 13-08-2012 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

47047 15040420080003 007047047 1504041709840001 SIDENA GULO KK 17-09-1984 37 0 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007047047 1504045109890007 ASWATI Istri 11-09-1989 32 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

48048 15040420080003 007048048 1504020810730001 SUGIMAN KK 08-10-1973 48 2 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007048048 1504024506840003 SUSANTI Istri 05-06-1984 37 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007048048 1504024804050001 HENI SUCIKA Anak 08-04-2005 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007048048 1504022002110001 REZA SAPUTRA Anak 20-02-2011 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

49049 15040420080003 007049049 3505020811850002 ARIS KURNIAWAN KK 08-11-1985 36 0 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007049049 1504046511850004 UMI HANIK Istri 05-11-1985 36 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

AHMAD HUSEIN
50050 15040420080003 007050050 1504041008740001 KK 10-08-1974 47 0 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SIREGAR

15040420080003 007050050 1504046601790001 RODIAH MARBUN Istri 26-01-1979 43 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51051 15040420080003 007051051 1671022509700004 FAHRUR ROZI KK 25-09-1970 51 0 YA YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007051051 1671027008750009 YANTI Istri 30-08-1975 46 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

52052 15040420080003 007052052 1605160107970017 RADO SANAPIN KK 20-09-1995 26 1 YA YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007052052 1504046108940002 RINI SRI UTAMI Istri 21-09-1995 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007052052 1505026803150002 VEYRA SANAPIN Anak 28-03-2015 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal 46 dari 48
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS

KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

52053 15040420080003 007052053 1504040409760001 HEDDY SIMATUPANG KK 04-09-1976 45 0 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007052053 1504042603830001 NELLY Istri 26-03-1983 38 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

54054 15040420080003 007054054 1603061010880008 SILIKIN KK 10-10-1985 36 1 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007054054 1503004604880004 SRI Istri 05-04-1988 33 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007054054 1503062508060001 ANDIKA Anak 25-08-2006 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

55055 15040420080003 007055055 1504042203860001 ABI KK 22-11-1986 35 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007055055 1504044405910002 KARIMA Istri 04-05-1991 30 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

55056 15040420080003 007055056 1504031210870002 KHUSAIRI KK 12-10-1987 34 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007055056 1504034403880001 MARDIANA Istri 04-03-1988 33 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15040420080003 007055056 1504030712070001 ANDI Anak 07-12-2007 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

56057 15040420080003 007056057 1504020203730005 SAMSUL KK 02-03-1973 48 0 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15040420080003 007056057 1504026405860001 NGTGIARTI Istri 24-05-1986 35 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

MUTASI : 1. MENIKAH 2. BERCERAI 3. MENINGGAL DUNIA 4. PINDAH 5. ANGGOTA KELUARGA BARU

RINGKASAN :
1. Jumlah Keluarga : 416 4. Jumlah PUS bukan Peserta KB : 71

2. Jumlah PUS : 312 1) Ingin Anak Segera : 29

3. Jumlah Peserta KB Aktif 2) Ingin Anak Ditunda : 9

3) Tidak Ingin Anak Lagi : 33

5. Jumlah Wanita Hamil : 6

JUMLAH PELAYANAN

METODE TOTAL 6. Jumlah Unmet Need : 42

PEMERINTAH SWASTA LAINNYA

BKB BKR BKL UPPKA

IUD 1 0 0 1

MOW 2 2 0 4 7. Keluarga Menjadi Sasaran Kelompok Kegiatan : 106 259 69

MOP 0 0 0 0
8. Keluarga Menjadi Anggota Kelompok Kegiatan : 0 0 5 16
IMPLANT 1 0 6 7

SUNTIKAN 187 4 0 191

PIL 25 1 0 26

KONDOM 1 3 0 4

Hal 47 dari 48
 JUMLAH PELAYANAN

METODE TOTAL
PEMERINTAH SWASTA LAINNYA

MAL 0 0 0 0

TRADISIONAL 0 2 0 2

JUMLAH 0 2 0 2