Lampiran : Berita Acara Musdesus

Nomor
Tanggal : ------------- 20…

DAFTAR KELUARGA PENERIMA MANFAAT BANTUAN LANGSUNG TUNAI (BLT) DANA DESA TAHUN 2023
DESA LEBUNG BATANG KECAMATAN PANGKALAN LAMPAM KAB.OKI SUMATERA SELATAN

KRETERIA BLT SESESUAI PMK NO.201/PMK.07/2022

JUMLAH ANGGOTA Anggota Keluarga
NO NAMA PENERIMA KARTU KELUARGA NIK JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR ALAMAT/ DUSUN RT RW PEKERJAAN Kehilangan Mata Sakit
Tidak Menerima
KELUARGA Miskin Extrim Desa Bantuan Sosial Rumah tangga
Pencaharian Menahun/Kronis/Dif PKH/ lainnya Tunggal Lanjut Usia
abel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 DANDI 4 LAKI-LAKI LEBUNG BATANG 1 1 PETANI V
2 RIZKA 1602192302150010 1602194408030002 3 PEREMPUAN 04/08/2003 LEBUNG BATANG 2 1 PETANI V
3 PENGKI 1602191704080814 1602192703880001 4 LAKI-LAKI 27/03/1988 LEBUNG BATANG 3 2 PETANI V
4 ROBANI 1602191704080834 1602191505860001 4 LAKI-LAKI 15/05/1986 LEBUNG BATANG 4 2 PETANI V
5 RINA 1602191403170001 1602195710990001 4 PEREMPUAN 17/10/1999 LEBUNG BATANG 6 3 PETANI V
6 M.NUR 1602191704080827 1602191402820001 1 LAKI-LAKI 10/11/1987 LEBUNG BATANG 8 4 PETANI V
7 SALEHA 1602064611780001 3 PEREMPUAN 07/11/1981 LEBUNG BATANG 8 4 PETANI V
8 INUT 1602190501180002 1602194507500002 1 PEREMPUAN 05/07/1950 LEBUNG BATANG 1 1 PETANI V
9 ALI.S 1602191704080962 1602190807620001 1 LAKI-LAKI 02/10/1955 LEBUNG BATANG 1 1 PETANI V
10 SAROH 1602192302150004 1602191511830002 2 PEREMPUAN 05/09/1978 LEBUNG BATANG 2 1 PETANI V
11 SOLHA ACAH 1602191704080956 1602196005460001 1 PEREMPUAN 27/03/1957 LEBUNG BATANG 2 1 PETANI V
12 CIK DEP 1602191704080954 1602194408640001 1 PEREMPUAN 21/03/1965 LEBUNG BATANG 2 1 PETANI V
13 YUHANA 1602191704080914 1602195401500002 3 PEREMPUAN 06/09/1958 LEBUNG BATANG 3 2 PETANI V
14 SIDIK 1602191704080830 1602192311550001 1 LAKI-LAKI 23/06/1951 LEBUNG BATANG 5 3 PETANI V
15 ROKIYA USMAN 1602191704080755 1602194711470001 1 PEREMPUAN 11/09/1947 LEBUNG BATANG 5 3 PETANI V
16 ROKIAH IDRIS 1602190709160022 1602190709160015 1 PEREMPUAN 02/02/1952 LEBUNG BATANG 6 3 PETANI V
17 NURHAYATI 1602191704080743 1602195407520002 1 PEREMPUAN 14/07/1952 LEBUNG BATANG 7 3 PETANI V
18 ASMA BENUNG 1602191704080755 1602194408030002 1 PEREMPUAN LEBUNG BATANG 6 3 PETANI V
19 BASRIH 1602190101620002 160219240420002 1 LAKI-LAKI 01/01/1961 LEBUNG BATANG 7 4 PETANI V
20 CIK ANI.S 1602191704080778 1602195901510001 1 PEREMPUAN 04/01/1968 LEBUNG BATANG 8 4 PETANI V
21 CIK ANI.M 1602191704080776 1602195407550001 1 PEREMPUAN 17/12/1949 LEBUNG BATANG 8 4 PETANI V
22 RUSMALADEWI 1602194408030002 1602194408030002 1 PEREMPUAN LEBUNG BATANG 2 1 PETANI V
23 JUSNI 1602192604160001 1602195110560001 1 PEREMPUAN 11/10/1956 LEBUNG BATANG 6 3 PETANI V
24 ZAINUBA 1602191812180006 1602197112590002 1 PEREMPUAN 31/12/1959 LEBUNG BATANG 3 2 PETANI V
25 NUYA 1602192404200003 1602195201510002 1 PEREMPUAN 12/01/1951 LEBUNG BATANG 5 3 PETANI V
26 SUKRI 1602191704080773 1602190507700001 3 LAKI-LAKI 20/10/1972 LEBUNG BATANG 1 1 PETANI V
27 AMBON 1602191704080846 1602190105650001 2 PEREMPUAN LEBUNG BATANG 2 1 PETANI V
28 YAHMAT 1602190812210001 1602190406600007 3 LAKI-LAKI 04/06/1960 LEBUNG BATANG 3 2 PETANI V
29 MUHAMMADIAH 1602191103160003 1602190101560001 2 LAKI-LAKI 01/01/1956 LEBUNG BATANG 4 2 PETANI V
30 YUM 1602194408030002 1602194408030002 1 PEREMPUAN LEBUNG BATANG 3 2 PETANI V
31 GUNADI 1602191704080834 1602191708700001 4 LAKI-LAKI 29/09/1961 LEBUNG BATANG 4 2 PETANI V
32 SYARNUBI 1602190709160011 1602192207520001 2 LAKI-LAKI 22/07/1952 LEBUNG BATANG 4 2 PETANI V
33 RUSNANI 1602191704080913 1602194405830001 3 PEREMPUAN 04/05/1983 LEBUNG BATANG 4 2 PETANI V
34 YUDA 1602191103160003 1602191103160003 3 LAKI-LAKI LEBUNG BATANG 7 4 PETANI V
35 RUSMAN 1602197112590002 1602197112590002 5 LAKI-LAKI LEBUNG BATANG 3 2 PETANI
36 SAINURA 1602112601170011 1602114511680001 6 PEREMPUAN 13/03/1964 LEBUNG BATANG 4 2 PETANI V
LEBUNG BATANG,13J ANUARI 2023
Mengetahui Pencatat
KEPALA DESA LEBUNG BATANG

H.RISDIANTO SURYADI
Ket kolom:
1 di isi nomor urut penerima BLT
2 di isi nama penerima BLT
3 di isi nomor Kartu Keluarga Penerima BLT
4 di isi nomor NIK Penerima BLT
5 di isi jumlah anggota keluarga dalam 1 KK penerima BLT
6 di isi jenis kelamin penerima BLT
7 di isi tanggal/Bulan/ Tahun lahir penerima BLT
8 di isi dusun tempat tinggal penerima BLT
9 di isi RT tempat tinggal penerima BLT
10 di isi RW tempat tinggal penerima BLT
11 di isi Pekerjaan penerima penerima BLT
12 di isi Chek List ( √ ) jika termasuk kategori miskin ektrem
13 di isi Chek List ( √ ) jika termasuk kategori Kehilangan Mata Pencaharian
14 di isi Chek List ( √ ) jika termasuk kategori Anggota Keluarga Sakit Menahun/Kronis/Difabel
15 di isi Chek List ( √ ) jika Tidak termasuk Menerima Bantuan Sosial PKH/ lainnya
16 di isi Chek List ( √ ) jika termasuk kategori Rumah tangga Tunggal Lanjut Usia