INSTRUMEN PENDATAAN PEMERLU PELAYANAN KESEJAHTERAAN SOSIAL (PPKS)

ANAK TERLANTAR
PROVINSI : Sumatera Selatan
KABUPATEN : Ogan Komering Ilir

NO KECAMATAN DESA/ NOMOR KARTU NIK NAMA LENGKAP JENIS TEMPAT, TANGGAL LAHIR
KELURAHAN KELUARGA KELAMIN

1 2 3 4 5 6 8 9
1 Pkl Lampam Rambai 1602191006150003 1602190202080001 Patra L Rambai, 02-02-2008
2 Pkl Lampam Rambai 1602191012150001 1602195612080001 Sela Aulia P Rambai, 16-12-2008
3 Pkl Lampam Rambai 1602192210130007 1602190511090001 Diandra L Rambai, 05-11-2009
4 Pkl Lampam Rambai 1602192609120013 1602192309080000 Satira P Rambai, 23-09-2008
5 Pkl Lampam Rambai 1602191303150023 1602190405090001 Elnaldi L Rambai, 04-05-2009
6 Pkl Lampam Rambai 1602191303150023 1602190102180002 Fran Prastiyo L Rambai, 01-02-2018
7 Pkl Lampam Rambai Yoka P Rambai,
8 Pkl Lampam Rambai 1602191801210003 1602190105070002 Leo Pasyah L Rambai, 01-05-2007
9 Pkl Lampam Rambai 1602191704081590 1602194202150002 Vida Febrianti P Rambai, 02-02-2015
10 Pkl Lampam Rambai 1602190311210002 1506021008120004 M. Putra L Tanjung Jabung Barat, 10-08-2012
11 Pkl Lampam Rambai 1602191303150023 1602191609150002 Braga Ardiansyah L Rambai, 16-09-2015

Mengetahui: Menyetujui
Camat ................................. Kepala Desa Rambai

(……………………………………………….................……) (SUKRI)
NIP

KRITERIA ANAK TERLANTAR ATAU CIRI-CIRINYA:

1 Berusia antara 5 s.d. 17 tahun;
2 Kondisi ekonomi miskin/rentan miskin atau tidak mampu;
3 Salah seorang orang tuanya atau kedua-duanya sakit;
 4 Salah seorang atau kedua orang tua meninggal;
5 Keluarga tidak harmonis atau orang tua bercerai;
6 Tidak ada pengasuh/ tidak ada orang yang pengampu;
7 Tidak dapat terpenuhi kebutuhan dasarnya dengan wajar baik secara jasmani, rohani dan sosial;
KETERANGAN: Hubungan dengan kepala keluarga: a. Anak Kandung, b. Anak Tiri, c. Cucu, d. Pembantu, e. Anggota Keluarga lainnya
HTERAAN SOSIAL (PPKS)

Formulir A.2
HUBUNGAN
ALAMAT PENDIDIKAN NAMA AYAH NAMA IBU DENGAN KEPALA KETERANGAN
TERAKHIR KANDUNG KANDUNG KELUARGA
7 10 11 12 13 14
Dusun I SMP Ernadi (AL) Titi
Dusun II SMP M. Ali Hapia Maruya (AL)
Dusun II Tidak Sekolah Masyani Maryani (AL)
Dusun I SMP Tilok (AL) Lastri
Dusun II SD Sanadi (AL) Risna
Dusun II Belum Sekolah Sanadi (AL) Risna
Dusun III SD Beti
Dusun II SMA Wanto Leni Cerai Hidup
Dusun II SD Jhoni Iskandar Mastur (AL)
Dusun II SD M. Iwan Rika Citra
Dusun II Belum Sekolah Sanadi (AL) Risna

Rambai, ………………………………2021
ai Petugas Pendata,

(TRI NURMANSYAH, S.T)