FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT.KHANIMO RIDHI UTAMA
KODE VIRTUAL ACCOUNT 8888890001370598
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN MANDIRI
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
1 = Peserta Kode Kode
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa
Pos Kecamatan
KETERANAGAN 3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=K,
4 = Anak 3=C
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 3175051802111028 3175051410830006 DEDI SUPRIATNO 1 JAKARTA 14/10/1983 1 2 JL.SAWO NO.15 008 002 PASAR REBO
3176066306991002 ELIN HERLINA 3 BOGOR 13/06/1999 2 2 JL.SAWO NO.15 008 002 PASAR REBO
3175055502111006 JIHAN SYAFIRA 4 JAKARTA 15/02/2011 2 1 JL.SAWO NO.15 008 002 PASAR REBO
3175056306141000 AQILLA AZZAHRA 4 JAKARTA 23/06/2014 2 1 JL.SAWO NO.15 008 002 PASAR REBO

2 3175022101098851 31750216087700007 SUDIBYO 1 JAKARTA 18/08/1977 1 2 CIPINANG BARU BUNDER 006 018 13240 PULO GADUNG
3175025012770009 NIA WANIASIH 3 KUNINGAN 10/12/1977 2 2 CIPINANG BARU BUNDER 006 018 PULO GADUNG
3175026009070006 FANNY NURULLITA 4 KUNINGAN 20/09/2007 2 1 CIPINANG BARU BUNDER 006 018 PULO GADUNG
3175022511131002 DZAKY ALMAIR JAMIL 4 KUNINGAN 25/112013 1 1 CIPINANG BARU BUNDER 006 018 PULO GADUNG

3 3216121202120003 3216120610830002 SIGIT NURWANTO 1 GUNUNG KIDUL 06/10/1983 1 2 KP. RENGAS BANDUNG 002 005 17540 KEDUNGWARINGIN
3216124907820002 FARIDLOTUS SIYAMATUL M 3 BREBES 09/07/1982 2 2 KP. RENGAS BANDUNG 002 005 17540 KEDUNGWARINGIN
3216121710070004 BIMO RIZKI SAPUTRO 4 BREBES 17/10/2007 1 1 KP. RENGAS BANDUNG 002 005 17540 KEDUNGWARINGIN
3216121492110002 ACHILLES DWI SANTOSO 4 BEKASI 14/02/2011 1 1 KP. RENGAS BANDUNG 002 005 17540 KEDUNGWARINGIN

4 SUSUNAN KELUARGA HARAP DI SESAUAIKAN 3275090704750006 MOHAMAD ROZIQ 2 JOMBANG 07/04/1975 1 2 JL.RINJANI RAYA DC 1/25 TJP 007 016 17426 JATIASIH
SUSUNAN KELUARGA HARAP DI SESAUAIKAN 3275096203760004 KUSNUL KHORIDAH 3 JOMBANG 22/03/1976 2 2 JL.RINJANI RAYA DC 1/25 TJP 007 016 17426 JATIASIH
SUSUNAN KELUARGA HARAP DI SESAUAIKAN 3275090702000011 AKDHMAD ZIDAN FIRDAUS 4 JOMBANG 07/02/2000 1 1 JL.RINJANI RAYA DC 1/25 TJP 007 016 17426 JATIASIH
SUSUNAN KELUARGA HARAP DI SESAUAIKAN 3275091102040004 MOHAMMAD ROSIHAN RAFIUDIN 4 JAKARTA 11/02/2004 1 1 JL.RINJANI RAYA DC 1/25 TJP 007 016 17426 JATIASIH
SUSUNAN KELUARGA HARAP DI SESAUAIKAN 3275095406090005 AUDINA MARWAH 4 BEKASI 14/06/2009 2 1 JL.RINJANI RAYA DC 1/25 TJP 007 016 17426 JATIASIH
SUSUNAN KELUARGA HARAP DI SESAUAIKAN 3275095406090006 AULIA SHOFA 4 BEKASI 14/6/2009 2 1 JL.RINJANI RAYA DC 1/25 TJP 007 016 17426 JATIASIH
SUSUNAN KELUARGA HARAP DI SESAUAIKAN 3275090807061608 3275090907870009 KHAKIMMUSAMAN 1 JOMBANG 09/07/1987 1 1 JL.RINJANI RAYA DC 1/25 TJP 007 016 17426 JATIASIH

5 SUSUNAN KELUARGA HARAP DI SESAUAIKAN 3315032803550001 SURWANTO 2 GROBOGAN 28/03/1955 1 2 DUSUN WATUPAWON 002 001 PENAWANGAN
SUSUNAN KELUARGA HARAP DI SESAUAIKAN 3315034601550001 PARJINEM B GROBOGAN 06/01/1955 2 2 DUSUN WATUPAWON 002 001 PENAWANGAN
SUSUNAN KELUARGA HARAP DI SESAUAIKAN 3315031807078206 3315032305900002 SUTRIYONO 1 GROBOGAN 23/05/1990 1 1 DUSUN WATUPAWON 002 001 PENAWANGAN
SUSUNAN KELUARGA HARAP DI SESAUAIKAN 3315030302920001 SARTONO 4 GROBOGAN 03/02/1992 1 1 DUSUN WATUPAWON 002 001 PENAWANGAN

6 3275111007130020 3275111310770001 MAMAD SURACHMAD 1 BEKASI 13/10/1977 1 2 PADURENAN JL.JAMBON 004 001 MUSTIKA JAYA
3275116606910011 SATI NURLELA 3 KARAWANG 26/08/1991 2 2 PADURENAN JL.JAMBON 004 001 MUSTIKA JAYA
3275112408100001 KAMAL ABDUL KHOIR 4 BEKASI 24/08/2010 1 1 PADURENAN JL.JAMBON 004 001 MUSTIKA JAYA
3275115404130001 PUTRI APRILIANI 4 BEKASI 14/04/2013 2 1 PADURENAN JL.JAMBON 004 001 MUSTIKA JAYA

7 3216181710120008 3216182510810006 ERWIN BAHRUDINSYAH 1 BOJONEGORO 25/10/1981 1 2 PERUM GRIYA SETU PERMAI BLOK B.6/18 010 010 SETU
3216155105790004 SUNARTI 3 TUBAN 11/05/1979 2 2 PERUM GRIYA SETU PERMAI BLOK B.6/19 010 010 SETU
3216184801040006 YESI PUTRI WINARTI 4 TUBAN 08/01/2004 2 1 PERUM GRIYA SETU PERMAI BLOK B.6/20 010 010 SETU
3216185009120001 ANGELIA SEPTI WINARTI 4 BEKASI 1009/2012 2 1 PERUM GRIYA SETU PERMAI BLOK B.6/21 010 010 SETU

8 1445659558 3216062812110097 3328161808850005 UMAR SOLIKHIN 1 JAKARTA 18/08/1985 1 2 KP.SETIA JAYA DUSUN 1 002 002 TAMBU SELATAN
PESERTA MANDIRI TUNGGAKAN IURAN Rp. 306000. 332816470985004 SRI HALIMAH 3 TEGAL 07/09/1985 2 2 KP.SETIA JAYA DUSUN 2 002 002 TAMBU SELATAN
PESERTA MANDIRI TUNGGAKAN IURAN Rp. 306000. 3216064602090008 KESYSHA OLIEVIA 4 TEGAL 06/02/2009 2 1 KP.SETIA JAYA DUSUN 3 002 002 TAMBU SELATAN
3216065902140001 SALMA OLIEVIA 4 BEKASI 19/02/2014 2 1 KP.SETIA JAYA DUSUN 4 002 002 TAMBU SELATAN

9 MASIH AKTIF DI PRIMA SOEAKA BUANA 3275051805070148 3275050710730008 AMI HARJAYA 1 JAKARTA 01/10/1973 1 2 JL.ADIYAKSA 001 002 RAWALUMBU
MASIH AKTIF DI PRIMA SOEAKA BUANA 3275055703790012 KARTILA 3 MADURA 17/03/1979 2 2 JL.ADIYAKSA 001 002 RAWALUMBU
MASIH AKTIF DI PRIMA SOEAKA BUANA 3275054504980014 DIAN KRISNAWATI 4 BEKASI 15/04/1998 2 1 JL.ADIYAKSA 001 002 RAWALUMBU
MASIH AKTIF DI PRIMA SOEAKA BUANA 3275054908020001 JELITA DWI JAYANTI 4 BEKASI 09/08/2002 2 1 JL.ADIYAKSA 001 002 RAWALUMBU
MASIH AKTIF DI PRIMA SOEAKA BUANA 3275054205050002 WINA HADAYANI 4 BEKASI 02/05/2005 2 1 JL.ADIYAKSA 001 002 RAWALUMBU
MASIH AKTIF DI PRIMA SOEAKA BUANA 3275050907120004 MUHAMAD FAJAR SYA'BANI 4 BEKASI 09/07/2012 1 1 JL.ADIYAKSA 001 002 RAWALUMBU

10 3216061806130023 3216060611920019 RIZKY ANANDA PANGORA 1 BEKASI 06/11/1992 1 2 JL. KAMBOJA II BLOK CD 2 NO 5 007 011 TAMBUN SELATAN
3216066705920005 PEMBAYUN RIZKA RISVANTI 3 JAKARTA 27/05/1992 2 2 JL. KAMBOJA II BLOK CD 2 NO 5 007 011 TAMBUN SELATAN
3216062904110009 NIZAM ABRIL FAIRUZ 4 BEKASI 29/04/2012 1 1 JL. KAMBOJA II BLOK CD 2 NO 5 007 011 TAMBUN SELATAN

11 PESERTA MANDIRI TUNGGAKAN IURAN Rp. 153000 3216060803160059 3604302410890001 DHANIL TRANGGADA 1 SERANG 24/10/1989 1 2 JL. PATI MAYUNG 001 009 TAMBUN SELATAN
PESERTA MANDIRI TUNGGAKAN IURAN Rp. 153000 3275114508920002 NUR FARIDA AWALIN 3 BEKASI 05/08/1992 2 2 JL. PATI MAYUNG 001 009 TAMBUN SELATAN
3275114404160004 ADZIKIYA NAILA FARDHAN 4 BEKASI 04/04/2016 2 1 JL. PATI MAYUNG 001 009 TAMBUN SELATAN
 Kode
Kode
Faskes
Nama Desa Faskes Nama Faskes Tk.I
Dokter
Tk.I
Gigi

17 18 19 20
BARU TJAKRA
BARU TJAKRA
BARU TJAKRA
BARU TJAKRA

CIPINANG PARAMITRA MEDIKA 1

CIPINANG PARAMITRA MEDIKA 1
CIPINANG PARAMITRA MEDIKA 1
CIPINANG PARAMITRA MEDIKA 1

KARANGSAMBUNG CILEUNGSI
KARANGSAMBUNG CILEUNGSI
KARANGSAMBUNG CILEUNGSI
KARANGSAMBUNG CILEUNGSI

JATISARI
JATISARI
JATISARI
JATISARI
JATISARI
JATISARI
JATISARI Rumah Sehat Cikeas

WATUPAON
WATUPAON
WATUPAON Rumah Sehat Cikeas
WATUPAON

PEDURENAN
PEDURENAN
PEDURENAN
PEDURENAN

CILEDUG KLINIK ASMI SAHAD MC

CILEDUG KLINIK ASMI SAHAD MC
CILEDUG KLINIK ASMI SAHAD MC
CILEDUG KLINIK ASMI SAHAD MC

SETIADARMA KLINIK MAHADINA MEDIKA

SETIADARMA KLINIK MAHADINA MEDIKA
SETIADARMA KLINIK MAHADINA MEDIKA
SETIADARMA KLINIK MAHADINA MEDIKA

BOJONG RAWALUMBU BOJONG RAWALUMBU

BOJONG RAWALUMBU
BOJONG RAWALUMBU
BOJONG RAWALUMBU
BOJONG RAWALUMBU
BOJONG RAWALUMBU
BOJONG RAWALUMBU
BOJONG RAWALUMBU
BOJONG RAWALUMBU
BOJONG RAWALUMBU
BOJONG RAWALUMBU

MANGUN JAYA KLINIK HUSADA

MANGUN JAYA KLINIK HUSADA
MANGUN JAYA KLINIK HUSADA

JATIMULYA KLINIK PARAMITRA MEDIKA 2

JATIMULYA KLINIK PARAMITRA MEDIKA 2
JATIMULYA KLINIK PARAMITRA MEDIKA 2
 Kelas Kewarga
Status
Rawat Negaraan Asuransi Lainnya
Nama 1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok + No
Nomor Telepon 2=Kontrak, No.
Faskes Email NPP Jabatan 1=Kelas I, (Kary. Tunj. Tetap Passpor
Peserta 3=Paruh 1=WNI, Nama NPWP
Dokter Gigi 2=Kelas II, Aktif) (Kary. Aktif) No. Kartu Asuransi t
waktu 2=WNA Asuransi
3=Kelas III
4=Penerima
Pensiun
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0812 1360 3956 Kru-0236 SECURITY 2 2 01-12-2016 3100000 1
1
1
1

0812 8406 8773 Kru-0233 SECURITY 2 2 01-12-2016 3100000 1

1
1
1

0812 1036 1886 Kru-0238 SECURITY 2 2 01-12-2016 3100000 1

1
1
1

1
1
1
1
1
1
0856 8919 250 Kru-0230 SECURITY 2 01-12-2016 3100000 1

1
1
0821 1289 6465 Kru-0231 SECURITY 2 01-12-2016 3100000 1

0813 179 230 24 Kru-0234 SECURITY 2 01-12-2016 3100000 1

1
1
1

SECURITY 2 01-12-2016 3100000 1

0818 0751 1145
1
1
1

Kru-0226 SECURITY 2 01-12-2016 3100000 1

0838 1199 5083
1
1
1

0812 1084 4911 Kru-0237 SECURITY 2 01-12-2016 3100000 1

1
1
1
1
1

Kru-0227 SECURITY 2 01-01-2016 2700000 1

1
1

Kru-0232 SECURITY 2 01-01-2016 2700000 1

1
1