PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)

PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMULIR pada halaman seterusnya Kode-Nama Provinsi : LAMPUNG
DATA KEPALA KELUARGA Kode-Nama Kabupaten/Kota : LAMPUNG SELATAN
Nama Kepala Keluarga : DAFIT SAPRIYANTO Kode-Nama Kecamatan : CANDIPURO
Alamat : RT 007 DUSUN IV DESA TITIWANGI Kode-Nama Kelurahan/Desa : TITIWANGI
Kode Pos : 3 5 3 5 6 RT 0 0 7 Jumlah Anggota Keluarga 0 4 Orang Kode-Nama Dusun/Dukuh/Kampung : DUSUN IV
Telepon :
DATA KELUARGA
NO Nama Lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tgl. Berakhir Paspor
1 2 4 5 6
1 DAFIT SAPRIYANTO 1801170909930003 TITIWANGI
2 ROHIMAH 1801175905940003 CINTAMULYA
3 NISSA KHUMAIROH TITIWANGI
4 SYAKILA AZ ZAHRA TITIWANGI

Nomor Akta Nomor Akta

Jenis AktaLahir/ Golongan Status AktaPerkwn/ Nomor Akta Kelahiran/ Tanggal Akta Cerai/ Surat Tanggal
NO Tempat Lahir Tanggal/Bulan.Tahun Lahir Umur Kelahiran/ Surat Kenal Agama Perceraian/ Surat
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah*) Buku Nikah*) Perkawinan*) Cerai*) Perceraian*)
Lahir Cerai*)

1 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 PALEMBANG 9/9/1993 1 2 0331-038-VIII-2018 8/24/2018
2 2 CINTAMULYA 10/13/1994 1 2 0331-038-VIII-2018 8/24/2018
3 2 CANDIPURO 7/5/2019 1 1
4 2 CANDIPURO 8/6/2020 1 1
5

Status Hub. Kelainan Penyandang Pendidikan

NO Pekerjaan NIK AYAH Nama Lengkap AYAH NIK IBU Nama Lengkap IBU
Dlm Keluarga Fisik&mental Cacat Terakhir

22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 1 4 88 SUTONO SARNI
2 0 3 1 4 2 ROZIKIN AR ISMATUN
3 0 4 1 1 1 DAFIT SAPRIYANTO ROHIMAH
4 0 4 1 1 1 DAFIT SAPRIYANTO ROHIMAH

Nama Ketua RT : Titiwangi, 21 Agustus 2022

Petugas/Regestrasi Mengetahui Kepala Keluarga
Nama Kepala Dusun : (Kabupaten/Kota atau Kecamatan Atau Kelurahan/Desa Kepala Desa Titiwangi Ttd/Cap Jempol
`
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya kami buat dengan sesungguhnya apa bila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Nama Lengkap : Nama Lengkap :S U M A R I Nama Lengkap : DAFIT SAPRIYANTO