REKAPITULASI DATA KELUARGA

KECAMATAN : BANGLI
RT :
KABUPATEN / KOTA : BANGLI
DUSUN / RW : BLUNGBANG
PROVINSI : BALI
DESA / KELURAHAN : KAWAN
BULAN DAN TAHUN LAPOR : OKTOBER - 2023

KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

01012 51060210040200 001001012 5106011511720002 SANG NYOMAN SEDANA KK 15-11-1972 50 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001001012 5106014712770001 S. A NYOMAN SARIASIH Istri 07-12-1977 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001001012 5106012611990001 S GD FARELL ISWARA P Anak 26-11-1999 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001001012 5106011004010001 S MD DWIKY SURYA N Anak 10-04-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

02059 51060210040200 001002059 5106040410700001 I WAYAN DIAR. SST KK 04-10-1972 51 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001002059 5106044403720003 NI KADEK SUCIATI Istri 04-03-1972 51 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001002059 5106040102040002 I GEDE ANANDA KRISNA Anak 01-02-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001002059 5106041604080001 I MADE BAGUS KRISNA Anak 26-04-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

05053 51060210040200 001005053 5106021702800001 DEWA NGAKAN GDE YOGA KK 17-02-1960 63 4 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 001005053 5106024412810003 KADEK DESY DIANTI Istri 04-12-1961 61 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001005053 5106025401060001 DESAK AYU PRABA Anak 14-01-2006 17 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001005053 5106025005090001 DESAK MADE PRADNYA P Anak 10-06-2009 14 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001005053 5106027004150001 DESAK NYOMAN P Anak 30-04-2015 8 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001005053 5106023010180001 DW NGAKAN KETUT Anak 30-10-2018 4 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001005053 5106023112490136 DW NGAKAN KETUT Lain-lain 31-12-1949 73 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

06036 51060210040200 001006036 5106021009880004 I DEWA NGAKAN MADE KK 10-10-1988 35 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001006036 5106024902870001 SANG AYU PUTU S Istri 09-02-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001006036 5106020301130001 DW NGAKAN GEDE SATYA Anak 03-01-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001006036 5106026511200001 DESAK AYU DIAH Anak 25-11-2020 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

07010 51060210040200 001007010 5106022506590002 I WAYAN SUDARMA KK 31-12-1959 63 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA YA YA TIDAK

51060210040200 001007010 5106024608640004 IDA AYU RAKA ARDINI Istri 06-08-1964 59 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001007010 5106020310990002 KOMANG ARI SETYA D Anak 03-10-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001007010 5106027112390100 NI KETUT NYAMPUH Lain-lain 31-12-1939 83 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

09039 51060210040200 001009039 5106021403640001 I NENGAH LANTAR KK 14-03-1962 61 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 001009039 5106026512760001 MADE MARTIANI Istri 25-12-1976 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001009039 5106024905990001 PUTU DEWI WIGANTARI Anak 20-06-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001009039 5106024607000002 KADEK DIAN ANGGRENI Anak 06-07-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 1
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

12078 51060210040200 001012078 5106020107710338 I WAYAN ARIANA KK 01-07-1971 52 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001012078 5106025810720002 NI WAYAN WIDIANI Istri 18-10-1972 51 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001012078 5106025406050002 I MADE WIDA ANGGRENI Anak 14-06-2005 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001012078 5104021201190005 KOMANG ADI SUPARSA Lain-lain 12-01-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

13048 51060210040200 001013048 5106020402730001 MADE SUKA AMERTA KK 04-02-1973 50 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001013048 5106036504790001 NI NYOMAN WARSINI Istri 25-04-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001013048 5106023003990006 I GEDE EKA SATRIA Anak 30-03-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001013048 5106020502040001 I KADEK DWIK CANDRA Anak 05-02-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15091 51060210040200 001015091 5106020107630507 I WAYAN NUABA KK 01-07-1963 60 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA YA YA TIDAK

51060210040200 001015091 5106024107650466 KETUT SITI Istri 01-07-1965 58 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001015091 5106025209010004 KOMANG SRI ANGGRENI Anak 12-09-2001 22 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

19081 51060210040200 001019081 5106021007750002 I NYOMAN SUADARMA KK 10-07-1975 48 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001019081 5106015507810001 NI NYOMAN PUSPIATI Istri 15-07-1981 42 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001019081 5106021706130001 I GD YUDISTIRA D Anak 17-06-2013 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

20014 51060210040200 001020014 5106020704720001 I PUTU SUCITA KK 07-04-1972 51 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001020014 5106022909080001 I WAYAN SUECA AMERTA Anak 29-09-2008 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

21076 51060210040200 001021076 5106020107730122 I MADE SUKARSA KK 01-07-1973 50 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001021076 5106024107800321 NI KETUT ARIASIH Istri 01-07-1980 43 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001021076 5106021706010001 I PUTU SUADANA Anak 17-06-2001 22 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001021076 5106025707040003 NI KADEK AYU SUTRESN Anak 17-07-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001021076 5106021907140003 KOMANG TRISNA NUGRAH Anak 19-07-2014 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

22095 51060210040200 001022095 5106021203810003 I DEWA GD ARIANA KK 12-03-1981 42 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001022095 5106025310810001 NI LUH PUTU EKA R Istri 13-10-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001022095 5106020405050003 I DW GD TEGAR P Anak 04-05-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001022095 5106025804070001 I DW AYU MESYA K Anak 18-05-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

26097 51060210040200 001026097 5106023007710002 I NYOMAN BAWA ARCANA KK 30-07-1971 52 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001026097 5106025312720001 I DW AYU PUTU PENI Istri 13-12-1972 50 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001026097 5106020210010001 PUTU GD AGUNG P Anak 02-10-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001026097 5106020606070004 MADE DWI VENI A Anak 06-06-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

28064 51060210040200 001028064 5106021604650001 I NYOMAN SUDIRA KK 16-04-1965 58 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001028064 5108046007700001 NYOMAN BUDIADI Istri 20-07-1970 53 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001028064 5106026501090002 LUH PUTU DIRA P Anak 25-01-2009 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001028064 5106020107690392 I KETUT MARYA Lain-lain 31-12-1969 53 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

31025 51060210040200 001031025 5106020707670006 I NYOMAN YAGASWARA KK 07-07-1967 56 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001031025 5106024407720006 NI WAYAN ARTINI Istri 04-07-1972 51 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 2
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 001031025 5106022907990002 I WAYAN KRESNAYANA P Anak 29-07-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001031025 5106023103060003 I KADEK KRISNAWA P Anak 31-03-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32077 51060210040200 001032077 5106020502850003 I WAYAN PURNA WIBAWA KK 05-02-1985 38 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001032077 5106025807850008 I DW AYU KETUT W Istri 18-07-1986 37 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001032077 5106026107090001 PUTU INDIRA PUTRI Anak 21-07-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001032077 5106022312130001 KADEK ANOM ANDIRA Anak 23-12-2013 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35083 51060210040200 001035083 5106020309790003 PUTU WIRAJAYA S KK 03-09-1979 44 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA YA YA TIDAK

51060210040200 001035083 9999999999999999 NI WAYAN SRI D Istri 13-08-1961 62 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001035083 5106025110050001 NI LUH PUTU WIDYA C Anak 11-10-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001035083 5106021002100001 KADEK DWI WIGUNA M Anak 10-02-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

36054 51060210040200 001036054 5106020902820005 KADEK EDY PALGUNA M KK 09-02-1982 41 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001036054 5106025603870001 PANDE AYU WAYAN N Istri 16-03-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001036054 5106021912090004 GD DANANJAYA W Anak 19-12-2009 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001036054 5106025105150001 KADEK KIRANA GAYATRI Anak 11-05-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

40061 51060210040200 001040061 5106022005700005 I NENGAH SUTANTA KK 20-05-1970 53 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001040061 5106028210880004 NI NYOMAN MURIANI Istri 22-10-1968 54 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001040061 5106020811990002 I PUTU ARI DIPAYANA Anak 08-11-1999 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

41009 51060210040200 001041009 5106021101710002 I NENGAH SURADNYA KK 11-01-1971 52 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001041009 5106025812760002 NI KETUT SUTIARI Istri 18-12-1976 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001041009 5106022006040001 I WAYAN GEDE ADITYA Anak 20-06-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001041009 5106022104090002 I KADEK DWI PERMANA Anak 21-04-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

42087 51060210040200 001042087 5106020301780004 I WAYAN SUARTIKA KK 03-01-1978 45 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001042087 5106027108840003 I MADE WIDIASIH Istri 31-08-1984 39 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001042087 5106022805100002 I PUTU WIRA SURADARM Anak 28-05-2010 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001042087 5106025603120002 NI KADEK RINA D Anak 16-03-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001042087 5106025911190001 NI KOMANG WIDA S Anak 19-11-2019 3 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001042087 5106025801690003 NI WAYAN SURATNI Lain-lain 18-01-1969 54 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

43042 51060210040200 001043042 5106022106740003 MADE ADI ASTAWA KK 21-06-1974 49 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001043042 5106026600800001 NI WAYAN PURNAMIASIH Istri 26-08-1980 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001043042 5106024804060001 PUTU ASTIASIH ADI K Anak 06-04-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001043042 5106022512070001 MADE PURWASTA Anak 25-12-2007 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

45069 51060210040200 001045069 5106020808720002 I NENGAH PANCA KK 08-08-1972 51 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001045069 5106025504750001 NI KETUT SUNARTI Istri 15-04-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001045069 5106020909990003 I WAYAN SATRIA W Anak 09-09-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001045069 5106020605100005 I KADEK YOHAN A S Anak 06-05-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 3
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

46027 51060210040200 001046027 5106021210750005 I KETUT SUMANTRA Y KK 12-10-1975 48 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001046027 5106025509810002 PANDE NI PUTU W Istri 15-09-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001046027 5106021406130002 GD ARYA SUWARDIYASA Anak 14-06-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001046027 5106025710150001 NI KADEK SWIRYANDARI Anak 17-10-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

47057 51060210040200 001047057 5106021607630001 I KETUT SUASTIKA KK 16-07-1963 60 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA YA YA YA TIDAK

51060210040200 001047057 5104025708780002 GUSTI AYU DWI I Istri 17-08-1978 45 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001047057 5106026501980002 KADEK PRASTIKA N Anak 25-01-1998 25 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001047057 5106020305030003 KOMANG YUDHI D Anak 03-05-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001047057 5106026508140001 KETUT AYU INKAYANA M Anak 25-08-2014 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

48046 51060210040200 001048046 5106020708660003 I NENGAH NURATHA KK 07-08-1966 57 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001048046 5106025507720004 NI WAYAN NURITATI Istri 15-07-1972 51 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001048046 5106026804010001 NI PUTU APRININGSIH Anak 28-04-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001048046 5106025811040001 NI KADEK NOVI W Anak 18-11-2004 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

49007 51060210040200 001049007 5106022310770002 KOMANG SUKARYAWAN KK 23-10-1977 45 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001049007 5106026103830003 PUTU YENI PUSPITA Istri 21-03-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001049007 5106022907060003 PUTU WEWEN A P Anak 29-07-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001049007 5106022906090001 KADEK YEYEN KAINDRA Anak 29-06-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

50092 51060210040200 001050092 5106026402780001 NI WAYAN DHARMAYANTI KK 24-02-1978 45 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001050092 5106021004070001 PUTU ANGGRA K W Anak 10-04-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001050092 5106020410090001 KADEK RADITYA D W Anak 04-10-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

52043 51060210040200 001052043 5106022703600001 I NENGAH SUARJANA KK 27-03-1960 63 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA YA YA TIDAK

51060210040200 001052043 5106027112620145 I DW AYU ALIT PUTRI Istri 31-12-1961 61 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001052043 5106025411030001 KOMANG AYU WIDYA A Anak 14-11-2003 19 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

54008 51060210040200 001054008 5106020107520319 I NYOMAN KARIASTA KK 01-07-1952 71 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA YA YA TIDAK

51060210040200 001054008 5106024107560309 NI WAYAN DAGING Istri 01-07-1956 67 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001054008 5107085005750006 NI MADE KARMIDANI Anak 10-05-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001054008 5107084006100002 PUTU WIDYA KARDIYANT Lain-lain 04-06-2010 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

55004 51060210040200 001055004 5106020109710004 I WAYAN KARMUDANA KK 01-09-1971 52 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001055004 5106025912710003 NI KETUT SUJANI Istri 19-12-1971 51 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001055004 5106022203010002 I PUTU GD KARSUATAMA Anak 22-03-2001 22 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

56074 51060210040200 001056074 5106020501700001 KOMANG KARWIJAYA KK 05-01-1970 53 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001056074 5106024408720004 NI MADE ANGGRENI Istri 04-08-1972 51 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001056074 5106026704010002 NI LUH GD KARENINA S Anak 27-04-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001056074 9999999999999999 NI MADE KARNITA S Anak 08-05-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

59017 51060210040200 001059017 5106021708690003 I DW GD RAKA DANGIN KK 17-08-1969 54 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA YA YA TIDAK

Hal: 4
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 001059017 5106025208730002 I DW AYU KOMPYANG N Istri 12-08-1973 50 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001059017 5106025103030001 I DEWA AYU SRI WIDYA Anak 11-03-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001059017 5106021703110001 I DEWA GEDE DHARMA Y Anak 17-03-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001059017 5106027112610207 I DEWA AYU DANGIN Lain-lain 31-12-1961 61 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

60005 51060210040200 001060005 5106021505680001 I DW GEDE PUTRAYASA KK 15-05-1968 55 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001060005 5106025703720001 NI LUH PUTU SRI A Istri 17-03-1972 51 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001060005 5106027009010001 I DW AYU DARMAYANTI Anak 30-09-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001060005 5106021110040004 I DW GD DHARMA P Anak 11-10-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

61096 51060210040200 001061096 5106020107650209 I DEWA OKA DANGIN KK 01-07-1965 58 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001061096 5106027112660187 DESAK PUTU ARIANI Istri 31-12-1966 56 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001061096 5106024403990001 I DW AYU PUTRI M Anak 04-03-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

62090 51060210040200 001062090 5106023112870045 I DW GEDE PUTRA M KK 01-12-1987 35 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001062090 3515085603900001 ERSYA RETNAWATI Istri 16-03-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001062090 5106024610120002 I DW AYU SEKAR W Anak 06-10-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001062090 5106025704180001 I DW AYU WASANA G Anak 17-04-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

63073 51060210040200 001063073 5106021406700001 I DW GD PUTRA BAWA KK 14-06-1970 53 4 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001063073 3215056702970007 YOHANI Istri 27-02-1994 29 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001063073 5106024905970002 I DW AYU UTARI W Anak 09-05-1997 26 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001063073 5106022901020003 I DEWA GEDE ANGGA Anak 29-01-2002 21 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001063073 5106024808030001 I DW AYU SRIFRIDA A Anak 08-08-2003 20 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001063073 5106023103180001 I DW GD AGUNG P Anak 31-03-2018 5 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

64047 51060210040200 001064047 5106021211820001 I DW GD NGURAH A KK 12-11-1982 40 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001064047 5106024204840002 I DW AYU ADI PUTRI Istri 02-04-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001064047 5106020504100001 I DW GD DANENDRA E Anak 05-04-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001064047 5106025306130001 I DW AYU NADYA I Anak 13-06-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

65075 51060210040200 001065075 5106021211760003 I DW GD ALIT ASMARA KK 12-11-1976 46 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001065075 5106024709780002 I DW AYU SRI ANTARI Istri 07-09-1978 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001065075 5106022910040001 I DW GD SATRIA P Anak 29-10-2004 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001065075 5106026908110001 I DW AYU DEVIA N P Anak 29-08-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

66018 51060210040200 001066018 5106022906660002 I MADE TIRTAYASA KK 29-06-1966 57 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001066018 5106026105760001 NI NENGAH SUTRESNI Istri 21-05-1976 47 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001066018 5106024111970003 NI PUTU MERRY P S Anak 01-11-1997 25 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001066018 5106024408110002 NI KADEK DWI A P Anak 04-08-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001066018 5106026411130001 NI KOMANG ANITA P Anak 24-11-2013 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

68011 51060210040200 001068011 5106021204640001 I WAYAN SUAMBA KK 12-04-1964 59 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

Hal: 5
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 001068011 9999999999999999 NI NYOMAN JATI Istri 05-06-1974 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001068011 5106020312950002 PUTU EDY SUGIARJANA Anak 03-12-1995 27 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001068011 5106025711980001 NI KADEK MITHA S Anak 17-11-1998 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

71040 51060210040200 001071040 5106022309780001 DW GD WARDANA KK 23-09-1978 45 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001071040 5106027103810001 JR WAYAN SULASTRI Istri 31-03-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001071040 5106022709050001 I DW GD ANGGA P Anak 27-09-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001071040 5106024307120001 I DW AYU ANGGI P Anak 03-07-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

73080 51060210040200 001073080 5106020809840001 I DW GD TIRTHA YASA KK 08-09-1984 39 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK MOW S XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001073080 5106025210860001 I DW AYU SUCI DEWI Istri 12-10-1986 37 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001073080 5106026604100001 I DW AYU ANOM D D Anak 26-04-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001073080 5106026710140001 I DW AYU DIAH D P Anak 27-10-2014 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

75028 51060210040200 001075028 5106022508790002 I DW GD SUPARTAMA KK 25-08-1979 44 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001075028 5106025402830001 I DW AYU DEWI A Istri 14-02-1983 40 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001075028 5106021702060001 DW GD PRADNYANA P Anak 17-02-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001075028 5106027001120001 DW AYU INTAN S D Anak 30-01-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001075028 5106027001120002 DW AYU MAS DWI C Anak 30-01-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

76013 51060210040200 001076013 5106021005690001 I DW GD WARDANA KK 10-05-1969 54 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001076013 5106025507720010 NI NYOMAN SILAWATI Istri 15-07-1972 51 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001076013 5106020304070001 DW GD DEANGGA P Anak 03-04-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001076013 5106022404080001 DW ALIT ADNYANA P Anak 24-04-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

79086 51060210040200 001079086 5106020107530384 I KETUT MARUTA KK 31-12-1953 69 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 001079086 5106025206570001 NI WAYAN SUASIH Istri 12-06-1957 66 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001079086 5106020401090001 GD ADITYA PRADNYA P Lain-lain 04-01-2009 14 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

80026 51060210040200 001080026 5106020612640002 I WAYAN BUDIARSA KK 06-12-1964 58 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001080026 5106025409750001 SUTIYANINGSIH Istri 14-09-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001080026 5106020904990001 I KADEK BUDI S Anak 09-04-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001080026 5106025001020001 NI KOMANG KARINA S Y Anak 10-01-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

81032 51060210040200 001081032 5106023112580346 I NENGAH SUPARSA KK 31-12-1958 64 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 001081032 5106027112660245 I MADE PUJI Istri 31-12-1966 56 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001081032 5106022205030002 KETUT BAYU PUJA S Anak 22-05-2003 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

83084 51060210040200 001083084 5106020107680399 I NENGAH DARMAWAN KK 01-07-1968 55 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001083084 5106024602720002 KETUT SUSILAWATI Istri 06-02-1972 51 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001083084 5106022803990005 PUTU SUDIARTAWAN Anak 28-03-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001083084 5106025511090001 NI KADEK DIAN S Anak 15-11-2009 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

84066 51060210040200 001084066 5106022203640003 I KETUT KARTIKA KK 22-03-1964 59 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

Hal: 6
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 001084066 5106027006650007 NI NENGAH SURYAWATI Istri 30-06-1965 58 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001084066 5106025310970004 LUH PUTU S O Anak 13-10-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001084066 5106025102000003 KADEK FEBRI DWI U Anak 11-02-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001084066 5106027112280066 I KETUT LINGGIH Lain-lain 28-12-1928 94 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

85082 51060210040200 001085082 5106021305780002 I KETUT AGUS W KK 13-05-1978 45 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001085082 5106026106810001 NI KETUT SURIANTI Istri 21-06-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001085082 5106021407070001 I PUTU RYAN W W Anak 14-07-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001085082 5106023101090001 I KADEK RISKI P Anak 30-01-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

87063 51060210040200 001087063 5106021808720002 I KETUT AGUS BUDIYAS KK 18-08-1972 51 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001087063 5106024403790006 NI WAYAN ARIANI Istri 04-03-1979 44 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001087063 5106022501040003 I WAYAN BUDI ARIAWAN Anak 25-01-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001087063 5106025003070002 LUH ADE TRISNAWATI Anak 10-03-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001087063 5106022404190001 KOMANG DANAN S P Anak 24-04-2019 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001087063 5106025808720002 NI KOMANG AGUS S Lain-lain 18-08-1972 51 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

88019 51060210040200 001088019 5106023112680277 JRO MADE WINATA KK 31-12-1968 54 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001088019 5106024107750196 JRO WAYAN SRINADI Istri 01-07-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001088019 5106021807000002 KADEK DODI J Anak 18-07-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001088019 5106025602020003 KOMANG PENI LESTARI Anak 16-02-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

89045 51060210040200 001089045 5106020301820002 KADEK JANA ARIAWAN KK 03-01-1982 41 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001089045 5106024306740008 NI KOMANG PUTRIANI Istri 03-06-1974 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001089045 5106026103020002 NI PUTU YOLANDA Anak 21-03-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001089045 5106023112030011 I KADEK YOLANDA Anak 31-12-2003 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

91020 51060210040200 001091020 5106022805800001 I DW GD ALIT BUDIYAS KK 28-05-1980 43 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001091020 5106027103860003 LUH MADE NARYADNYANI Istri 31-03-1986 37 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001091020 5106022704130002 I DW GD CAHYA B Anak 27-04-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001091020 5106024109140001 DW AYU DIAH V Anak 01-09-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

92072 51060210040200 001092072 5106022503880002 I PUTU WIDYARTAMA KK 25-03-1988 35 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001092072 5106021010070002 GD RAMA WIDIANA Anak 10-10-2007 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

98033 51060210040200 001098033 5106023112580284 I NENGAH SUDAYA KK 31-12-1958 64 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 001098033 5106025905650002 NI NYOMAN SUTRESNI Istri 19-05-1965 58 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001098033 9999999999999999 GD ARYA JATINDRA Anak 16-11-1998 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

99002 51060210040200 001099002 5106022412650001 I MADE SURYAWAN KK 24-12-1965 57 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001099002 5106025012650001 PUJI RAHAYU Istri 10-12-1965 57 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001099002 5106022807880001 I GD INDRAWAN SP Anak 28-07-1988 35 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001099002 5106023003990004 I KADEK VINDO SP Anak 30-03-1999 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 7
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 001099002 5106026812010002 KOMANG WINDA S P Anak 28-12-2001 21 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

00113 51060210040200 001100113 5106021811700003 I WAYAN TURUN KK 18-11-1970 52 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 001100113 5106027112740197 NI LUH WAYAN KARYANI Istri 31-12-1974 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001100113 5106020608990003 PUTU DEVA KARUNIA R Anak 06-08-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001100113 5106022305010002 KADEK ANTONI W Anak 23-05-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001100113 5106020107300226 I KETUT PAYU Lain-lain 01-07-1930 93 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

02112 51060210040200 001102112 5106021210790007 SOFIAN HADI KK 12-10-1979 44 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001102112 5106024104810005 WINARTI ZUNAFARIDA Istri 01-04-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001102112 5106024604110003 FIRYAL MAZAYA A Anak 06-04-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001102112 5106024208120002 ATHAYA A Anak 02-08-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

03117 51060210040200 001103117 5106021503630002 IDA BAGUS NYM M KK 15-03-1963 60 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 001103117 5106025206700001 AS'IDAH Istri 12-06-1970 53 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001103117 5106020804900001 IDA BAGUS PUTU S A Anak 08-04-1990 33 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001103117 5106025909950002 IDA AYU MADE M P Anak 19-09-1995 28 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001103117 5106024102990001 IDA AYU KOMANG D M Anak 01-02-1999 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

04116 51060210040200 001104116 5106021704760004 I KMG GD YOGA KK 17-04-1976 47 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 001104116 5106026101760001 NI KETUT SULASIH Istri 21-01-1976 47 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001104116 5106025309970003 LUH PT EKA SUANTARI Anak 13-09-1997 26 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001104116 5106025108040001 NI KADEK N INDRI A Anak 11-08-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001104116 5106026309160001 NI KOMANG TIARA P A Anak 23-09-2016 7 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001104116 5106023112500307 I NYOMAN TIARKA Lain-lain 31-12-1950 72 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

06111 51060210040200 001106111 5106020304790004 I WYN ADI NUGRAHA KK 03-04-1979 44 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 001106111 5106024504790001 NI KETUT LAKSMI Istri 05-04-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001106111 5106020704110001 I GD JAYANTIKA N Anak 07-04-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001106111 5106020807160001 MADE AGASTYA NUGRAHA Anak 08-07-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001106111 5106027112440110 NI WAYAN SUARI Lain-lain 31-12-1944 78 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

10120 51060210040200 001110120 5106041506820005 A.A GEDE LESTIAWAN KK 15-06-1982 41 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001110120 5106044111810001 DESAK AYU IKE L Istri 01-11-1981 41 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001110120 5106041104100004 A. A GEDE PRAJA A N Anak 11-04-2010 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001110120 5106040210110001 A. A GEDE DWIJA A W Anak 02-10-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001110120 5106021402190001 A. A GEDE WIKAN A N Anak 14-02-2019 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001110120 5106041907040005 A. A GEDE WIRA J Lain-lain 19-07-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

12131 51060210040200 001112131 5106022707580008 I GUSTI NGURAH A KK 27-07-1958 65 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 001112131 5106025206660001 NI KETUT SUDIARNI M Istri 12-06-1966 57 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001112131 5106022506930001 I GUSTI BAGUS P Anak 25-06-1993 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 8
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 001112131 5106014510120001 SANG AYU KOMPIANG M Lain-lain 05-10-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001112131 5106010510120001 SANG KOMPIANG M P Lain-lain 05-10-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15132 51060210040200 001115132 5106032206840002 DEWA PUTU OKA K KK 22-06-1984 39 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001115132 5106036304830002 SANG AYU MADE F Istri 23-04-1983 40 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001115132 5106030101130002 DEWA GEDE ADYAKSHA Anak 01-01-2013 10 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001115132 5106034811160001 DEWA AYU ALISHA S D Anak 08-11-2016 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001115132 5106035810180001 DEWA A. ANDHARA M Anak 18-10-2018 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

17121 51060210040200 001117121 5106021301880002 GEDE ANGGA A ASTER KK 13-01-1988 35 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001117121 5106024307880006 I GUSTI AYU DEWI I L Istri 03-07-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001117121 5106022702130002 GEDE YUDISTIRA A Anak 27-02-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001117121 5106021901160001 MADE KRESNA ARTHA Anak 19-01-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

20108 51060210040200 001120108 5106021409750001 I NYOMAN SUWIDNYANA KK 14-09-1975 48 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001120108 5106022810020005 IAN PRABA MAHIMA Anak 28-10-2002 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

22137 51060210040200 001122137 5106030810820002 KETUT SUMERTA KK 08-10-1982 41 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001122137 5106034107850424 NI NENGAH SUPADMI Istri 01-07-1985 38 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001122137 5106031007060001 I WAYAN PUTRA UTAMA Anak 10-07-2006 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

23138 51060210040200 001123138 5106021602820002 MADE WIJA ARMANA K KK 16-02-1982 41 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001123138 5106025503850001 A. A MADE ANGGRENI Istri 15-03-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001123138 5106025409120001 PUTU AYU WIDYA T K Anak 14-09-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001123138 5106027005180002 MADE IRA WIJAYANTI P Anak 30-05-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

24142 51060210040200 001124142 5106023112680196 KOMANG AGUS ARTA W KK 31-12-1968 54 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001124142 5106025110680004 NI WAYAN SUENDRI Istri 11-10-1968 55 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001124142 5106021601930001 PUTU SATYA PRAMANA P Anak 16-01-1993 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001124142 5106022302100001 KOMANG AGUS ARTA W Anak 23-02-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

25141 51060210040200 001125141 5106022404850007 DEWA NGAKAN G H KK 24-04-1985 38 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001125141 5106027112890046 NI WAYAN SRINADIA Istri 31-12-1988 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001125141 5106022311110002 DEWA NGAKAN GD N P Anak 28-11-2011 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

26140 51060210040200 001126140 5103050406680006 DRS. SUPARMAN KK 04-06-1968 55 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001126140 5103054203780004 ENDANG SETYOWATI Istri 02-03-1978 45 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001126140 5103054701060003 ASSYIFA DEWANDA P Anak 07-01-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001126140 5103050304090001 SABDO YOGHO PREND Anak 03-04-2009 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001126140 5103051402170001 ARFANDO RAFANDA P Anak 14-02-2017 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

28107 51060210040200 001128107 5106020201800005 EDI SUSANTO KK 02-01-1980 43 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001128107 5106025210830003 RENI NURAENI Istri 12-10-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001128107 5106020108100002 BAHIR FARRAS EL H Anak 01-08-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 9
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 001128107 5106022406130001 SAJID AFFAN AS S Anak 24-06-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

29146 51060210040200 001129146 5106021206680005 FADIL KK 12-06-1968 55 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001129146 5106027112690252 KHOLIN SOTON Istri 31-12-1969 53 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001129146 5106025402950001 RIKA MUHRIZA AFIFI Anak 14-02-1995 28 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001129146 5106027112970034 AHMAD RIFQI BASTIAN Anak 31-12-1997 25 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001129146 5106027112020028 ANI NAILIA AFIAN Anak 31-12-2002 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

30145 51060210040200 001130145 1219010703840003 EDI SANTOSO KK 07-03-1983 40 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001130145 1219017112870029 YANTI Istri 31-12-1987 35 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001130145 1219016105080001 NAZWILAYNI Anak 21-05-2008 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001130145 1219012712100001 MUHAMMAD NOH A Anak 27-12-2010 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001130145 5106024809180002 AKHIFA AIZA KIYA Anak 08-09-2018 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32105 51060210040200 001132105 3508036511830003 ESA HAG NOEVA KK 25-11-1983 39 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001132105 3508031207100001 RAZAN AKBAR FARISI Anak 12-07-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001132105 3508032005120001 MUHAMMAD NAFIS A Anak 20-05-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001132105 3508031403870001 ARIF RAHMAN Lain-lain 14-03-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001132105 3508034207000003 ISMI ARUM MAWARENSA Lain-lain 02-07-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

33143 51060210040200 001133143 5106025601700003 ENDANG MARIANAP KK 16-01-1970 53 4 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001133143 5106021707970003 I PUTU MICHAEL A P Y Anak 17-07-1997 26 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001133143 5106020807000014 KRISTOFER JAKOB S Anak 08-07-2000 23 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001133143 5106020202020008 I MADE GABRIEL B Y Anak 02-02-2002 21 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001133143 5106020704040002 I KOMANG RAFAEL C Y Anak 07-04-2004 19 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

34144 51060210040200 001134144 5106020112700001 SUGENG KK 01-12-1970 52 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001134144 3314205511810003 SUPRIYANTI Istri 15-11-1981 41 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001134144 5106025604010001 EKA PUJI LESTARI Anak 16-04-2001 22 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001134144 5106025210020005 PUJI DWI ASTUTI Anak 12-10-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001134144 5106026810180001 ANAYA FATIHA O Anak 28-10-2018 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

38123 51060210040200 001138123 3527031701800003 JUSLI KK 17-01-1980 43 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001138123 3527034403770003 HOIRIYAH Istri 04-03-1977 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001138123 3527032001110001 MUHAMMAD KHOIRUL A Anak 20-01-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001138123 3527036006150003 ANIQ CAHYA DEWI Anak 20-06-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

39148 51060210040200 001139148 5106020808820006 AHMAD ZAINUL H KK 08-08-1982 41 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001139148 5106024407890001 SITI MUTMAINAH Istri 04-07-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001139148 5106021010110001 AHMAD RAFI HIDAYAT Anak 10-10-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001139148 5106022604140001 AHMAD RAFA NUR AZZAM Anak 26-04-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

40122 51060210040200 001140122 5106021905710002 FIRMANSYAH KK 19-05-1971 52 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal: 10
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 001140122 5106025912710004 INDA JELITA Istri 19-12-1971 51 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001140122 5106022406010003 MUHAMMAD ALFI Anak 24-06-2001 22 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

49156 51060210040200 001149156 5106021109660001 RUSIM KK 11-09-1966 57 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001149156 5106024207730004 OCOH KARWISAH Istri 02-07-1973 50 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001149156 5106025007920001 DEWI SITI ROHMAH Anak 10-07-1992 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001149156 5106026807100003 SASQIA DWI ASHARA Anak 28-07-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

50155 51060210040200 001150155 5106022221071001 SUNARYO KK 22-10-1971 51 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001150155 5106026406780010 SUGIARTI Istri 24-06-1978 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001150155 5106022209010003 PUTRA MUHAMMAD Anak 22-09-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001150155 5106024901100002 MAHANANI PUTRI M Anak 09-01-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

52163 51060210040200 001152163 5106020108940002 WISNU AGUS PANGESTU KK 01-08-1994 29 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001152163 5106046611980006 NI KETUT MAHADIANI Istri 26-11-1998 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001152163 5106020212170001 DIPHA JAYA KALISYADA Anak 02-12-2017 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

53161 51060210040200 001153161 5106021010800008 CEPI ISYA ROMANSYAH KK 10-10-1980 43 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001153161 5106025108790001 SITI ASITOH Istri 11-08-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001153161 5106022606020004 M. FADHIL ALIF A K Anak 26-06-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001153161 5106021412060001 IBNU RIFAL FAWAID Anak 14-12-2006 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

54162 51060210040200 001154162 3510192906760001 ISROPIN KK 29-06-1976 47 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001154162 5106025210880003 HERLINAWATI ASTRI Istri 28-11-1988 34 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001154162 5106021501070003 ASEP NURHIDAYAT Lain-lain 19-01-2007 16 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

55126 51060210040200 001155126 5106021402800007 SUYANTO KK 14-02-1980 43 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001155126 5106026507710002 HJ HAYATUN Istri 25-07-1971 52 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001155126 5106020612050002 IQBAL SAPUTRA Anak 06-12-2005 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001155126 5106025111100001 NISA UN NAJWA Anak 11-11-2010 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

56165 51060210040200 001156165 5106023108740006 A. A GEDE GANGGA P KK 31-08-1974 49 4 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001156165 5106025005800005 I GUSTI AYU ARNIASIH Istri 10-05-1980 43 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001156165 5106026108020003 A. A ISTRI YUNITA P Anak 21-06-2002 21 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001156165 5106024408030002 A. A ISTRI DEWI P Anak 04-08-2003 20 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001156165 5106024512110001 A. A ISTRI DIAH K Anak 05-12-2011 11 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001156165 5106020305170004 A. A GEDE WISHLY P M Anak 03-05-2017 6 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

57100 51060210040200 001157100 5106020508700006 R. P AGUS WAHRUDI A KK 05-08-1970 53 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001157100 5106026510710001 RIA HARTINI Istri 25-10-1971 51 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001157100 5106024110990011 ERIKA NURANNISA O Anak 01-10-1999 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001157100 5106024911070001 JESSICA DWI ANDINI Anak 09-11-2007 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001157100 5106024511130001 KINARA AISHA M Anak 05-11-2013 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 11
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

59170 51060210040200 001159170 5371040502750008 DANANG BENY K KK 05-02-1975 48 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001159170 5371045809780004 ULI OPPON S. P Istri 18-09-1978 45 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001159170 5371045910020005 CHRISTINA ELIZABETH Anak 19-10-2002 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001159170 5371050711060001 DAVID NATHANIEL K Anak 07-11-2006 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001159170 5371052607110001 GABRIEL FELIX K Anak 26-07-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001159170 5371054205720001 MINCE ISU Lain-lain 02-05-1972 51 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

60169 51060210040200 001160169 5106020606810001 EKO JUNIADI KK 06-06-1981 42 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001160169 5106026405800003 DIAN RELA MAYA Istri 06-06-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001160169 5106025006080001 AURELIA ARI NUR A Anak 10-06-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001160169 5106026805110001 AMELIA NOR SHAFA Anak 28-05-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

61168 51060210040200 001161168 3504091206830004 MOH. IHSAN KK 12-06-1983 40 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001161168 3504096510800001 SRI UTAMI Istri 25-10-1980 42 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001161168 3504096202110005 MELANI NAFISA P Anak 22-02-2011 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001161168 5106022910010003 ILHAM IHSA ABRAHAM Lain-lain 29-10-2001 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

63101 51060210040200 001163101 5104011710690003 I GUSTI MADE SURYA N KK 17-10-1969 54 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001163101 5104014209820007 I GUSTI AYU MIRAH V Istri 02-09-1982 41 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001163101 5104015010040003 I GUSTI AYU RARA P G Anak 10-10-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001163101 5104014502070004 I GUSTI AYU CIKA D Anak 05-02-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001163101 5104011009100001 I GUSTI AGUNG N P Anak 10-09-2010 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

65173 51060210040200 001165173 5106021209770008 AGUS AGUNG HARIYADI KK 19-09-1977 46 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001165173 5106025201730002 IDA YUSTIANA Istri 12-01-1973 50 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001165173 5106024104020003 ALIVIA AYU PRAMESTI Anak 01-04-2002 21 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001165173 5106022110040001 BAGUS HIDAYAT C R H Anak 21-10-2004 18 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001165173 5106021807090001 TAKSA AGUNG S H Anak 18-07-2009 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

66125 51060210040200 001166125 5106020804690001 MADE WENTEN KK 08-04-1969 54 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001166125 5106026404790004 KETUT ANDAYANI Istri 24-04-1979 44 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001166125 5106024207010001 NI LUH PUTRI EKA N Anak 02-07-2001 22 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001166125 5106022802050002 I MADE FAJAR YUDHA P Anak 28-02-2005 18 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001166125 5106020210140001 KOMANG TRIGUNA G Anak 02-10-2014 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

67166 51060210040200 001167166 5107010909820004 PANDE PUTU NONONG A KK 09-09-1982 41 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001167166 5107015501880003 I GUSTI AYU YUDIANI Istri 15-01-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001167166 5107015907110001 PANDE PUTU AYU C D Anak 19-07-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001167166 5107012507120001 PANDE KADEK AGUS K W Anak 25-07-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

69127 51060210040200 001169127 5106020708810001 I KETUT ALIT KK 07-08-1981 42 4 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001169127 5106024302810009 SANG AYU KOMPIANG A Istri 03-02-1981 42 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 12
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 001169127 5106024711070001 AYU DEA MEGA D A Anak 07-11-2007 15 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001169127 5106021706100001 BAGUS PUTRA MAHA T D Anak 17-06-2010 13 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001169127 5106024303140001 CAHAYA KIRANA PUTRI Anak 03-03-2014 9 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001169127 5106020901170002 DANISWARA M W P Anak 09-01-2017 6 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

72174 51060210040200 001172174 5106030205750003 I GEDE GUMLIARTA KK 02-05-1975 48 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001172174 5106034703820001 A. A AYU HEMAYUNI Istri 07-03-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001172174 5106035306060001 NI PUTU AYU EMILIANI Anak 13-06-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001172174 5106030706110002 I MADE JUNA G P Anak 07-06-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

73175 51060210040200 001173175 5106021512660003 SELAMET SUTOMO KK 15-12-1966 56 4 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001173175 5106025005680001 RODIYAH Istri 10-05-1968 55 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001173175 5106020209920001 SEPTIAN MULVIYANTORO Anak 02-09-1992 31 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001173175 5106027010950001 AYU MULVITASARI Anak 30-10-1995 27 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001173175 5106022402070002 CAHYO HANDOKO Anak 24-02-2007 16 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001173175 5106024609180001 QIYANDRA KHAIRA S Anak 06-09-2018 5 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

74177 51060210040200 001174177 5106022303650002 I GUSTI MADE AGUS KK 23-08-1965 58 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 001174177 5106025212670004 NI GUSTI MADE RAKA Istri 12-12-1967 55 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001174177 5106025109970003 GUSTI AYU CAHYA A Anak 11-09-1997 26 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001174177 5106025402990003 GUSTI AYU MADE D A Anak 14-02-1999 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 001174177 5106025811000003 GUSTI AYU KOMANG EVA Anak 18-11-2000 22 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01001 51060210040200 002001001 5106021903700002 I DW. GD. ANOM PUTRA KK 19-03-1970 53 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 002001001 5106026208720001 NI KETUT PUJIATI Istri 22-08-1972 51 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002001001 5106022012990001 DW. GD. DWIPAYANA P. Anak 20-12-1999 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002001001 5106024107450342 DESAK OKA KUTHA Lain-lain 01-07-1945 78 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

03003 51060210040200 002003003 5106023112640194 I DW. GD. ALIT M. KK 31-12-1964 58 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002003003 5106026609650001 NI NYM. SUDIARIWATI Istri 26-09-1965 58 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002003003 5106025409930003 I DW. A. INDRA YANTI Anak 14-09-1993 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002003003 5106020810020004 I DW. OKA ANGGA W. Anak 08-10-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

04004 51060210040200 002004004 5106022505890001 I NYOMAN YUDANA KK 25-05-1969 54 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002004004 5106025911720001 NI WAYAN SUDIARSINI Istri 19-11-1972 50 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002004004 5106024406010001 PT. YUNDA MANIK S. Anak 04-06-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002004004 5106021802030002 KDK. ADI MANIK P. Y. Anak 18-02-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002004004 5106024801660001 NI NGH. WARTINI Lain-lain 08-01-1966 57 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

05005 51060210040200 002005005 5106021507710001 KOMANG ARIADA KK 15-07-1971 52 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002005005 5106025006740002 NYOMAN PUTRIANI Istri 10-05-1974 49 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002005005 5106024111980002 PT. RASIKYA KUNTI M. Anak 01-11-1998 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 13
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 002005005 5106025812030001 KDK. RATIH MAHA S. M Anak 18-12-2003 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002005005 5106023101100001 K. ARI TRIADA MAHA M Anak 31-01-2010 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

06006 51060210040200 002006006 5106022211710003 I MD. MERTHA A. M. KK 21-11-1971 51 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002006006 5106025905750003 NI WAYAN TERWINI Istri 19-05-1975 48 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002006006 5106025603030001 LUH PT. ASTINI C. D. Anak 16-03-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002006006 5106022120600002 KDK. DIMAS M. T. Anak 08-06-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002006006 5106020806080002 KOMANG WAHYUDI M. Anak 22-12-2006 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

07007 51060210040200 002007007 5106021611720001 NENGAH SUARNA KK 11-06-1972 51 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA

51060210040200 002007007 5106024908750005 LUH PT. SURYANINGSIH Istri 09-08-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002007007 5106023112030021 KOMANG GD KRISNA D Anak 31-12-2003 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002007007 5106020508050002 I KT. RAMA WIDIANA Anak 05-08-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

09010 51060210040200 002009010 5106020606740005 DW. NGK. M. SUPARTHA KK 06-06-1974 49 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002009010 5106027112760146 DSK. NYM. ARJANI Istri 31-12-1976 46 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002009010 5106025308070001 DSK. A. T. WANDARI Anak 13-08-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002009010 5106025506110001 DSK. NYM. WULAN S. Anak 15-06-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002009010 5106021506110002 DW. NGK. P. SIMPAR Anak 15-06-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

11012 51060210040200 002011012 5106023112650295 I NENGAH SUARDIA KK 31-12-1965 57 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002011012 5106027112650386 NI WAYAN SUKERTI Istri 31-12-1965 57 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002011012 5106022912010002 I KM. DENI PURNA .A Anak 29-12-2001 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

12013 51060210040200 002012013 5106020404850012 I KDK. EVO KURNIAWAN KK 04-04-1985 38 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51060210040200 002012013 5104034107830055 NI MADE SUKASIH Istri 28-10-1985 37 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002012013 5106025001130001 LUH DE JIAN WIASTRI Anak 01-01-2013 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002012013 5106024404490002 NI NENGAH MUKTI Lain-lain 04-04-1949 74 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15016 51060210040200 002015016 5106021503790001 I NYOMAN WIDIADNYANA KK 15-03-1976 47 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002015016 5106025712780003 LUH BUDIANTI Istri 17-12-1978 44 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002015016 5106024211020002 NI MD DWI SURYANI Anak 02-11-2002 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002015016 5106024211020001 NI PUTU EKA SURYANI Anak 02-11-2002 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002015016 5106021907080001 I KM ADHI WIDANA Anak 19-07-2008 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

16017 51060210040200 002016017 5106021109820002 WAYAN WIDANA KK 11-09-1982 41 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002016017 5106026906830001 NI KETUT ARISNA DEWI Istri 28-06-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002016017 5106023110050001 I PT ADI WIRAWAN Anak 31-10-2005 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002016017 5106024104140001 NI MD RISKA A. Anak 01-04-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

19020 51060210040200 002019020 5106021510790002 I WAYAN SUKANIA KK 15-10-1979 44 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002019020 5106024909830003 NI PUTU SAPARIANI Istri 09-09-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002019020 5106020112100001 I GD DENNIS N. Anak 01-12-2010 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 14
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 002019020 5106022611130001 I MD DIMAS S. Anak 26-11-2013 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

21023 51060210040200 002021023 5106022803710003 IDA GD YUDIAGAMA KK 28-03-1971 52 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002021023 5106026203730001 I. A. PT. PADMAWATI Istri 22-03-1973 50 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002021023 5106021411020001 IDA BGS MD YUDIANA P Anak 14-11-2002 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

22024 51060210040200 002022024 5106023001760003 I. B. NYM YUDIATMIKA KK 30-01-1976 47 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002022024 5106024707840001 NI LUH NYM MURNIARI Istri 07-07-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002022024 5106024206050001 I. A. PT VIDIA SINTA Anak 02-06-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002022024 5106021007100001 IDA BGS MD YUDI K. Anak 10-07-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

23026 51060210040200 002023026 5106021911830001 I DEW GD D PURWANA KK 19-11-1983 39 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002023026 5106024912800002 NI KETUT JARI Istri 12-09-1980 43 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002023026 5106025107050001 I DW A. PRASTIKA S. Anak 11-07-2005 18 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002023026 5106024111090001 DW A DHEA VITA D. Anak 01-10-2009 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002023026 5106024707150001 DW A BELLA CANDRA D Anak 07-07-2015 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

25028 51060210040200 002025028 5106020906790001 I WAYAN SUTRESNA KK 09-06-1979 44 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002025028 5106024912800001 DW A NGH SATIA W Istri 09-12-1980 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002025028 5106024507000003 NI LUH PT SRI W Anak 05-07-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002025028 5106021507040001 I KDK BUDI SETIAWAN Anak 15-07-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

27030 51060210040200 002027030 5106020303770008 I MADE SUDARMA KK 03-03-1977 46 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 002027030 5106025306820003 NI KT MULIARNINGSIH Istri 13-06-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002027030 5106020508080001 I PT PASEK WAHYU S Anak 05-08-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002027030 5106024711110002 NI MD TRISNANINGSIH Anak 07-11-2011 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002027030 5106027112570333 NI WYN SUTRESNI Lain-lain 31-12-1957 65 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

28031 51060210040200 002028031 5106021212670005 I NENGAH SUARDANA KK 12-12-1967 55 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002028031 5106026507750001 NI WYN EKA INDRAYANI Istri 25-07-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002028031 5106022608980004 I KDK TEGUH RADITYA Anak 26-08-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002028031 5106022410020003 I KMG ARYA W Anak 24-10-2002 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

29032 51060210040200 002029032 5106022007690001 I NENGAH SUDIARNA KK 20-07-1969 54 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002029032 5106027112730206 NI WAYAN BUNCING Istri 31-12-1973 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002029032 5106024312980003 PUTU SRI LESTARI Anak 03-12-1998 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002029032 5106023112040014 KADEK ANDIKA PUTRA Anak 31-12-2004 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

31034 51060210040200 002031034 5106023112660191 I KETUT ARIADA KK 31-12-1966 56 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002031034 5106027112680241 DESAK NYM ASTITI Istri 02-01-1968 55 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002031034 5106026011000004 NI KM A RESMI TRISNA Anak 10-11-2000 22 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32035 51060210040200 002032035 5106021809700003 I NGH SUARTANA KK 18-09-1970 53 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002032035 5106027012750004 NI KM ARINI Istri 30-12-1975 47 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 15
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 002032035 5106027010000006 NI PT WIDDA A. C Anak 30-10-2000 22 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002032035 5106021702040001 I KM ANGGA M. W Anak 17-02-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002032035 5106022712090001 I KT AGENG BAWA P. Anak 27-12-2008 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

33036 51060210040200 002033036 5106023112640164 I NENGAH BAWA KK 31-12-1964 58 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002033036 5106027112700255 NI MADE SUDIARMINI Istri 31-12-1970 52 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002033036 5106024807990001 NI KM A JULIANTARI P Anak 08-07-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002033036 5106020305090001 I KT A SUDARADNYANA Anak 03-05-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

34037 51060210040200 002034037 5106022310700003 I WAYAN KARTIKA KK 23-10-1970 52 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002034037 5106024307730002 ANAK AGUNG AYU RAI Istri 03-07-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002034037 5106021309970002 I GD ADITYA KURNIA Anak 13-09-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002034037 5106025209060001 MADE NIA KARNIATI Anak 12-09-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

42042 51060210040200 002042042 5106020404700002 I WAYAN SUPARDIKA TD KK 04-04-1970 53 4 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002042042 5106025509750001 SANG A PT MULIASTINI Istri 15-09-1975 48 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002042042 5106021405000002 PT WAHYU EKA P Anak 14-05-2000 23 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002042042 5106020808050001 MD BOGI MULIAWAN Anak 08-08-2005 18 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002042042 5106020707100001 KOMANG WIRA UTAMA Anak 07-07-2010 13 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002042042 5106020205130002 KETUT BION S. Anak 02-05-2013 10 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

43043 51060210040200 002043043 5106023112620263 I MADE OKA KK 31-12-1962 60 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 002043043 5106024907730004 DSK NYM YASMINI Istri 09-07-1973 50 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002043043 5106025204990002 LUH ADE ARDIA A. Anak 12-04-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

44044 51060210040200 002044044 5106020510700001 I NGH DARMA G. KK 05-10-1970 53 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002044044 5106027009720001 NI LUH PURNAMI Istri 30-09-1972 51 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002044044 5106025908000002 PUTU DIYA DARMAYANTI Anak 19-08-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002044044 5106025602060001 KM AMY KRISDAYANTHI Anak 16-02-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

45045 51060210040200 002045045 5106023011670002 I NENGAH BADUNG S. KK 30-11-1967 55 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002045045 5106025904710001 NI NYM MUDIANI Istri 19-04-1971 52 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002045045 5106026002970001 NI LUH PT EKA GRIA A Anak 20-02-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002045045 5106020202010001 I KDK DWI GIRI A. Anak 02-02-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

47047 51060210040200 002047047 5106020208710001 DW NGKN GD KELACI KK 02-08-1971 52 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002047047 5106026309760001 DSK PUTU SUSENI Istri 23-09-1976 47 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002047047 5106021409040001 DW NGKN GD TANTYA P Anak 14-09-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002047047 5106024402060001 DSK MD ARI W. Anak 04-02-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002047047 5106025406070001 DSK NYM TRISNA W. Anak 14-06-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

50050 51060210040200 002050050 5106022607750001 I NENGAH WIDANA KK 26-07-1975 48 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK MOW P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002050050 5106025507750002 NI WAYAN BUDIASIH Istri 15-07-1975 48 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 16
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 002050050 5106022906990003 I PT EKA PREMA PUTRA Anak 29-06-1999 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002050050 5106025602040002 NI KOMANG GITA L. D. Anak 16-02-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002050050 5106020104100003 I KETUT GOVINDA C. Anak 01-04-2010 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51051 51060210040200 002051051 5106020309790004 I DW GD P LAKSANA KK 11-09-1977 46 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002051051 5106026211770004 DW AYU KERTIADNYANI Istri 22-11-1977 45 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002051051 5106020605050001 I DW GD SETIANA P Anak 06-05-2005 18 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002051051 5106026908090001 DW AYU SETIARINI Anak 29-08-2009 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002051051 5106022209150002 I DW GD SETIA P. Anak 15-09-2015 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

52052 51060210040200 002052052 5106021911830001 I DW GD DWI PURWANA KK 19-11-1983 39 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002052052 5106024921800002 NI KETUT JARI Istri 12-09-1980 43 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002052052 5106025107050001 DW A. PRASTIKA SWARI Anak 11-07-2005 18 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002052052 5106024111090001 DW A DHEA BITADEWI Anak 01-11-2009 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002052052 5106024707150001 DW A BELLA CANDRA D. Anak 07-07-2015 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

53053 51060210040200 002053053 5106022104770003 I NGH SOMA ARTA KK 21-04-1977 46 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002053053 5106024506810002 KADEK INDRAYANA Istri 05-06-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002053053 5106022005080003 I GD A. ANDRYANARTA Anak 20-05-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002053053 5106024801110001 MD A. ANDRYANARTA W. Anak 08-01-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002054054 5106026207830004 NI GST AGUNG AYU RAI Istri 22-07-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002054054 5106022406110002 IBDW GD OKI W. B. Anak 22-06-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002054054 5106026511150002 DW AYU WIKA ANGGIA S Anak 25-11-2016 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

55055 51060210040200 002055055 5106023112540257 I KETUT MUDUNG KK 31-12-1954 68 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 002055055 5106026104980001 NI KM SRI PADMAWATI Anak 21-04-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002055055 5106024510020002 NI KT SRI AMBARAWATI Anak 05-10-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

56056 51060210040200 002056056 5106021010650001 DW KETUT WIDIARTA KK 10-10-1965 58 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002056056 5106026412690001 DSK PUTU SEKARINI Istri 24-12-1969 53 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002056056 5106021601950002 I DW MD KRISNA YUDHA Anak 16-01-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002056056 5106021612990001 I DW KM BISMA G. Anak 16-12-1999 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

57057 51060210040200 002057057 5106022308650002 I GST MADE AGUS KK 23-08-1965 58 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002057057 5106025212670004 NI GST MADE RAKA Istri 12-12-1967 55 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002057057 5106025109970004 GST AYU CAHYA A. Anak 11-09-1997 26 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002057057 5106025402990003 GST A. MD DESSY A. Anak 14-02-1999 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002057057 5106025811000003 GST AYU KM. EVA A. Anak 18-11-2000 22 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

60060 51060210040200 002060060 5106020505730003 I MD P. SILAWIKRAMA KK 05-05-1973 50 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002060060 5106025101770002 NI WAYAN ARIADI Istri 11-01-1977 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002060060 5106024101000008 NI WYN MELIANDANI Anak 01-01-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 17
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 002060060 5106020712010002 I MD P. SEDANA ARTHA Anak 07-12-2001 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

61061 51060210040200 002061061 5106022106670001 BALIK SUJAYA KK 21-06-1967 56 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002061061 5106025002770002 A. AGUNG ARIMAS S. Istri 10-02-1977 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002061061 5106026910010002 CHYNTIA SUARDEVI Anak 29-10-2001 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

67067 51060210040200 002067067 5106021001600001 I KETUT MIASA KK 10-01-1960 63 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 002067067 5105026006990009 NI PT MIRA NANDA D. Anak 20-06-1999 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002067067 5106022401010005 I MD DIMAS NANDA M. Anak 24-01-2001 22 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002067067 5106021704020006 I NYM DICKY NANDA S. Anak 17-04-2002 21 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

70070 51060210040200 002070070 5105035010660002 SARE SAMA EUFRASIA M KK 10-11-1966 56 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002070070 5105035204950002 DW A. KARTIKA DIAH A Anak 12-04-1995 28 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002070070 5105034311960004 DW A. MARIA SANTIKA Anak 03-12-1996 26 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002070070 5105032306990001 I DW GD WISNU W. Anak 23-06-1999 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

73073 51060210040200 002073073 5106022701780003 I DW MD DARMA P. B. KK 27-01-1978 45 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002073073 5106026701860004 A. A. AYU MUTHER J. Istri 27-01-1986 37 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002073073 5106026410070001 I DW A. AGUNG ADITYA Anak 24-10-2007 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002073073 5106022805090004 I DW GD AGUNG SUTHA Anak 28-05-2009 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002073073 5106022501120003 I DW GD SUTRESNA P. Anak 25-01-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

74074 51060210040200 002074074 5106021408800003 I DW NYM OKA BANJAR KK 14-08-1980 43 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002074074 5106026207830004 NI GST A. AYU MD RAI Istri 22-07-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002074074 5106022406110002 I DW GD OKI W BANJAR Anak 24-06-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002074074 5106026511150002 DW AYU WIKA ANGGIA S Anak 25-11-2015 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

75075 51060210040200 002075075 5106021012730005 I KOMANG SUYASA KK 10-12-1973 49 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002075075 5106026208740003 NI NYOMAN PARTINI Istri 22-08-1974 49 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002075075 5106024305070002 NI PUTU PRISKA R. Anak 03-05-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002075075 5106026010090001 NI KDK D. OKTAPIANI Anak 20-10-2009 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002075075 5106022206130001 I KM ADITYA PRAMANA Anak 22-06-2013 10 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

76076 51060210040200 002076076 5106021512660001 I GEDE SUTAPA KK 15-12-1966 56 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002076076 5106026004730006 NI WAYAN KARTINI Istri 20-04-1973 50 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002076076 5106024404030001 LUH ARI DEANAWATI Anak 04-04-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002076076 5106022209070001 ADE RAMA WIDYASMARA Anak 22-09-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

77077 51060210040200 002077077 5106025803830003 I GST AYU SUCI E. KK 18-03-1983 40 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002077077 5106024101030008 NI PT EKA CAHYA N. Anak 01-01-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002077077 5106020912060004 I KDK KRISNA S. Anak 09-12-2006 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002077077 5106026403110001 NI KM CHIKA TRESNA B Anak 24-03-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

82082 51060210040200 002082082 5106027112690187 NI NENGAH SITI KK 31-12-1969 53 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal: 18
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 002082082 5106024608990001 L. K AYU MIRA SITA R Anak 06-08-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

83083 51060210040200 002083083 5106023112570193 I NYOMAN DARNA KK 31-12-1957 65 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 002083083 5106027112580239 NI NYOMAN SUARNI Istri 31-12-1958 64 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002083083 5106022104000002 KETUT OKA ADHI S. Anak 21-04-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

84084 51060210040200 002084084 5106022803830003 PUTU EDHI INDRAWAN KK 28-03-1983 40 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002084084 5106026906910003 NI MD EKA CITRA A. Istri 28-03-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002084084 5106025309080001 PT DINDA PRAMESWARI Anak 13-09-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002084084 5106025905120001 MD AYU DIANDRA A. Anak 19-05-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

86086 51060210040200 002086086 5106021811670002 I WYN SUARTHANA KK 18-11-1967 55 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002086086 5106024212670002 NI KETUT ARMINI Istri 02-12-1967 55 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002086086 5106022006990005 MD ARDI WIDIARSANA Anak 20-06-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

89089 51060210040200 002089089 5106021301880002 GD A. ADITYA ASTER KK 13-01-1988 35 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002089089 5106024307880006 I GST A. DEWI INDRA Istri 03-07-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002089089 5106022702130002 GD YUDISTIRA A. Anak 27-02-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002089089 5106021901160001 MD KRESNA ARTHA Y. Anak 19-01-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

90090 51060210040200 002090090 5106020606740005 DW NGK MD SIMPAR S. KK 06-06-1974 49 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002090090 5106027112760146 DSK NYM ARJANI Istri 31-12-1976 46 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002090090 5106025308070001 DSK A. TRESNA W. Anak 13-08-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002090090 5106021506110002 DW NGK GD PURNAMA R. Anak 15-06-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002090090 5106025506110001 DSK NYM RENA WULAN S Anak 15-06-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

92092 51060210040200 002092092 5106022307170002 DW NGKN NYM RAI KK 07-11-1970 52 4 XX YA TIDAK IUD S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2

51060210040200 002092092 5106025208810002 NI NYM SUKERINI Istri 12-08-1981 42 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX 2

51060210040200 002092092 5106022606050001 DW NGK DG KELACI T. Anak 26-06-2005 18 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX 2

51060210040200 002092092 5106025008080001 DSK A, MD TRISNA O. Anak 10-05-2008 15 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX 2

51060210040200 002092092 5106024307170002 DSK A. NYM SHANTIKA Anak 03-07-2017 6 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX 2

51060210040200 002092092 5106024408190001 DSK A. KT. GITHA M. Anak 04-08-2019 4 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX 2

93093 51060210040200 002093093 5106020709670001 DW NGK GD MERTHA KK 02-09-1967 56 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002093093 5106026310680001 WAYAN BUDIASIH Istri 23-10-1968 54 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002093093 5106025201990007 DSK NYM KELACI Y. Anak 12-01-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002093093 5106022401030005 DE NGK MD KELACI S.A Anak 24-01-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

94094 51060210040200 002094094 5106020702720002 DW NGK KETUT RAKA KK 06-05-1972 51 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002094094 5106027101770005 GUSTI A. SUSILAWATI Istri 31-01-1977 46 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002094094 5106022801990001 DW NGK GD KELACI P. Anak 28-01-1999 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002094094 5106024903030001 DSK MD KELACI P. Anak 09-03-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002094094 5106020806060001 DW NGK NYM KELACI P. Anak 08-06-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 19
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

95095 51060210040200 002095095 5106020507670001 I DW NGK MD PUTRA KK 05-07-1967 56 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002095095 5106027112680252 NI WYN SRI ADI Istri 31-12-1968 54 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002095095 5106022201020005 I DW NGK MD WIDNYANA Anak 22-01-2002 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

99099 51060210040200 002099099 5106021708690002 I KETUT SUARTIKA KK 17-08-1969 54 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002099099 5106027112670198 NI NGH KARTINI Istri 31-12-1967 55 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002099099 5106024302030004 NI LUH PT FEBRI J. Anak 03-02-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002099099 5106024306040001 NI MD AYU YUNIANTARI Anak 03-06-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002099099 5106021303080001 I NYM ARTHA DANA Anak 13-03-2008 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

00100 51060210040200 002100100 5106021001750001 I WYN WIDNYANA KK 10-01-1975 48 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 002100100 5106024306770002 NI NGH SUMIARTI Istri 03-06-1977 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002100100 5106020203980001 I PT EDY SUARTAWAN Anak 02-03-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 002100100 5106021101030003 I KADEK YUDI W. Anak 11-01-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01002 51060210040200 003001002 5106021112780002 I KADEK SUWITRAYASA KK 11-12-1978 44 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003001002 5106025706830005 NI LUH PT YUNI L Istri 17-06-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003001002 5106021501100002 PANDE PT SASTRA A Anak 15-01-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003001002 5106025405140002 PANDE KD MIRA T. M Anak 14-05-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

02004 51060210040200 003002004 5106023112660190 IWAYAN SUARDANA KK 31-12-1966 56 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003002004 5106027112670197 NI NENGAH MUDIANI Istri 31-12-1967 55 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003002004 5106020706990001 GD AGUNG HARTAWAN Anak 07-06-1999 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003002004 5106024308000001 MD RIKA HANDAYANI Anak 03-08-2000 23 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003002004 5106021607040001 KMNG SATRIA KARMA I Anak 16-07-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

02005 51060210040200 003002005 5106022010670001 I NENGAH BUDIANA KK 20-10-1967 55 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003002005 5106026909750006 NI LUH SUARNYANI Istri 29-09-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003002005 5106021407090005 IGD TEGUH BUDITRESNA Anak 14-07-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003002005 5106025909160001 NI MD TRISNA W. Anak 17-09-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

03006 51060210040200 003003006 5106020507700001 I WYN UPADANA KK 05-07-1970 53 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 003003006 5106024810710002 NI NYOMAN NURIANI Istri 08-10-1971 52 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003003006 5106021204950009 PANDE GD KRISHNADANA Anak 12-04-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003003006 5106022502000007 PD KD KRISDHANJAYA Anak 25-02-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003003006 5106024107390001 NI NENGAH LATRI Lain-lain 01-07-1939 84 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

03008 51060210040200 003003008 5106021701710001 I KT SUDIARTANA KK 17-01-1971 52 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003003008 5106025003770001 NI WYN SUKERTI Istri 10-03-1977 46 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003003008 5106020505040001 PANDE WYN RUPA S.A Anak 05-05-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003003008 5106026906090001 PANDE KD JUNIANTARI Anak 29-06-2009 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003003008 5106024409110001 PANDE KMG ARY S Anak 04-09-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 20
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

03011 51060210040200 003003011 5106023112460126 I NENGAH SUJIWA KK 31-12-1946 76 1 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 003003011 5106027112710164 NI NYOMAN SUNADI Istri 31-12-1971 51 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003003011 5106026611980001 NI PANDE PT SUJI D. A Anak 26-11-1998 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

03012 51060210040200 003003012 5106021112840002 PANDE EKA WIDIANA KK 11-12-1984 38 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003003012 5106026201860001 NI PUTU ARIANTINI Istri 22-01-1986 37 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003003012 5106021612070001 PANDE GD DIMAS W Anak 16-12-2007 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003003012 5106024210170003 PANDE KD GAURI P Anak 02-10-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

03013 51060210040200 003003013 5106022007940004 PANDE KD A. JULIAWAN KK 20-07-1994 29 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003003013 5106046301960003 NI LUH ARTINA A Istri 23-01-1996 27 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003003013 5106022102130001 PANDE GD SASTRA A. D Anak 21-02-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003003013 5106021604150001 PANDE MD SATRIA A.W Anak 16-04-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

03014 51060210040200 003003014 5106021111680001 I NYOMN KARIASA KK 11-11-1968 54 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51060210040200 003003014 5106024703690002 NI KT SETIANINGSIH Istri 07-03-1969 54 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003003014 5106025512050001 P.MD. KARISMA P Anak 15-12-2005 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003003014 5106027112540413 NI WAYAN MURNI Lain-lain 31-12-1954 68 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

04015 51060210040200 003004015 5106020109690001 I KT RAI ANOM ARTHA KK 01-09-1969 54 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003004015 5106024805730003 NI WAYAN SENIN Istri 08-05-1973 50 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003004015 5106020106050002 PANDE IKMG ADI YOGA Anak 01-06-2005 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

05016 51060210040200 003005016 5106022606770004 MD TRESNA ADHIWANDIR KK 26-06-1977 46 3 Swasta YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 003005016 5106024910740001 NI MAD SUNADI Istri 09-10-1974 49 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003005016 5106022708960002 GD BAYU ABDIPRANATHA Anak 27-08-1996 27 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003005016 5106025805030001 NI MD GALUH S. Anak 18-05-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003005016 5106025608100002 NI LUH TANTRI S Anak 16-08-2010 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003005016 5106026011520003 NI KT KARDIYATHI Lain-lain 20-11-1952 70 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

06019 51060210040200 003006019 5106021809630001 I WAYAN SEMADI KK 18-09-1963 60 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51060210040200 003006019 5106027112750189 NI KETUT SURTI Istri 31-12-1975 47 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003006019 5106021609970001 I WYN WIBAWANATA Anak 16-09-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003006019 5106023105030001 I NENGAH SASKARA D Anak 31-05-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

06020 51060210040200 003006020 5106021212690001 I NYOMAN SUTRESNA KK 12-12-1969 53 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003006020 5106024204780001 NI NENGAH APRIANI Istri 02-04-1978 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003006020 5106020211020001 I WYN T SUWARDIANA Anak 02-11-2002 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003006020 5106024707080003 KD YULIARDANI T Anak 07-07-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

07021 51060210040200 003007021 5106022012660001 I WAYAN SUMANTRA KK 20-12-1966 56 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003007021 5106024510670001 NYOMAN MUDIANI Istri 05-10-1967 56 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003007021 5106022601010001 PANDE NYM WAHYU W Anak 26-01-2001 22 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 21
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

07022 51060210040200 003007022 5106022010680001 I MADE SUJANA KK 20-10-1968 54 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003007022 5106024312720001 NI WAYAN WIDIASIH Istri 03-12-1972 50 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003007022 5106024212000001 PANDE MD ARY W Anak 02-12-2000 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003007022 5106025406100003 PANDE KMG SINTYA W. G Anak 14-06-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

08024 51060210040200 003008024 5106021012620005 I WAYAN SURYANA KK 10-12-1962 60 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 003008024 5106027112640431 NI WAYAN WIDNYANI Istri 31-12-1964 58 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003008024 5106021805870004 KADEK SUARMAYASA A.B Anak 18-05-1987 36 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003008024 5106022811960001 I KT WISMA JATENDRA AB Anak 28-11-1996 26 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003008024 5106023103010004 GD SUTHA LAKSMANA A.B Anak 31-03-2001 22 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

09025 51060210040200 003009025 5106020207720002 I NENGAH SUARTIKA KK 02-07-1972 51 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003009025 5106026004750003 NI NENGAH WERSI Istri 20-04-1975 48 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003009025 5106020108980003 I PT AGUS SUARTAMA Anak 01-08-1996 27 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003009025 5106020511010007 I KD DWI ADHI W Anak 05-11-2001 21 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003009025 5106020201060001 I KMG TRISNA Y Anak 02-01-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

10027 51060210040200 003010027 5106020202690001 I NENGAH UPADANA KK 02-02-1969 54 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003010027 5106025008750012 NI NYM SUMIARTINI Istri 10-08-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003010027 5106021410950004 I WYN ADI SASTRA W Anak 14-10-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003010027 5106027101020006 NI NENGAH RISMAYANTI Anak 31-01-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

10028 51060210040200 003010028 5106020107720411 I KOMANG WIDANA KK 01-07-1972 51 2 Swasta YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003010028 5106027112760161 NI NENGAH HARMONI Istri 31-12-1976 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003010028 5106024310030001 NI WAYAN EKA W Anak 03-10-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003010028 5106021310130001 I NGH KRISNA JAYA S Anak 13-10-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

10029 51060210040200 003010029 5106021408820001 I NENGAH ARIANA KK 14-08-1982 41 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003010029 5106015705840002 I DEWA AYU NYM SRI N Istri 17-05-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003010029 5106020807080001 PT TRESNA ARISTAYANA Anak 08-07-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003010029 5106024703120002 NI KADEK CITRA W Anak 07-03-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

12032 51060210040200 003012032 5106020304770002 I NENGAH WIDNYANA KK 03-04-1977 46 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX YA XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003012032 5106025308790003 NI NENGAH YULIANI Istri 13-08-1979 44 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003012032 5106026312000001 NI WYN SINTIA DEWI Anak 23-12-2000 22 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003012032 5106027007040001 NIKD SRI ULAN WAHYUN Anak 30-07-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003012032 5106022009180001 I KMG TRISNA W. P Anak 20-09-2018 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

13033 51060210040200 003013033 5106021411800005 MOCHTAR SYAFA'AT KK 14-11-1980 42 2 Swasta YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003013033 5106024708800002 INAYAH Istri 07-08-1980 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003013033 5106026812060002 ARIDA INTAN SYAFIRA Anak 28-12-2006 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003013033 5106027103130001 BUNGA INDANA M Anak 31-03-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 22
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

16036 51060210040200 003016036 5106020107630506 I KD SUDIARSA KK 01-07-1963 60 3 Swasta TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 003016036 5106024107710347 NI WYN SUTEMIN Istri 01-07-1971 52 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003016036 5106020901890002 PANDE I WYN EKA P Anak 09-01-1989 34 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003016036 5106024108010003 NI KMG SEKAR TRI A Anak 01-08-2001 22 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003016036 5106026508110001 NI KT ANDINI H Anak 25-08-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

16059 51060210040200 003016059 5106022203780002 I MADE WIDIANTARA KK 22-03-1978 45 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003016059 5106024703830003 NI KOMANG MARIANI Istri 07-03-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003016059 5106021407040003 PANDE PT AGUS YUDHA P Anak 14-07-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003016059 5106025701070004 PANDE MD YUNITHA A. L Anak 17-01-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

17040 51060210040200 003017040 5106021007640003 NGAKAN KETUT ASTAWA KK 10-07-1964 59 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003017040 5106026107700001 NI KMG WARDANI Istri 22-07-1970 53 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003017040 5106022401040001 DW NGK NYM PUTRA A Anak 24-01-2004 19 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

17042 51060210040200 003017042 5106022209890001 DW NGK GD TEGUH R KK 22-09-1989 34 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003017042 5106026201930001 DEWA AYU EKA R.D Istri 22-01-1993 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003017042 5106023112110005 DW NGK GD KRISNA D Anak 31-12-2011 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003017042 5106025603210001 DSK AYU DWI ANGGITA P Anak 16-03-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

17046 51060210040200 003017046 5106022404850007 DW NGK GD HENDRAWAN KK 24-04-1985 38 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003017046 5106027112890046 NI WAYAN SRINADIA Istri 31-12-1988 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003017046 5106022311110002 DW NGK GD NARENDRA P Anak 28-11-2011 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

19044 51060210040200 003019044 5106023010760004 GEDE YULIAWARDANA KK 30-10-1976 46 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003019044 5105036901850004 NI MADE INDRA DEWI Istri 29-01-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003019044 5106026408020002 PT SASKARA AGUSTYA P Anak 24-08-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003019044 5106021103070001 I MD SUTHA DWIPAYANA Anak 11-03-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

19045 51060210040200 003019045 5106021708840005 AGUS SUFRIYADI KK 17-08-1984 39 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003019045 5106026405870001 ASRIDA Istri 12-05-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003019045 5106021204030009 SUKRON KHOULIDI Anak 12-04-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003019045 5106022605150001 MUHAMAD FATAN AFNANI Anak 26-05-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003019045 3511030403950001 ZAENOL Lain-lain 04-03-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003019045 3511032707990003 RIKWAN Lain-lain 27-07-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

20047 51060210040200 003020047 5106020501700001 I KMG KARWIJAYA KK 05-01-1970 53 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003020047 5106024408720004 NI MADE ANGGRENI Istri 04-08-1972 51 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003020047 5106026704010002 NI LUH GD KARENINA S Anak 27-04-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003020047 5106024805120001 NI MADE KARNITA S Anak 08-05-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

20050 51060210040200 003020050 5106020107520319 I NYOMAN KARIASTA KK 01-07-1952 71 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51060210040200 003020050 5106024107560309 NI WAYAN DAGING Istri 01-07-1956 67 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 23
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 003020050 5107085005750006 NI MD KARMIDANI Anak 10-05-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003020050 5107084406100002 PT WIDYA KARDIYANTI Lain-lain 04-06-2010 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

20054 51060210040200 003020054 5106022812680002 I KADEK KARMAWAN KK 28-12-1968 54 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003020054 5106024202740004 DSK AYU SRI P Istri 02-02-1974 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003020054 5106022203970001 I GD HANDIKA P EKA P Anak 22-03-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003020054 5106021201120001 I MADE HENDY KUSUMA W Anak 12-01-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

21048 51060210040200 003021048 5106020108940002 WISNU AGUS PANGESTU KK 01-08-1994 29 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003021048 5106046611980006 NI KT MAHADIANI Istri 26-11-1998 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003021048 5106020212170001 DHIPA JAYA KALISYADA Anak 02-12-2017 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

21049 51060210040200 003021049 5106020307940001 I PT ADI J PRAMANA KK 03-07-1994 29 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003021049 5106024808960004 NI KETUT PUNDUH Istri 11-08-1996 27 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003021049 5106022909130002 I PT DIMAS SEPTIANA KP Anak 29-09-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003021049 5106027110160002 NI KD MAS OKTAVIA S D Anak 31-10-2016 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

21051 51060210040200 003021051 5106021502720005 I KETUT DURMA KK 15-02-1972 51 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003021051 5106025007740003 NI WYN TRESNA N Istri 10-07-1974 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003021051 5106026001060001 NI MD SINTYA PUTRI U Anak 20-01-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003021051 5106021605090001 I KMG ARI SUGIARTAMA Anak 16-07-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003022052 5106026312000001 NI WAYAN SINTIA DEWI Anak 23-12-2000 22 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003022052 5106027007040001 NI KD SRI ULAN W Anak 30-07-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

23055 51060210040200 003023055 5106021602700003 PANDE MD RUMIARTA KK 16-02-1970 53 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 003023055 5106024205710004 NI WYN WIRATNI Istri 02-05-1971 52 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003023055 5106021706970006 PANDE PT DANA ARTHA Anak 17-06-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003023055 5106020106040002 PANDE MD TRESNA ADI A Anak 01-06-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003023055 5106027112470179 NI MADE LEGIT Lain-lain 31-12-1947 75 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

23068 51060210040200 003023068 5106021706730002 PANDE KOMANG JUNITRA KK 17-06-1973 50 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003023068 5106024211750001 ANAK AGUNG AYU W Istri 02-11-1975 47 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003023068 5106022304960004 PANDE PT WIBAWA A Anak 23-04-1996 27 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003023068 5106024903100001 PANDE KD JUNIANDARI Anak 09-03-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

24058 51060210040200 003024058 5106022101770002 I KETUT SUMIARSA KK 21-01-1977 46 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003024058 5106025010850006 NI WYN WIDIARDANI Istri 10-10-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003024058 5106020107060008 PT RICO CANDRA P Anak 01-07-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003024058 5106021509110001 KD DITYA TRESNA W Anak 15-09-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

24060 51060210040200 003024060 5106020707690003 INENGAH SUANA KK 07-07-1969 54 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003024060 5106025607730001 NI MADE SUNIARTHI Istri 16-07-1973 50 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003024060 5106024212060001 PANDE PT RISMALIA Anak 02-12-2006 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 24
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 003024060 5106025610090001 PANDE KMG RUSMALA D Anak 16-10-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

25061 51060210040200 003025061 5106020603670004 I DW GD P FAJAR M KK 06-03-1967 56 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003025061 5106026207800002 I DEWA AYU RATNA D Istri 22-07-1980 43 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003025061 5106026105000004 I DW AYU PUTRI S.D Anak 21-05-2000 23 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003025061 5106026910030001 I DEWA AYU PUJASMITA Anak 29-10-2003 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003025061 5106020804050001 I DW GD KURNIATA B Anak 08-04-2005 18 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

26062 51060210040200 003026062 5106021209780001 AMRUL GIYONO KK 18-09-1978 45 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003026062 5106026905760002 TUTI NURLAELA Istri 29-05-1976 47 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003026062 5106021809080001 MUHAMMAD FADLAN R Anak 18-09-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003026062 5106021406130003 MUHAMMAD FAKHRI AL M Anak 14-06-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003026062 5106025611910007 SITI RODLIYAH NOVITA Lain-lain 16-11-1991 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003026062 5106025611910006 SITI MUTMAINNAH N Lain-lain 16-11-1991 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

26063 51060210040200 003026063 5106021508540001 I WAYAN ARSA KK 15-08-1954 69 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 003026063 5103051409000003 GDE NGURAH OKA A. P Lain-lain 14-09-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

26064 51060210040200 003026064 5106021907820001 I MADE SUGIARTHA KK 19-07-1982 41 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003026064 5106025803860002 SANG AYU PUTU P Istri 18-03-1986 37 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003026064 5106021703070001 GEDE KRISNA WIDYA M.B Anak 17-03-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003026064 5106026612120001 LUH NYOMAN NAYRA D PB Anak 12-12-2012 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

28067 51060210040200 003028067 5106022903640001 ABDUL KARIM KK 29-03-1964 59 2 Tidak Memiliki YA TIDAK MOW S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003028067 5106026701740002 SRI NANTIYAH Istri 27-01-1974 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003028067 5106022202980002 DEDY YAHYA Anak 22-02-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003028067 5106025712040001 DEVY RIZKA HERAWATI Anak 17-12-2004 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

29070 51060210040200 003029070 5106022210710001 SUNARYO KK 22-10-1971 51 2 Swasta YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003029070 5106026406780010 SUGIARTI Istri 24-06-1978 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003029070 5106022209010003 PUTRA MUHAMAD Anak 22-09-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003029070 5106024901100002 MAHANANI PUTRI M Anak 09-01-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32076 51060210040200 003032076 5106022205640002 I WAYAN SUDIRMA KK 22-05-1964 59 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003032076 5104035610660004 NI KT SRIANI Istri 16-10-1966 57 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003032076 5106026603950007 NI NYOMAN SUARDANI Anak 26-03-1995 28 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003032076 5106026603970009 NI KT SUARNITI Anak 26-03-1997 26 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003032076 5106020809070002 I PUTU SUDIARSA Anak 08-09-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32078 51060210040200 003032078 5106022403790001 MOEHAMAD SYABUDIN KK 24-03-1979 44 3 Swasta YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51060210040200 003032078 5106026111820002 NEFI MARYA HASTUTIK Istri 21-11-1982 40 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003032078 5106024611030005 LUTVI ANITA SYAFIRA Anak 06-11-2008 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003032078 5106025606150001 AILEEN NAJMA KALIA Anak 16-06-2015 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 25
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 003032078 5106024705180001 BATSYEBA HALWATUZAHR Anak 07-05-2018 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003032078 5106026101470001 SATINEM Lain-lain 21-01-1947 76 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

33080 51060210040200 003033080 5106021301780003 I NENGAH SUTAPA KK 13-01-1976 47 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003033080 5106026909780001 NI WYN SUMIARTINI Istri 29-09-1978 45 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003033080 5106026711980006 NI LH PT. NOVIDYANTA Anak 27-11-1998 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003033080 5106021209020004 I K DIANA YOGA ARMAN Anak 12-09-2002 21 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003033080 5106022512130001 I KMG WAHYU NATA K Anak 25-12-2013 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

34081 51060210040200 003034081 5106022409700001 SURYA GANDA KK 24-09-1970 53 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003034081 5106026205710003 SITI PATIMAH Istri 22-05-1971 52 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003034081 5106021310970001 AGUS ILHAM M SALEH Anak 13-10-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003034081 5106025908040001 SELVIA WIDIYANTI Anak 19-08-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

34095 51060210040200 003034095 5106022107810003 RAHMAT YONI SAPUTRA KK 21-07-1981 42 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003034095 5106026812810001 IRA HAERANI R. Istri 28-12-1981 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003034095 5106022312100001 AHMAD MARSHALL K Anak 23-12-2010 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003034095 5106020505150001 LINTANG ARKHAN RAYA Anak 05-05-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35097 51060210040200 003035097 5106023112540257 I KETUT MUDUNG KK 31-12-1954 68 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 003035097 5106026104980001 NI KMG SRI PADMAWATI Anak 21-04-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003035097 5106024510020002 NI KT SRI AMBARAWATI Anak 05-10-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

36082 51060210040200 003036082 5106020708880001 TEGUH NURROHMAN KK 07-08-1988 35 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003036082 5106027007920001 NUR HALIMAH Istri 30-07-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003036082 5106025812120001 AYU MUSFIROH Anak 18-12-2012 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

37099 51060210040200 003037099 5106021204810006 M. ISFAN HARIYANTO KK 12-04-1981 42 3 Swasta YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003037099 5106026512850008 SITI NURHAYATI Istri 25-12-1985 37 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003037099 5106024703050003 NURITA MARISYA ANDIN Anak 07-03-2005 18 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003037099 5106026508090002 JIHAN ISYAFANA R Anak 25-08-2009 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003037099 5106025905120002 MEISYA D FAIRUZTIHAN Anak 19-05-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

37100 51060210040200 003037100 5106020704770006 HARMONI KK 07-04-1977 46 2 Swasta YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003037100 5106024804850001 HARTINI Istri 08-04-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003037100 5106022004030001 ARZUN MAULIDIN Anak 20-04-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003037100 5106020610120001 ARYA MAULANA Anak 06-10-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003037100 5106021110910002 GUSNUL WARNO Lain-lain 11-10-1991 32 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

38101 51060210040200 003038101 9171050707720001 WINDU WIJAYA KK 07-07-1972 51 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003038101 9171056202830001 NENG IMAS SUSANTI Istri 22-02-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003038101 9171054608070003 NASYAA KHAIRUN NISWA Anak 06-08-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003038101 9171055712130002 NAJWA KHAIRUL ANIS Anak 17-12-2013 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 26
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

39088 51060210040200 003039088 5106021905710002 FIRMANSYAH KK 19-05-1971 52 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003039088 5106025912710004 INDA JELITA Istri 19-12-1971 51 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003039088 5106022406010003 MUHAMMAD ALFI Anak 24-06-2001 22 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

39089 51060210040200 003039089 5106020808820006 AHMAD ZAINUL HIDAYAT KK 08-08-1982 41 2 Swasta YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003039089 5106024407890001 SITI MUTMAINAH Istri 04-07-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003039089 5106021010110001 AHMAD RAFI HIDAYAT Anak 10-10-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003039089 5106022604140001 AHMAD RAFA NUR AZZAM Anak 26-04-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

39090 51060210040200 003039090 5102060202790004 DODI YULISMAN KK 02-02-1979 44 3 Swasta YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003039090 5102066906800005 YULIANI Istri 29-06-1980 43 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003039090 5106026402120001 NATASYA AZZAHRA S Anak 24-02-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003039090 5102066402130002 ZASZYIA MUTIARA B Anak 20-11-2014 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003039090 5106022306160002 HAMIZAN RAFIF AL M Anak 23-06-2016 7 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

39102 51060210040200 003039102 5106020408520004 I WAYAN SUADA KK 04-08-1952 71 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 003039102 5106027112600374 NI WAYAN KAWIASIH Istri 31-12-1960 62 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003039102 5106021003020006 BAGUS TRESNA ADI S Anak 10-03-2002 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

40103 51060210040200 003040103 5106021003800004 SONY PURWANTO KK 10-03-1980 43 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003040103 5106024912810001 DIAN WAHYU NIARTI Istri 09-12-1981 41 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003040103 5106020603100001 DIMAS NARENDRA R. P Anak 06-03-2010 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

40104 51060210040200 003040104 5106020304890002 PT TRESNA ADI PUTRA KK 03-04-1989 34 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003040104 5106025602910004 NI WAYAN TIRTAWATI Istri 16-02-1991 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003040104 5106020110090001 GD DIMAS A HENDRAWAN Anak 01-10-2009 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

41092 51060210040200 003041092 5106023112670221 I WAYAN SUJANA KK 31-12-1967 55 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003041092 5106027112720203 NI MADE SURIASIH Istri 31-12-1972 50 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003041092 5106024402970006 NI LUH PT WIDYA T Anak 04-02-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003041092 5106020605990006 I MD SASTRA DHARMA Anak 06-05-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

42093 51060210040200 003042093 5106021609670004 I WAYAN SUTARJANA KK 16-09-1967 56 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003042093 5106027001810003 NI WAYAN MARIASIH Istri 30-01-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003042093 5106026907120001 LUH PT A UPADIYANI Anak 29-07-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003042093 5106020305170001 MD ARDI UPADIYANA Anak 03-05-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

42107 51060210040200 003042107 5106021606660002 NGK MD SUANDA PERASI KK 16-06-1966 57 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003042107 5106024905680001 SANG AYU RAI SURATNI Istri 09-05-1968 55 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003042107 5106022703090003 NGK PUTU KRISNA T Anak 27-03-2009 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

43094 51060210040200 003043094 5106021402800007 SUYANTO KK 14-02-1980 43 2 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003043094 5106026507710002 HJ HAYATUN Istri 25-07-1971 52 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003043094 5106020612050002 IQBAL SAPUTRA Anak 06-12-2005 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 27
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 003043094 5106025111100001 NISA UN NAJWA Anak 11-11-2010 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

43108 51060210040200 003043108 5106021010800008 CEPI ISYA ROMANSYAH KK 10-10-1980 43 2 Swasta YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003043108 5106025108790001 SITI ASITOH Istri 11-08-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003043108 5106022606020004 M.FADHIL ALIF AL K Anak 26-06-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003043108 5106021412060001 IBNU RIFAL FAWAID Anak 14-12-2006 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

44109 51060210040200 003044109 5107010909820004 PANDE PT NONONG A. A KK 09-09-1982 41 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003044109 5107015501880003 I GST AYU YUDIANI Istri 15-01-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003044109 5107015907110001 PANDE PT AYU C. DEWI Anak 19-07-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003044109 5107012507120001 PANDE KD AGUS K. W Anak 25-07-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

45110 51060210040200 003045110 5106022904760001 I MD PUJAWAN KK 29-04-1976 47 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003045110 5106024303770001 NI KMG SUWERNING Istri 03-03-1977 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003045110 5106020807010005 GD AGUS PANDE W Anak 06-07-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003045110 5106022909060002 I KADEK KRISNA YUDHA Anak 29-09-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

46111 51060210040200 003046111 5106021511850002 RAHMAT KK 15-11-1985 37 1 Swasta YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003046111 5106025512820007 DEDE SITI HOLILAH Istri 15-12-1982 40 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003046111 5106021412050004 AGYL RIDWAN HAKIM Anak 14-12-2004 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003046111 5106021409880003 ZULKIFLY BIN SOLEMAN Lain-lain 14-09-1988 35 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

49113 51060210040200 003049113 5106021209790001 EDI NURKHOLIS KK 12-09-1979 44 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003049113 5106025505850007 ERMAWATI Istri 15-05-1985 38 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003049113 5106021507070004 DECO ERDIANSYAH Anak 15-07-2007 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

50115 51060210040200 003050115 5106022308690002 I MADE SUARSANA KK 23-08-1969 54 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003050115 5106022408950003 I PT BAGUS KRISNHA P Anak 24-08-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003050115 5106024509060001 NI KMG BULAN S. M. P Anak 05-09-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51116 51060210040200 003051116 3504091206830004 MOH. IHSAN KK 12-06-1983 40 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003051116 3504096510800001 SRI UTAMI Istri 25-10-1980 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003051116 5106022910010003 ILHAM IHSA ABRAHAM Anak 29-10-2001 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003051116 3504096202110005 MELANI NAFISA P Anak 22-02-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

52117 51060210040200 003052117 5106030301770003 NANANG HIDAYAT KK 03-01-1977 46 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003052117 5106035106780001 SUSI ANDAYANI Istri 11-06-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003052117 5106031602130003 SAMUDRA SATYA ADI P Anak 16-02-2013 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

53119 51060210040200 003053119 5106021907630004 I KT BAGIASTRA KK 19-07-1963 60 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 003053119 5106025504710004 NI KT WARNIASIH Istri 15-04-1971 52 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003053119 5106021409950004 I GD DHARMA YUDHA Anak 14-09-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003053119 5106021901030006 FATAHILLAH MAYZA DH Anak 19-01-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

58124 51060210040200 003058124 5106026510690003 ENY SURURUN SPDI KK 25-10-1969 53 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal: 28
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 003058124 5106022610970003 PARIZ MIRZA ABDILLAH Anak 26-10-1997 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003058124 5106022711030001 HASBIL PIKRI ABDILAH Anak 27-11-2003 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003058124 5106022211780001 ELPINAWIRIL K S.PD I Lain-lain 22-11-1978 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003058124 5106024909840007 DITA EKA PRATIWI Lain-lain 09-09-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

60126 51060210040200 003060126 3527033170180003 JUSLI KK 17-01-1980 43 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003060126 3527034403770003 HOIRIYAH Istri 04-03-1977 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003060126 3527032001110001 MUHAMMAD K. A Anak 20-01-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003060126 3527036006150003 ANIQ CAHYA DEWI Anak 20-06-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

62129 51060210040200 003062129 5106022808980001 PANDE I KD WAHYU P.A KK 28-08-1998 25 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003062129 5106016402010002 NI PT ITA MELITA S Istri 11-06-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003062129 5106025108200001 PANDE NI KD THANIA PS Anak 11-08-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

64132 51060210040200 003064132 5106022504710002 YULIDAR KK 25-04-1971 52 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003064132 5106026408710002 JARWATI Istri 24-08-1971 52 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003064132 5106020302000003 ANDREAS RIVALDO Anak 03-02-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003064132 5106026105060001 DIVANTY MEIZINTA Anak 21-05-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003064132 5106020506830003 EDI RAHARJONO Lain-lain 05-06-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

66134 51060210040200 003066134 5106020508700006 R.P.AGUS WAHRUDI A KK 05-08-1970 53 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003066134 5106026510710001 RIA HARTINI Istri 25-10-1971 51 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003066134 5106024110990011 ERIKA NURANNISA O Anak 01-10-1999 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003066134 5106024911070001 JESSICA DWI ANDINI Anak 09-11-2007 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003066134 5106024511130001 KINARA AISHA MAHARAN Anak 05-11-2013 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

67136 51060210040200 003067136 5106021512660003 SELAMET SUTOMO KK 15-12-1966 56 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003067136 5106025005680001 SITI RODIYAH Istri 10-05-1968 55 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003067136 5106020209920001 SEPTIAN MULVIANTORO Anak 02-09-1992 31 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003067136 5106027010950001 AYU MULVITASARI Anak 30-10-1995 27 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003067136 5106022402070002 CAHYO HANDOKO Anak 24-02-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

69137 51060210040200 003069137 5106021301660002 SUJONO WARSITO KK 13-01-1966 57 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003069137 5106025203710003 NUR HASANAH Istri 12-03-1971 52 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003069137 5106021507990007 AGUNG WARTANA PUTRA Anak 15-07-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003069137 5106025806060001 ANISAUN NABILLA Anak 18-06-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003069137 5106022311870004 NUR KHAMILIN Lain-lain 23-11-1987 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

72140 51060210040200 003072140 5106020502850004 I GD DYANA PARASARA KK 05-02-1985 38 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003072140 5106026807860001 DW AYU ISTRI AG T D Istri 28-07-1986 37 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003072140 5106025004130002 PT AYU NADIA PUTRI P Anak 10-04-2013 10 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003072140 5106024201160002 MD AYU TRISNA D P Anak 02-01-2016 7 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 29
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 003072140 5106026904190001 KMG MASAYU SASKA D P Anak 29-04-2019 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

72141 51060210040200 003072141 5106021408670005 NYM GEDE ADIPRAJA KK 14-08-1967 56 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003072141 5106025704720002 NI LUH PURNAYANI Istri 17-04-1972 51 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003072141 5106024904030001 NI PT RATNAWULAN D Anak 09-04-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003072141 5106025606040001 NI MD LAKSMI INDRA S Anak 14-06-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003072141 5106021909060001 NYM GD ADI MAHARDIKA Anak 19-09-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

74143 51060210040200 003074143 3216060205820042 R. DEDE HAMDANI KK 02-05-1982 41 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003074143 3309066010650001 SRI LESTARI Istri 19-10-1965 57 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003074143 5106021309130001 R. TIRTAYASA AL H Anak 13-09-2013 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

76146 51060210040200 003076146 5106022011710006 EDY SUDARYAT KK 20-11-1971 51 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 003076146 5106025906740004 FIRUNALIA KUNDAWATI Istri 19-06-1974 49 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 003076146 5106021710060002 RIDWAN RAMADHAN R. S Anak 17-10-2006 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

20020 51060210040200 004020020 5106021209790001 EDI NURKHOLIS KK 12-09-1979 44 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004020020 5106025505850007 ERMAWATI Istri 15-05-1985 38 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004020020 5106021507070004 DECO ERDIANSYAH Anak 15-07-2007 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

70070 51060210040200 004070070 5106021811950002 I GEDE ARI WIBAWA KK 18-11-1995 27 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004070070 5106026703990010 LUH MADE YULIANTARI Istri 27-03-1999 24 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

71071 51060210040200 004071071 5106020107610262 I NYOMAN SUMERTA KK 31-12-1961 61 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 004071071 5106024107670353 NI NENGAH SUDINI Istri 01-07-1967 56 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004071071 5106026306990003 NI KOMANG SUARDANI Anak 23-06-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004071071 5106025004040003 NI KETUT MAWAR K Anak 10-04-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

76076 51060210040200 004076076 5106022310820007 I NENGAH SUKARENA S KK 23-10-1982 40 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004076076 5106024709850004 LUH PUSPA DEWI Istri 07-09-1985 38 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004076076 5106022105070002 I GEDE PERBAWA S Anak 21-05-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004076076 5106025610100001 NI KADEK TRISNA DEWI Anak 16-10-2010 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004076076 5106025904150002 KOMANG APRILIA P Anak 19-04-2015 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

78078 51060210040200 004078078 5106022011710006 EDY SUDARYAT KK 20-11-1971 51 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004078078 5106025906740004 FIRUNALIA KUNDAWATI Istri 19-06-1974 49 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004078078 5106021710060002 RIDWAN RAMADHAN R Anak 17-10-2006 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

79079 51060210040200 004079079 5106021511850002 RAHMAT KK 15-11-1985 37 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004079079 5106025512820007 DEDE SITI HOLILLAH Istri 15-12-1982 40 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004079079 5106021412050004 AGYL RIDWAN HAKIM Anak 14-12-2004 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004079079 5106021409880003 ZULKIFLY BIN SOLEMAN Lain-lain 14-12-1988 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

81081 51060210040200 004081081 5106020708880001 TEGUH NURROHMAN KK 07-08-1988 35 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004081081 5106027007920001 NUR HALIMAH Istri 30-07-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 30
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 004081081 5106025812120001 AYU MUSFIROH Anak 18-12-2012 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

83083 51060210040200 004083083 5106022409700001 SURYA GANDA KK 24-09-1970 53 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004083083 5106026205710003 SITI PATIMAH Istri 22-05-1971 52 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004083083 5106021310970001 AGUS ILHAM M Anak 13-10-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004083083 5106025908040001 SILVIA WIDIYANTI Anak 19-08-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

84084 51060210040200 004084084 5106020310880003 BENI HARTANTO KK 03-10-1986 37 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004084084 5106026708900007 IKA AGUSTIN N Istri 27-08-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004084084 5106025108090003 QUEENERA JINGGA H Anak 11-08-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004084084 5106024602140001 QUEENARRA AQEELA B Anak 06-02-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

85085 51060210040200 004085085 5106022903640001 ABDUL KARIM KK 29-03-1964 59 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004085085 5106026701740002 SRI NANTIYAH Istri 27-01-1974 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004085085 5106022202980002 DEDY YAHYA Anak 22-02-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004085085 5106025712040001 DEVY RIZKA H Anak 17-12-2004 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

86086 51060210040200 004086086 5106022409670002 WACHID DADANG S KK 24-09-1967 56 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004086086 5106025909730002 SITI NURHAYANI Istri 19-09-1973 50 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004086086 5106021601960004 AKMAD NURUL M Anak 16-01-1996 27 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004086086 5106026101040001 PUTRI NUR L Anak 21-01-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004086086 5106021109110002 KHOIRUL S Anak 11-09-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

89089 51060210040200 004089089 5106021512660003 SELAMET SUTOMO KK 15-12-1966 56 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004089089 5106025005680001 SITI RODIYAH Istri 10-05-1968 55 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004089089 5106020209920001 SEPTIAN MULVIANTORO Anak 02-09-1992 31 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004089089 5106027010950001 AYU MULVITASARI Anak 30-10-1995 27 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004089089 5106022402070002 CAHYO HANDOKO Anak 24-02-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

90090 51060210040200 004090090 5106021209780001 AMRUL GIYONO KK 12-09-1978 45 4 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004090090 5106026905760002 TUTI NURLAELA Istri 29-05-1976 47 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004090090 5106025611910006 SITI MUTMAINNAH N Anak 16-11-1991 31 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004090090 5106025611910007 SITI RODLIYAH NOVITA Anak 16-11-1991 31 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004090090 5106021809080001 MUHAMMAD FADLAN R Anak 18-09-2008 15 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004090090 5106021406130003 MUHAMMAD FAKRI AL Anak 14-06-2013 10 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

91091 51060210040200 004091091 5106021301660002 SUJONO WARSITO KK 13-01-1966 57 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004091091 5106025203710003 NUR HASANAH Istri 12-03-1971 52 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004091091 5106022311870004 NUR KHAMILIN Anak 23-11-1987 35 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004091091 5106021507990007 AGUNG WARTANA P Anak 15-07-1999 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004091091 5106025806060001 ANISAUN NABILLA Anak 18-06-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

95095 51060210040200 004095095 5106022008800008 SURYANTO KK 20-08-1980 43 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal: 31
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 004095095 5106024708930007 SRI PALUPI Istri 18-08-1993 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004095095 5106021808120002 AHMAD RAMADANI Anak 18-08-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004095095 5106026103180001 ZASKIYA NATASYA Anak 21-03-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

98098 51060210040200 004098098 3216060205820042 R. DEDE HAMDANI KK 02-05-1982 41 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004098098 3309066010650001 SRI LESTARI Istri 19-10-1965 57 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004098098 5106021309130001 R. TIRTAYASA AL H Anak 13-09-2013 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

99099 51060210040200 004099099 3520100103810001 DARMADI KK 01-03-1981 42 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004099099 3520105411840001 NISYATUN CHOIRIYAH Istri 14-11-1984 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004099099 3520106103130002 NAURA HASNA ANNIDA Anak 21-03-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004099099 5106020409150001 FARZAN AHZA D Anak 04-09-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01101 51060210040200 004101101 3510050712810003 NURIL AMIN KK 07-12-1981 41 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004101101 3510055309790003 IFA FATHONAH Istri 13-09-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004101101 3510051702060005 M. RAFI MAULANA Anak 17-02-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004101101 3510056811150004 AMIRA MAULANI Anak 28-11-2015 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

02102 51060210040200 004102102 5106022403790001 MOEHAMAD SYABUDIN KK 24-03-1979 44 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51060210040200 004102102 5106026111820002 NEFI MARYA HASTUTIK Istri 21-11-1982 40 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004102102 5106024611030005 LUTVI ANITA SYAFIRA Anak 06-11-2008 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004102102 5106025606150001 AILEEN NAJMA KALIA Anak 16-06-2015 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004102102 5106024705180001 BATSYEBA H Anak 07-05-2018 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004102102 5106026101470001 SATINEM Lain-lain 21-01-1947 76 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

04104 51060210040200 004104104 5106020209800007 RIYANTO KK 02-09-1980 43 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004104104 5106025703830002 UMI KUMALA Istri 17-03-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004104104 5106024401080001 ALINCA SHERENA P Anak 04-01-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004104104 5106021001100003 REO RAVA SADEVA Anak 10-01-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

05105 51060210040200 004105105 5106021204810006 M. ISFAN HARIYANTO KK 12-04-1981 42 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004105105 5106026512850008 SITI NURHARIYANTI Istri 25-12-1985 37 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004105105 5106024703050003 NURITA MARISYA A Anak 07-03-2005 18 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004105105 5106026508090002 JINAH ISYAFANA R Anak 25-08-2009 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004105105 5106025902150002 MEISYA DEWI F Anak 19-05-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

07107 51060210040200 004107107 5106020506720003 EDY SIERLANTO KUSUMA KK 05-06-1972 51 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004107107 5106025803670001 DESAK AYU RAKA M Istri 18-03-1967 56 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004107107 5106024102040002 PUTU AGUNG DIAH S Anak 01-02-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004107107 5106024906060001 AYU DEWI LESTARI K Anak 09-06-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

08108 51060210040200 004108108 5106021411800005 MOCTAR SYAFAAT KK 14-11-1980 42 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004108108 5106024708800002 INAYAH Istri 07-08-1980 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 32
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 004108108 5106026812060002 ARIDA INTAN SYAFIRA Anak 28-12-2006 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004108108 5106027103130001 BUNGA INDANA M Anak 31-03-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

10110 51060210040200 004110110 5106026510690003 ENY SURURUN SPDI KK 25-10-1969 53 4 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004110110 5106022211780001 ELPINAWIRIL K Anak 22-11-1978 44 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004110110 5106024909840007 DITA EKA PRATIWI Anak 09-09-1984 39 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004110110 5106022610970003 PARIZ MIRZA A Anak 26-10-1997 25 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004110110 5106022711030001 HASBIL PIKRI A Anak 27-11-2003 19 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

13113 51060210040200 004113113 5106021003800004 SONY PURWANTO KK 10-03-1980 43 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004113113 5106024912810001 DIAN WAHYU NIARTI Istri 09-12-1981 41 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004113113 5106020603100001 DIMAS NARENDRA R Anak 06-03-2010 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

14114 51060210040200 004114114 9171050707720001 WINDU WIJAYA KK 07-07-1972 51 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004114114 9171056202830001 NENG IMAS SUSANTI Istri 22-02-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004114114 9171054608070003 NASYAA KHAIRUN N Anak 06-08-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004114114 9171055712130002 NAJWA KHAIRUL ANIS Anak 17-12-2013 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

16116 51060210040200 004116116 5106010802730001 AGUS FERRY H KK 08-02-1973 50 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004116116 5106017008750001 DEWI SUPRIHATIN Istri 30-08-1975 48 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004116116 5106017107000001 SALSABILA ADINDA H Anak 31-07-2000 23 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004116116 5106011105090001 FATAHILLA MAYZA D Anak 11-05-2009 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004116116 5106022202180001 EMIRSYAH ALMINA D Anak 22-02-2018 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

18118 51060210040200 004118118 5106030301770003 NANANG HIDAYAT KK 03-01-1977 46 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004118118 5106035106780001 SUSI ANDAYANI Istri 11-06-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004118118 5106031602130003 SAMUDRA SATYA ADI P Anak 16-02-2013 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

19119 51060210040200 004119119 3509080107900622 MOCH. SIDIQ KK 01-07-1990 33 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004119119 3509085508920003 DIANA AGUSTIN Istri 15-08-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004119119 3509084504120001 AUREL APRILIA Anak 05-04-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

22122 51060210040200 004122122 5106020408520004 I WAYAN SUADA KK 04-08-1952 71 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51060210040200 004122122 5106027112600374 NI WAYAN KAWIASIH Istri 31-12-1960 62 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004122122 5106021003020006 BAGUS TRESNA ADI S Anak 10-03-2002 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

23123 51060210040200 004123123 5106020907720005 PUTU ARIS DARMAWAN KK 09-07-1972 51 4 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

51060210040200 004123123 5106026005740006 NI NENGAH KARIADI S Istri 20-05-1974 49 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004123123 5106021604950004 PUTU BAYU KRISNA W Anak 16-04-1995 28 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004123123 5106026412970005 MADE DESI TALIA A Anak 24-12-1997 25 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004123123 5106021709990004 KOMANG WAHYU KUSUMA Anak 17-09-1999 24 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004123123 5106026405090001 KETUT MEISYA R Anak 25-05-2009 14 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004123123 5106024509530003 MADE RITA S Lain-lain 05-09-1953 70 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 33
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

24124 51060210040200 004124124 5106022107810003 RAHMAT YONI S KK 21-07-1981 42 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004124124 5106026812810001 IRA HAERANI R Istri 28-12-1981 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004124124 5106022312100001 AHMAD MARSHALL K Anak 23-12-2010 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004124124 5106020505150001 LINTANG ARKHAN R Anak 05-05-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

25125 51060210040200 004125125 5108032104800001 DEWA NYOMAN M KK 21-04-1980 43 5 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004125125 5108034908830002 IDA AYU GEDE A Istri 09-08-1983 40 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004125125 5108035609110002 DESAK PUTU MULIA A Anak 16-09-2011 12 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004125125 5108036704130001 DESAK MADE M Anak 27-04-2013 10 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004125125 5108036704130002 DESAK NYOMAN M Anak 27-04-2013 10 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004125125 5108035702160001 DESAK KETUT MULIA W Anak 17-02-2016 7 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004125125 5106021503170003 DEWA GD BAGUS B Anak 15-03-2017 6 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

26126 51060210040200 004126126 5106024308720001 RAHMA BAJE KK 03-08-1972 51 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004126126 5106021107000006 I KOMANG HENDRA Anak 11-07-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

28128 51060210040200 004128128 5106026510690004 ENY SURURUN KK 25-10-1969 53 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004128128 5106022610970004 FARIZ MIRZA A Anak 26-10-1997 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004128128 5106022711030002 HASBIL FIKRI A Anak 27-11-2003 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004128128 3520141702950001 M. UMAR UBAYDILLAH Lain-lain 17-02-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

30130 51060210040200 004130130 5101040404810005 YUDI FIRMANSYAH KK 04-04-1981 42 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004130130 5101045010780004 YUYUN YUNINGSIH Istri 10-10-1978 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004130130 5101041001070002 MAULANA RICO PUTRA F Anak 10-01-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004130130 5101044407150001 RAISA AQILA PUTRU F Anak 04-07-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

31131 51060210040200 004131131 5108032405840002 NOREBERTUS ARY P KK 24-05-1984 39 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004131131 5106045112910008 NI NENGAH LONI Istri 11-12-1991 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004131131 5108035902130001 CRISTYANI A Anak 19-02-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004131131 5108032205170001 KAYANA KEVIN OZORA Anak 22-05-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32132 51060210040200 004132132 5106042910850008 I NENGAH WIRANATA KK 29-10-1985 37 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004132132 5106044909840004 NI PUTU EKA ARYANTI Istri 09-09-1984 39 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004132132 5106046903100001 NI KADEK ABELYA C Anak 29-03-2010 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004132132 5106041908150002 I KOMANG EGA A Anak 19-08-2015 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004132132 5106041302190002 I KETUT DIO RAFASYA Anak 13-02-2019 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

34134 51060210040200 004134134 5106023112690253 I WAYAN RAPI KK 31-12-1969 53 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004134134 5106036310700001 NI LUH KOMANG SRI D Istri 23-10-1970 52 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004134134 5106020710980003 I PUTU NUGRAHA H S Anak 07-10-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004134134 5106025304050003 KADEK APRILLYA P M Anak 13-04-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

36136 51060210040200 004136136 5106021305680001 I WAYAN DARMAJA KK 13-05-1968 55 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal: 34
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51060210040200 004136136 5106026405660001 I GUSTI AYU SRI A Istri 24-05-1966 57 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004136136 5106021409950005 I PUTU SUDIATMAJA Anak 14-09-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004136136 5106025010990007 KADEK FIRDA SRI A Anak 10-10-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

37137 51060210040200 004137137 5106021406820004 KETUT ALIT ADNYANA KK 14-06-1982 41 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004137137 5106025403840001 NI MADE WATI Istri 14-03-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004137137 5106026302140001 NI PUTU MAURA C P Anak 23-02-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004137137 5106022304170001 I KADEK MARIO W P Anak 23-04-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004137137 5106042906070003 I KETUT JUNA ARIANTO Lain-lain 29-06-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

38138 51060210040200 004138138 5106022106670001 BALIK SUJAYA KK 21-06-1967 56 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004138138 5106025002770002 ANAK AGUNG ARIMAS S Istri 10-02-1977 46 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004138138 5106026910010002 CHYNTIA SUARDEVI Anak 29-10-2001 21 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004138138 5106021912030001 AGUS DWICKY SUARDIVA Anak 19-12-2003 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004138138 5106025806130005 CANTIKA CHYNTIA DEVI Anak 18-06-2013 10 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

39139 51060210040200 004139139 5106031809820006 IRAWAN SETIAWAN KK 18-09-1982 41 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004139139 5106036903810002 DEWA AYU SRIWAHYUNI Istri 29-03-1981 42 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004139139 5106035006150001 AYU SRI ASTITI M Anak 10-06-2015 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004139139 5106036102050001 NI KADEK AYU PUTRI P Lain-lain 21-02-2005 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004139139 5106032608080002 PUTU GEDE GIBA Y T Lain-lain 06-08-2008 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

42142 51060210040200 004142142 5105035010660002 SARE SAMA E KK 10-11-1966 56 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004142142 5105035204950002 DEWA AYU KARTIKA D Anak 12-04-1995 28 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004142142 5105034311960004 DEWA AYU MARIA S Anak 03-12-1996 26 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004142142 5105032306990001 I DEWA GEDE WISNU W Anak 23-06-1999 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

43143 51060210040200 004143143 5106032408780002 I DEWA NYOMAN A KK 24-08-1978 45 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004143143 5106035010780001 I DEWA AYU TRISNA H Istri 10-10-1978 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004143143 5106035405050003 I DEWA AYU CINTYA D Anak 14-05-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004143143 5106034209070003 I DEWA AYU TIARA D A Anak 02-09-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

44144 51060210040200 004144144 5106026106750004 NI KETUT SUARNINGSIH KK 21-06-1975 48 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004144144 5106025412060001 LUH PUTU SINTYA M Anak 14-12-2006 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004144144 5106020407130001 I KADEK KRISNA M P Anak 04-07-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

45145 51060210040200 004145145 5106023112870045 I DEWA GEDE PUTRA M KK 01-12-1987 35 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51060210040200 004145145 3515085603900001 ERSYA RETNAWATI Istri 16-03-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004145145 5106024610120002 I DEWA AYU SEKAR W Anak 06-10-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51060210040200 004145145 5106025704180001 I DEWA AYU WASANA G Anak 17-04-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 35
MUTASI : 1. MENIKAH 2. BERCERAI 3. MENINGGAL DUNIA 4. PINDAH 5. ANGGOTA KELUARGA BARU

RINGKASAN :
1. Jumlah Keluarga : 292 4. Jumlah PUS bukan Peserta KB : 70

2. Jumlah PUS : 179 1) Ingin Anak Segera : 0

3. Jumlah Peserta KB Aktif 2) Ingin Anak Ditunda : 4

3) Tidak Ingin Anak Lagi : 48

JUMLAH PELAYANAN 5. Jumlah Wanita Hamil : 0

METODE TOTAL
PEMERINTAH SWASTA LAINNYA
6. Jumlah Unmet Need : 52

IUD 2 96 0 98 BKB BKR BKL UPPKA

MOW 1 2 0 3
7. Keluarga Menjadi Sasaran Kelompok Kegiatan : 36 292 43
MOP 0 0 0 0

IMPLANT 0 0 0 0 8. Keluarga Menjadi Anggota Kelompok Kegiatan : 7 34 36 1

SUNTIKAN 0 4 0 4

PIL 0 3 0 3

KONDOM 0 0 0 0

MAL 0 0 0 0

TRADISIONAL 0 0 0 0

JUMLAH 3 105 0 108