FORMULIR LAPORAN PROYEK PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN TAHUN 2021

PROVINSI : …………………………………………………………………………………………………….
KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………….
BULAN : …………………………………………………………………………………………………….

ANAK STUNTING ANGGOTA KELOMPOK BKB KEGIATAN MATERI

JARAK BERAT BADAN ANAK
KELAHIRAN LAHIR DAN/ATAU
HAMIL ANAK 1 & 2 PANJANG BADAN ANAK YA PENANAMAN DAN
NO NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PENINGKATAN PENGASUHAN PENERAPAN NILAI BKB
LAHIR KONDOM PIL SUNTIK IMPLAN IUD MOP MOW TIDAK YA TIDAK TIDAK MONEV SOSIALISASI ADVOKASI
ANAK USIA ANAK USIA ANAK USIA ANAK USIA ANAK USIA KAPASITAS 1000 HPK KARAKTER MELALUI FUNGSI EMAS
0 - 1 TAHUN 1 - 2 TAHUN 2- 3 TAHUN 3 - 4 TAHUN 5 -6 TAHUN NAMA KEL NAMA NAMA KEC KELUARGA
YA TIDAK DESA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst
JUMLAH

KETERANGAN : (Kabupaten/Kota),Bulan Berjalan,Tahun 2021

1 : nomor urut Peserta PKB/PLKB
2 - 17 : Nomor Induk Kependudukan yang terdiri dari 16 angka
18 : diisi dengan nama peserta
19 - 27 : jumlah ibu hamil yang diintervensi stunting (diisi dengan angka) keluarga yang memiliki anak usia sesuai kelompok umur (diisi dengn tanda v)
jarak kelahiran anak 1 dan ke 2, ibu yang punya anak ketika lahir BBLR dan/atau Panjang kurang standar (47 cm)
28 - 35 : menggunakan kontrasepsi sesuai alat kontrasepsi yang dipakai
36 - 37 : memiliki anak stunting atau tidak berdasarkan standar dan Kementerian Kesehatan (diisi dengan tanda centang v dan sesuai data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan)
38 - 40 : keanggotaan kelompok BKB (diisi dengan nama kelompok BKB,nama Desa, dan nama Kecamatan lokasi kelompok BKB)
41 - 45 : kegiatan Pro - PN yang dilaksanakan (diisi dengan tanda centang v)
 FORMULIR LAPORAN PROYEK PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN TAHUN 2022
KECAMATAN :
DESA / KEL :
BULAN :

HAMIL
NO NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN NAMA ANAK USIA ANAK USIA ANAK USIA ANAK USIA ANAK USIA JARAK BERAT BADAN
KELAHIRAN ANAK LAHIR
YA TIDAK 0 - 1 TAHUN 1 - 2 TAHUN 2- 3 TAHUN 3 - 4 TAHUN 5 -6 TAHUN ANAK 1 & 2 DAN/ATAU
PANJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

10

11

12

13

14

15

JUMLAH
 PENGGUNAKAN KONTRASEPSI ANAK STUNTING ANGGOTA KELOMPOK BKB KEGIATAN MATERI
YA PENERAPAN
KONDOM PIL SUNTIK IMPLAN IUD MOP MOW TIDAK YA TIDAK TIDAK MONEV SOSIALISASI PENINGKATAN ADVOKASI PENGASUHAN NILAI BKB EMAS
NAMA KEL NAMA DESA NAMA KEC KAPASITAS 1000 HPK KARAKTER
MELALUI
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

, 2022

KETERANGAN : PKB / PLKB

1 : Nomor Urut Peserta
2 s/d 17 : Nomor Induk Kependudukan yang terdiri dari 16 angka
18 : di isi nama peserta
19-27 : Jumlah Ibu Hamil yang diintervensi stunting ( isi dengan angka ) keluarga yang mempunyainanak usia sesuai ..................................................
kelompok imur ( diisi dengan tanga V )
Jarak kelahiran anak 2 dan ke 2 , ibu yang punya anak ketika lahir BBLR dan / atau panjang kurang standar (47 cm)
28 - 35 : Menggunakan kontrasepsi sesuai alat kontrasepsi yang dipakai
36 - 37 : memiliki anak stunting atau tidak berdasarkan standar dan kementrian kesehatan ( diisi tanda centang V dan seseuai data dari Dinkes )
38 - 40 : Keanggotaan kelompok BKB ( diisi dengan nama kelompok BKB. Nama Desa, Nam Kecamatan , lokasi kelompok BKB )
41 - 45 : Kegiatan Pro PN yang dilaksanakan ( diisi dengan tanda di centang )