NO PROVINSI KAB/KOTA NAMA LKSA NAMA JALAN RT/ RW/

NOMOR PERUMAHAN

1 2 3 4 5

JAWA TIMUR SAMPANG

AL-M DSN. LEMBANAH 00

DSN.
2 GRUNGKUNGAN
TIMUR
JAWA TIMUR SAMPANG AL-MUALLAM 00

JAWA TIMUR SAMPANG AL-MUALLAM DSN. LEMBANAH 00

4
DSN. NAGASARI
JAWA TIMUR SAMPANG AL-MUALLAM TIMUR 00

DSN.
5 GRUNGKUNGAN
TIMUR
JAWA TIMUR SAMPANG AL-MUALLAM 00
 PROPOSAL
FORM A

ALAMAT LKSA

NO TELEPON
KELURAHAN KECAMATAN KODE POS NO FAX
KANTOR

6 7 8 9 10

082330211171

TLAMBAH KARANGPENANG 69254

082330211171

BULMATET KARANGPENANG 69254

082330211171

TLAMBAH KARANGPENANG 69254

082330211171

BLU'URAN KARANGPENANG 69254

082330211171

BULMATET KARANGPENANG 69254

PROPOSAL KOP SURAT LEMBAGA KESEJAHTERA
FORM A LKSA AL-MUALLAM

KETERANGAN ANAK BIN

NO HP KETUA/ NOMOR INDUK JENIS

PENDAMPING YANG NAMA ANAK KEPENDUDUKAN (NIK) KELAMIN
AKTIF

11 12 13 14

082330211171 RUQOYYAH 3527144702050002 02

LISA MUMAYYIZATUL
082330211171 KARIMAH 3527146211060001 02

082330211171 MOH. IRFAN BILLAH 3527140203100005 01

082330211171 DEWI FIRDAUSIYAH 3527145303120001 02

082330211171 EFATUL HASANAH 3527146208050005 02

MBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
LKSA AL-MUALLAM

KETERANGAN ANAK BINAAN LKSA

IDEN

TEMPAT LAHIR

15

SAMPANG

SAMPANG

SAMPANG

SAMPANG

SAMPANG
SEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

AN ANAK BINAAN LKSA

IDENTITAS ANAK

TANGGAL LAHIR
NAMA
NAMA IBU BAPAK JENIS PENDIDIKAN
UMUR AGAMA
KANDUNG KANDUNG MASALAH SAAT INI

DD/MM/YYYY

16 17 18 19 20 21 22

7/2/2005 13 SUNAYAH K. MUJIONO 2 1 3

11/22/2006 12 NATIHAH M. SOLEH 2 1 2

ABD.
3/2/2010 8 ZUBAIDAH SALAM 2 1 1

3/13/2012 6 HAMIDAH SUBAIDI 2 1 1

8/22/2005 13 SAWATI RIFA'I 2 1 3

IDENTITAS ANAK

STATUS ANAK
NAMA PENERIMA BANSOS
APAKAH ANAK
PENDAMPING KEADAAN ANAK MEMILIKI AKTA
PENCAIRAN SAAT INI LAHIR? APAKAH KAMI
DANA BANSOS BISA MELIHATNYA?
ANAK
[1. ANAK LAMA] [2.
ANAK BARU]

23 24 25 26

MAFTUHAH 1 1 4

MAFTUHAH 1 1 4

MAFTUHAH 2 1 4

MAFTUHAH 2 1 4

MAFTUHAH 2 1 4
DIMANAKAH ANAK
TINGGAL
SIAPA YANG ALASAN
MENGASUH ANAK ALAMAT
MASUK NO REK ANAK
SEBELUM MASUK ORANGTUA
PANTI?
PANTI ?
[1. PANTI] [2.
KELUARGA]

27 28 29 30 31

Bagi Yang sudah

mempunyai Rek
1 1 3 TLAMBAH tahun 2017 BNI

1 1 3 TLAMBAH

1 1 3 TLAMBAH

1 1 3 TLAMBAH

1 1 3 TLAMBAH
Mengetahui,

Ketua LKSA Al-Muallam

Maftuhah, S.Pd.I
 PANDUAN PENGISIAN FORM A NEW TAHUN 2018

PANDUAN UMUM :
a. Pengisian data dilakukan langsung di lembar kerja Microsoft Excel sesuai dengan format Form A new Tahun 2018
b. Semua kolom wajib diisi sesuai dengan panduan pengisian kecuali jika terdapat data tidak tersedia kolom tersebut boleh dik
misalnya jika ada yang tidak memiliki NIK, kolom isian cukup dikosongkan saja
c. Data hanya diisi di 1 (satu) kolom/baris tanpa mengedit format menjadi merge cell dan bisa diedit dengan wrap text
d. Pengisian data setiap anak hanya dilakukan 1 (satu) kali, LKSA tidak diperkenankan membuat data ganda (double name)
e. Semua data diisi dengan menggunakan huruf kapital
f. Pengisian data tidak diperkenankan menggunakan tanda baca apapun kecuali pengisian tanggal lahir
g. Untuk kolom isian yang memuat pilihan cukup diisi dengan pilihan angkanya saja
h. Pengisian nama anak calon penerima Bansos TASA diurutkan berdasarkan skala prioritas. Anak yang diusulkan merupakan an
masih berada di LKSA dan berusia dibawah 18 tahun hingga bantuan tersebut diterima oleh anak.

PANDUAN KHUSUS :
Berikut panduan pengisian Form A New Tahun 2018 :

KOLOM JUDUL KOLOM FORMAT * MAKS. DIGIT

1 PROVINSI GENERAL 30

2 KAB/KOTA GENERAL 30

3 NAMA LKSA GENERAL 30

4 NAMA JALAN NOMOR GENERAL 30

5 RT/RW/PERUMAHAN TEKS 30

6 KELURAHAN GENERAL 20

7 KECAMATAN GENERAL 20

8 KODE POS TEKS 5

8 KODE POS TEKS 5

9 NO TELEPON KANTOR TEKS 12

10 NO FAX TEKS 12

NO HP KETUA/
11 TEKS 12
PENDAMPING YANG AKTIF

12 NAMA ANAK GENERAL 40

NOMOR INDUK
13 TEKS 20
KEPENDUDUKAN (NIK)

14 JENIS KELAMIN TEKS 2

14 JENIS KELAMIN TEKS 2

15 TEMPAT LAHIR GENERAL 30

16 TANGGAL LAHIR DATE 8

17 UMUR FUNGSI DATE 2

18 NAMA IBU KANDUNG GENERAL 25

19 NAMA BAPAK KANDUNG GENERAL 25

20 JENIS MASALAH GENERAL 1

21 AGAMA GENERAL 1
21 AGAMA GENERAL 1

22 PENDIDIKAN SAAT INI GENERAL 1

NAMA PENDAMPING
23 PENCAIRAN DANA BANSOS GENERAL 20
ANAK

STATUS ANAK PENERIMA

24 GENERAL 1
BANSOS

25 KEADAAN ANAK SAAT INI GENERAL 1

APAKAH ANAK MEMILIKI

26 AKTA LAHIR? APAKAH KAMI GENERAL 1
BISA MELIHATNYA?

DIMANAKAH ANAK
27 GENERAL 1
TINGGAL

SIAPA YANG MENGASUH

28 ANAK SEBELUM MASUK GENERAL 1
PANTI ?
 SIAPA YANG MENGASUH
28 ANAK SEBELUM MASUK GENERAL 1
PANTI ?

29 ALASAN MASUK PANTI? GENERAL 1

30 ALAMAT ORANGTUA GENERAL 40

N PENGISIAN FORM A NEW TAHUN 2018

soft Excel sesuai dengan format Form A new Tahun 2018

an kecuali jika terdapat data tidak tersedia kolom tersebut boleh dikosongkan
kup dikosongkan saja
ormat menjadi merge cell dan bisa diedit dengan wrap text
LKSA tidak diperkenankan membuat data ganda (double name)

baca apapun kecuali pengisian tanggal lahir

an pilihan angkanya saja
tkan berdasarkan skala prioritas. Anak yang diusulkan merupakan anak yang
gga bantuan tersebut diterima oleh anak.

PANDUAN

Diisi nama provinsi. Misalnya : ACEH

Diisi tanpa menulis kembali kata "Provinsi", namun langsung ditulis : ACEH

Diisi nama kab/kota. Misalnya : KAB LANGSA

Diisi dengan menulis kembali kata kota/kab : KAB LANGSA [tanpa
menggunakan tanda titik (.)]
Diisi dengan nama LKSA yang sesuai dengan akta notaris atau ijin operasional
dari Dinas Sosial
misalnya LKSA AL FALAH [tanpa tanda titik (.), strip (-)]
Diisi dengan nama jalan tempat LKSA berada

Misalnya : JL KEBUN BUNGA NO 02 [Ditulis tanpa menggunakan tanda titik (.) ]

Diisi dengan nomor RT/RW/PERUMAHAN tempat LKSA berada

Misalnya : 001002 [Maksudnya RT 001 RW 002, ditulis tanpa tanda baca petik
atasa(') atau jika yang ada hanya nama perumahan ditulis PERUM HARAPAN
INDAH]
Jika keduanya ada bisa ditulis : 001002 PERUM HARAPAN INDAH

Penulisan nomor RT RW bisa diisi dengan memblock kolom yang akan diisi lalu
pilih home -> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai mengisi data

Diisi dengan nama kelurahan tempat LKSA berada

Misalnya : SUKAJAYA
Diisi dengan nama kecamatan tempat LKSA berada
Misalnya : KEMAYORAN
Diisi dengan kode pos tempat LKSA berada
Misalnya : 33132 [Ditulis tanpa tanpa baca petik atas (')]
Penulisan nomor kode pos bisa diisi dengan memblock kolom yang akan diisi
lalu pilih home -> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai mengisi
data
Diisi dengan nomor telepon LKSA diikuti dengan kode area tanpa
menggunakan tanda baca buka tutup kurung atau strip
Misalnya : 021432332

Penulisan nomor telepon LKSA bisa diisi dengan memblock kolom yang akan
diisi lalu pilih home -> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai
mengisi data

Diisi dengan nomor FAX LKSA diikuti dengan kode area tanpa menggunakan
tanda baca buka tutup kurung atau strip
Misalnya : 021432321
Penulisan nomor FAX LKSA bisa diisi dengan memblock kolom yang akan diisi
lalu pilih home -> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai mengisi
data

Diisi dengan nomor hp ketua/pendamping yang aktif

Misalnya : 085261612273

Penulisan nomor hp bisa diisi dengan memblock kolom yang akan diisi lalu pilih
home -> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai mengisi data

Nomor hp yang diisi hanya satu nomor yang dipastikan masih aktif dan bisa
dihubungi
Diisi dengan nama anak calon penerima Bansos TASA Tahun 2018. Misalnya :
ANA RAHIYA HUMAIRAH
Penulisan nama anak harus sesuai dengan yang tertulis di KK, akta kelahiran
atau tanda pengenal lainnya
Penulisan nama anak tidak boleh disingkat dan menggunakan tanda baca
apapun
Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) anak calon penerima Bansos
TASA Tahun 2018 sesuai dengan yang tertera di KK atau akta kelahiran misalnya
: 3171060301081002
Penulisan NIK tidak diikuti oleh tanda baca apapun

Penulisan NIK bisa diisi dengan memblock kolom yang akan diisi lalu pilih home
-> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai mengisi data

Kolom isian boleh dikosongkan bagi anak calon penerima Bansos TASA Tahun
2018 yang belum memiliki NIK
Diisi dengan pilihan sebagai berikut :
Laki-laki ditulis : 01
Wanita ditulis : 02
Penulisan angka pilihan jenis kelamin bisa diisi dengan memblock kolom yang
akan diisi lalu pilih home -> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai
mengisi data
Jenis kelamin anak tidak diisi dengan kata 'laki-laki atau wanita' tapi hanya
angka pilihan saja
Diisi dengan tempat lahir anak sesuai dengan KK atau akte kelahiran anak
misalnya : TEMANGGUNG
Pengisian data tersebut tidak boleh disingkat dan tidak menggunakan tanda
baca apapun
Diisi tanpa menulis kembali kata "Kab/kota", namun langsung ditulis :
TEMANGGUNG
Diisi dengan tanggal lahir anak dengan format DD/MM/YYYY misalnya :
14/02/2011
Penulisan tanggal lahir boleh menggunakan tanda banca garis miring (/) untuk
memisahkan tanggal, bulan dan tahun kelahiran
Penulisan angka pilihan jenis kelamin bisa diisi dengan memblock kolom yang
akan diisi lalu pilih home -> pilih number -> pilih category -> pilih date -> mulai
mengisi data
Diisi dengan menggunakan rumus berikut :
=DATEDIF(sheettanggallahir;TODAY();"y")

Sheet tanggal lahir merupakan kolom penulisan data tentang tanggal lahir
misalnya : R11, jadi pada fungsi ditulis : =DATEDIF(R11;TODAY();"y")

Umur akan otomatis terisi setelah rumus tersebut digunakan

Anak yang sudah melewati usia 18 tahun tidak diperkenankan menjadi calon
penerima Bansos TASA Tahun 2018
Diisi dengan nama ibu kandung anak calon penerima Bansos TASA misalnya :
AMINAH
Jika nama ibu kandung tidak diketahui boleh dikosongkan
Diisi dengan nama bapak kandung anak calon penerima Bansos TASA
misalnya : BAYU
Jika nama bapak kandung tidak diketahui boleh dikosongkan
Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :
1 : Balita Terlantar
2 : Anak Terlantar
3 : Anak Jalanan
4 : Anak Berhadapan Hukum
5 : Remaja Rentan
6 : Anak Penyandang Disabilitas
7 : Anak Memerlukan Perlindungan Khusus
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 2
Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :
1 : Islam
2 : Kristen
3 : Katolik
4 : Budha
5 : Hindu
6 : Kong Hu Cu
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 1
Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :
1 : TK/SD
2 : SMP
3 : SMA
4 : Belum Sekolah
5 : Tidak/Putus Sekolah
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 2

Diisi dengan nama pendamping pencairan dana Bansos TASA (Tidak harus
ketua lembaga) misalnya : SUDARNI

Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :

1 : Anak Lama (Anak yang sebelumnya sudah menerima Bansos TASA)

2 : Anak Baru (Anak yang belum menerima TASA
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 1
Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :
1 : Kedua orangtua masih hidup
2 : Yatim Piatu
3 : Yatim
4 : Piatu
5 : Kedua orangtua tidak diketahui
6 : Keadaan ayah tidak diketahui
7 : Keadaan ibu tidak diketahui
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 2

Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :

1 : Ya, dapat ditunjukkan

2 : Ya, tidak dapat ditunjukkan
3 : Tidak memiliki
4 : Tidak tahu
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 1

Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :

1 : Panti
2 : Keluarga
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 2

Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :

1 : Orangtua
2 : Kakek/Nenek
3 : Paman/Bibi
4 : Saudara Kandung
5 : Kerabat
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 1
Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :
1 : Yatim/piatu
2 : Ditelantarkan/ditelantarkan
3 : Miskin/tidak mampu
4 : Sulit diatur/tidak disiplin
5 : Cacat/cacat
6 : Korban/kekerasan
7 : Korban/konflik
8 : Korban/alam
9 : Putusan/pengadilan
10 : Pendidikan/pendidikan
11 : Pendidikan/agama
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 1
Diisi dengan alamat tempat tinggal orangtua atau orang yang mengasuh anak
sebelum anak masuk ke panti
Misalnya : JL VENUS NO 04 RT/RW 001002 KEL DAGO KEC COBLONG
BANDUNG
 ALAMAT LKSA

NO PROVINSI KAB/KOTA NAMA LKSA NAMA JALAN RT/ RW/

PERUMAHAN KELURAHAN KECAMATAN KODE POS
NOMOR

1 2 3 4 5 6 7 8

LKSA AL FALAH JL KEBUN BUNGA

1 ACEH KAB LANGSA 001002 SUKAJAYA KEMAYORAN 33132
NO 02

3
4

7
 PROPOSAL KOP SURAT LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANA
FORM A

KETERANGAN ANAK BINAAN LKSA

KSA

NO HP KETUA/
NO TELEPON NOMOR INDUK JENIS
NO FAX PENDAMPING YANG NAMA ANAK TEMPAT LAHIR
KANTOR KEPENDUDUKAN (NIK) KELAMIN
AKTIF

9 10 11 12 13 14 15

021432332 021432321 085261612273 ANA RAHIYA HUMAIRAH 3171060301081002 02 TEMANGGUNG

RAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

NAAN LKSA
IDENTITAS ANAK

STATUS ANAK
TANGGAL LAHIR
NAMA PENERIMA BANSOS
NAMA PENDAMPING
NAMA IBU BAPAK JENIS PENDIDIKAN PENCAIRAN KEADAAN ANAK
UMUR AGAMA
KANDUNG KANDUNG MASALAH SAAT INI SAAT INI
DANA BANSOS
ANAK
[1. ANAK LAMA] [2.
DD/MM/YYYY ANAK BARU]

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

2/14/2011 7 AMINAH BAYU 2 1 2 SUDARNI 1 2

Kode Kolom 17 :

Orang tua. 1
kakek/nenek. 2
paman/bibi. 3
saudara kandung. 4
kerabat. 5
 DIMANAKAH ANAK
TINGGAL
APAKAH ANAK SIAPA YANG ALASAN
MEMILIKI AKTA MENGASUH ANAK ALAMAT
MASUK
LAHIR? APAKAH KAMI SEBELUM MASUK ORANGTUA
PANTI?
BISA MELIHATNYA? PANTI ?
[1. PANTI] [2.
KELUARGA]

26 27 28 29 30
JL VENUS NO 04
RT/RW 001002
1 2 1 1 KEL DAGO KEC
COBLONG
BANDUNG
 PROPOSAL KOP SURAT LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

FORM B DATA PEGAWAI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

Daftar Pegawai LKSA

Mulai
Jenis Status
No Nama Nomor Induk Kependudukan Tempat Lahir Tanggal Lahir bekerja di Jabatan
Kelamin kepegawaian *
panti
1 MAFTUHAH 3528065001900005 P SAMPANG ### 2010 KETUA 1
2 MOHAMMAD MUNIR 3528061301770003 L SAMPANG ### 2010 WAKIL 1
3 SAHRAWI 3528066008800004 L SAMPANG ### 2010 SEKRETARIS 1
HAMIDAH 3528062110600001 P SAMPANG 10 DESEMBER 11988 2010 BENDAHARA 1
4

ROFIFAH 3522806111080002 P SAMPANG ### 2014 PENANGGUNG 1

5
JAWAB KALIEN
6 PURAWI 3528061109650001 L SAMPANG ### 2010 SARPRAS 1
7 KH. SUADI ANSORI 3528066703700001 L SAMPANG ### 2010 HUMAS 1
MUSLIMAH 3528065005450001 P SAMPANG Friday, May 16, 1958 2010 PEJABAT RUMAH 1
8 TANGGA

SANIYAH 3528062005720001 P SAMPANG ### 2010 PEJABAT RUMAH 1

9 TANGGA

Catatan:

*) Status Kepegawaian : 1. Tetap; 2. Kontrak; 3. Relawan

 Latar belakang
Pelatihan yang pernah diikuti
Pendidikan Terakhir
S1
S1
MA
MA

MA

S1
MA
MA

MA

TANDA TANGAN KEPALA LKSA

 KOP DINAS SOSIAL KABUPATEN / KOTA / PROVINSI
PROPOSAL
REKAPITULASI PROPOSAL BANTUAN SOSIAL TASA
FORM C MELALUI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
KABUPATEN / KOTA / PROVINSI

Akta Notaris
HP Pimpinan Jumlah
Jumlah
atau Staf Anak Di
Desa / Jenis Status Nama Anak
No Provinsi Kab/Kota Kecamatan Nama LKSA Alamat LKSA Kepemilikan Telepon LKSA Lembaga Luar Status
Kelurahan Pelayanan Pimpinan Yang Mudah Dalam LKSA/Non
LKSA (Tuliskan nama
Dihubungi Panti
notaris, nomor akta
notaris dan tahun)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

YAYASAN AL-
JAWA KARANGPE AL- 08233021117 MAFTUHA 0823302111
1 SAMPANG TLAMBAH 2 TLAMBAH 5 20 0 1 MUALLAM, 274,
TIMUR NANG MUALLAM 1 H 71
2017
2
3
4
5
6
7

Kode Kolom 5: Kode Kolom 8: Kode Kolom 14:

1. Balita Terlantar 1. Milik Pemerintah Kabupaten 1. Berbadan Hukum
2. Anak Terlantar 2. Milik Pemerintah Kota 2. Tidak Berbadan
3. Anak Jalanan 3. Milik Pemerintah Provinsi Hukum
4. Anak Berhadapan Hukum 4. Milik Pemerintah Pusat
5. Remaja Rentan 5. Milik Organisasi / Yayasan
6. Anak Penyandang Disabilitas 6. Milik Individu
7. Anak Memerlukan Perlindungan Khusus
 3. Anak Jalanan
4. Anak Berhadapan Hukum
5. Remaja Rentan
6. Anak Penyandang Disabilitas
7. Anak Memerlukan Perlindungan Khusus
3. Milik Pemerintah Provinsi Hukum
4. Milik Pemerintah Pusat
5. Milik Organisasi / Yayasan
6. Milik Individu

Catatan: 1. LKSA/PSAA WAJIB mengisi FORM C ini sebelum direkapitulasi oleh Dinas Sosial Kabupaten/Kota
2. Dinas Sosial Kabupaten/Kota Wajib Memverifikasi Jumlah Anak Dalam LKSA dan Jumlah Anak Di Luar LKSA Sesuai Persayaratan dan Tidak Melebihi Jumlah Anak Dalam
 AD / ART /
Surat Ijin Struktur Nomor Rekening Atas Nama Dalam
NPWP Operasional Organisasi LKSA Rekening
LKSA
Tahun Nama Bank
Berdiri
(Tuliskan nomor (Tuliskan nomor (ada / tidak (lampirkan Harus Sesuai
surat dan fotocopy Seperti Dalam
NPWP-nya) ada)
lampirkan) rekening bank) Buku Tabungan

16 17 18 19 20 21 22

02.793.440.5- PANTI ASUHAN

1999 ADA JATIM 0242655028
644.000 AL-MUALLAM

Tanda Tangan Kepala Dinas Sosial

KAB / KOTA / PROVINSI

k Dalam Form A