SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA ( KK )

NAMA KEPALA KELUARGA : SADIK NO KK : 3529121610080016 KECAMATAN : AMBUNTEN

ALAMAT : DUSUN DURBUGAN KABUPATEN / KOTA : SUMENEP
RT / RW : 006 / 002 KODE POS : 69455
DESA / KELURAHAN : AMBUNTEN BARAT PROVINSI : JAWA TIMUR

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

JENIS GOLONGAN
NO. NAMA LENGKAP NIK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELAMIN DARAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SADIK 3529120107581173 LAKI-LAKI SUMENEP 01 JULI 1958 ISLAM TIDAK / BELUM PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 MISJANI 3529124107600314 PEREMPUAN SUMENEP 01 JULI 1960 ISLAM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
3 IMAPAINI 3529124902870001 PEREMPUAN SUMENEP 09 FEBRUARI 1987 ISLAM TIDAK / BELUM PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
4 SAIFUL 3529121508830002 LAKI-LAKI SUMENEP 15 AGUSTUS 1983 ISLAM SEKOLAH WIRASWASTA TIDAK TAHU
5 SITI HOTIJAH 3529124703120001 PEREMPUAN SUMENEP 07 MARET 2012 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
TIDAK / BELUM
SEKOLAH
TIDAK / BELUM
SEKOLAH

TANGGAL TANGGAL STATUS HUB. DALAM DOKUMEN IMIGRASI NAMA ORANG TUA
NO. STATUS PERKAWINAN PERCERAIAN KEWARGANEGARAAN
PERKAWINAN KELUARGA NO. PASPOR NO. KITAS / KITAP AYAH IBU
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 KAWIN TERCATAT - - KEPALA KELUARGA WNI BEHUN SITTIYA
2 KAWIN TERCATAT - - ISTRI WNI SAIPIN ESSU
3 KAWIN TERCATAT - - ANAK WNI SADIK MISJANI
4 KAWIN TERCATAT - - MENANTU WNI MATJANI HALIYAH
5 BELUM KAWIN - - CUCU WNI SAIFUL IMAPAINI

NO. REGISTRASI : ____________________ AMBUNTEN BARAT, 06 MARET 2023

MENGETAHUI MENYETUJUI :
CAMAT AMBUNTEN KEPALA DESA AMBUNTEN BARAT PETUGAS REGISTRASI PEMOHON

AGUS DIHARJA PUTRA, S.SOS AGUS PANDI, AMD. KEP SADIK

NIP : 196908111988091001 NIP :