PENGAJUAN KARTU KELUARGA

NO. 474.4/ /429.609/ 2014

Nama Kepala Keluarga : BAMBANG WAHONO Kecamatan : BANYUWANGI

Alamat : JL.SERAYU NO. 26 Kabupaten : BANYUWANGI
RT / RW : 005/001 Kode Pos : 68415
Kelurahan : PANDEREJO Propinsi : JAWA TIMUR

NO NAMA LENGKAP NIK / NIKS JENIS TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR AGAM PENDIDIKAN PEKERJAAN
. KELAMIN A
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 BAMBANG WAHONO L REMBANG 07 MEI 1965 ISLAM D IV / SI WIRASWASTA

2 ANI SENIWATI P MALANG 20 APRIL 1966 ISLAM SLTP IBU RUMAH TANGGA
3 NONI PERMATASARI P BANYUWANGI 21 MARET 1996 ISLAM SD PELAJAR
4 APRIYANDO ADITIA L BANYUWANGI 19 APRIL 2003 ISLAM SD PELAJAR
5 ROFILIA AJENG APRIYANI P BANYUWANGI 15 APRIL 2005 ISLAM SD PELAJAR
6

Status Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

STATUS Hubungan No. Paspor No. KITAS / KITAP Ayah Ibu
NO. Kewarganegaraan
PERKAWINAN Dalam
Keluarga
10 11 12 13 14 15 16
1 KAWIN KK WNI TOHIROEN ( ALM ) ALWIYAH ( ALM )
2 KAWIN ISTRI WNI KASLARI (ALM )
3 BELUM KAWIN ANAK WNI BAMBANG WAHONO ANI SENIWATI
4 BELUM KAWIN ANAK WNI BAMBANG WAHONO ANI SENIWATI
5 BELUM KAWIN ANAK WNI BAMBANG WAHONO ANI SENIWATI
6

MENGETAHUI :
Ketua RT. 05 RW. 01 Banyuwangi, 30 Oktober 2014
LURAH PANDEREJO
LINGK wiradayan Pemohon,
PENGAJUAN
 KARTU KELUARGA
NO.
Nama Kepala Keluarga : NUR HOLIS Kecamatan : GLAGAH
Alamat : Dusun Paspan Kabupaten : BANYUWANGI
RT / RW : 001 / 002 Kode Pos : 68454
Kelurahan : Paspan Propinsi : JAWA TIMUR

NO NAMA LENGKAP NIK / NIKS JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
.
1 2 3 4 5 6 8 9
1. NUR HOLIS 3510153006760023 Laki—laki Banyuwangi 30-06-1976 I SLAM Tamat SD Buruh Harian
Lepas
2. KASIYATIK 3510156506770001 perempuan Banyuwangi 25-06-1977 SLAM Tamat SD Mengurus
I Rumah Tangga
3. MOH. GUSTI SETIAWAN 3510151202120001 Laki-laki Banyuwangi 12-02-2012 SLAM Belum Tamat SD Pelajar
4. BERLINA SYAFITRI Perempuan Banyuwangi 18- 07 -2016 I SLAM
I Tidak/belum Belum/Tidak
sekolah Bekerja

. STATUS PERKAWINAN
Status Hubungan Dalam Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
Keluarga 11 No. Paspor No. KITAS / KITAP Ayah Ibu

10
12 13 14 15 16
1. KAWIN WNI HADIR KIPTIYAH
WNI
2. KAWIN BELUM KAWIN BELUM KAWIN SLAMET NUR HOLIS NUR HOLIS KAYAH
KASIYATIK
3. WNI
WNI KASIYATIK
4.

MENGETAHUI : Banyuwangi, 20 September

KEPALA DESA PASPAN 2016 Pemohon,
Ketua RT. RW.
LINGK

NUR HOLIS