Kartu keluarga

ALAMAT : JL.BAWEAN 08 LINGK.SUKOWIDI desa/kelurahan :kalatak

RT/RW :003/002 kecamatan : kalipuro

Kode pos :68421 kabupaten/kota : banyuwangi

Provinsi :jawa timur

N° Nama Lengkap Nik Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Golongan Darah
1- Evi noviyawati nataliya 351021662790007 perempuan BANYUWANGI 26/12/1979 islam slta/sederajat pembantu rumahtangga tidak tahu
2-Rizki evendi pratama 3510211604100002 laki-laki BANYUWANGI 16/04/2010 islam belumtamat sd/ sederajat pelajar/mahasiswa tidak tahu

N° STATUS PERKAWINAN TANGGAL PERKAWINAN / PERCERAIAN STATUS HUBUNGAN DALAM KELUARGA kewarganegaraan DOCUMAN IMIGGRASI Nama Orang Tua
N° PASPOR N°KITAP AYAH Ibu
1- CERAI HIDUP TERCATAT 25/06/2019 KEPALA KELUARGA wni B0029194 sukotok Badriyah
2-BLUM KAWIN ANAK WNI Evi noviyawati nataliya

Dikeluarkan tanggal : 18/03/2021 kepala keluarga kepala dinas kependudukan dan

Evi noviyawati nataliya Pencatatan sipil kabupaten banyuwangi

Tanda tangan/cap jempol DJUANG PRIBADJ. S.H

NIP. 19650220 1993 101001

DOCUMEN INI TELAH DITANDATANGANI SECARA ELEKRONIK MENGGUNAKAN SERTIFIKAT ELEKTRONIK YANG DITERBITCANOLEH BALAI SERTIFIKASI ELKTRONIK BSrE. BSSN
N° Nama Lengkap Evi noviyawati nataliya Rizki evendi pratama

Nik 351021662790007 3510211604100002

Jenis Kelamin perempuan laki-laki

Tempat Lahir BANYUWANGI BANYUWANGI

Tanggal Lahir 26/12/1979 16/04/2010

Agama islam islam

Pendidikan slta/sederajat belumtamat sd/ sederajat

Jenis Pekerjaan pembantu rumah tangga pelajar/mahasiswa

Golongan Darah tidak tahu tidak tahu