KARTU KELUARGA

6473010409080001

KEPALA KELUARGA : SYAHRIL ANCONG

ALAMAT : Jln. Gajah Mada RT. 031, Kelurahan Karang Anyar Pantai, Kecamatan Tarakan Barat, Kota Tarakan, Provinsi Kalimantan Utara
RT./ RW. : 002/004
DESA / KELURAHAN : KARANG ANYAR PANTAI
Jenis
No Nama Lengkap NIK/NIS Kelamin
Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
1 SYAHRIL ANCONG 1311080969016640 LAKI-LAKI TARAKAN 17-08-1965 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I WIRASWASTA
2 HALWATIAH 3494091204110006 PEREMPUAN TARAKAN 12-02-1962 ISLAM STRATA-III PEGAWAI NEGERI SIPIL

DOKUMEN IMIGRASI Nama Orang Tua

STATUS HUBUNGAN DALAM
No Status Perkawinan KELUARGA
KEWARGANEGARAAN
No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
1 KAWIN TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - - MARNIANTO SULASTRI

2 CERAI HIDUP ISTRIi WNI - - YANTO SRI WINARSIH

Dikeluarkan Tanggal : 05-04-1991 KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

KEPALA KELUARGA PENCATATAN SIPIL
Kepala Keluarga
RT
Desa/Kelurahan
Kecamatan

Syahril Ancong Rahmat Dika