NO NAMA LENGKAP NIK / NIKS JENIS TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR AGAM PENDIDIKAN PEKERJAAN
. KELAMIN A
1 2 3 4 5 6 7 8 9
MENGETAHUI :
Ketua RT. 05 RW. 01 Banyuwangi, 30 Oktober 2014
LURAH PANDEREJO
LINGK wiradayan Pemohon,
PENGAJUAN
KARTU KELUARGA
NO.
Nama Kepala Keluarga : NUR HOLIS Kecamatan : GLAGAH
Alamat : Dusun Paspan Kabupaten : BANYUWANGI
RT / RW : 001 / 002 Kode Pos : 68454
Kelurahan : Paspan Propinsi : JAWA TIMUR
NO NAMA LENGKAP NIK / NIKS JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
.
1 2 3 4 5 6 8 9
1. NUR HOLIS 3510153006760023 Laki—laki Banyuwangi 30-06-1976 I SLAM Tamat SD Buruh Harian
Lepas
2. KASIYATIK 3510156506770001 perempuan Banyuwangi 25-06-1977 SLAM Tamat SD Mengurus
I Rumah Tangga
3. MOH. GUSTI SETIAWAN 3510151202120001 Laki-laki Banyuwangi 12-02-2012 SLAM Belum Tamat SD Pelajar
4. BERLINA SYAFITRI Perempuan Banyuwangi 18- 07 -2016 I SLAM
I Tidak/belum Belum/Tidak
sekolah Bekerja
. STATUS PERKAWINAN
Status Hubungan Dalam Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
Keluarga 11 No. Paspor No. KITAS / KITAP Ayah Ibu
10
12 13 14 15 16
1. KAWIN WNI HADIR KIPTIYAH
WNI
2. KAWIN BELUM KAWIN BELUM KAWIN SLAMET NUR HOLIS NUR HOLIS KAYAH
KASIYATIK
3. WNI
WNI KASIYATIK
4.
NUR HOLIS