SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HADRI PRATAMA

Tempat/tgl lahir : PEKANBARU / 05 OKTOBER 1995
Suku : MELAYU
Agama : ISLAM
Alamat : JL. PASIR KUNING RT.001 RW.001 DESA
TG.HARAPAN KECAMATAN SINGKEP KABUPATEN
LINGGA

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui DABO SINGKEP,23 MARET 2019

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
YUHERMAN SUSILO HADRI PRATAMA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

H. ABD RAHMAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH POLDA KEPULAUAN RIAU
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : DHARMA ABRIYADI Agama : ISLAM

Kawin/Belum : BELUM KAWIN
kawin
Jenis Kelamin PRIA Alamat :JL. BATU
BERDAUN
Tempat Lahir :DABO SINGKEP KAMPUNG BOYAN RT. 001 RW. 005
Tanggal Lahir : 05 OKTOBER 2000 DESA BATU BERDAUN KECAMATAN
SINGKEP KABUPATEN LINGGA
Suku : MELAYU PROVINSI KEPULAUAN RIAU
Tinggi Badan : 170,2 cm KECAKAPAN
Berat badan :71 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM INDONESIA INDONESIA
Mata : HITAM MELAYU
Ciri lain :-
Golongan Darah :-
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : MIN SINGKEP ........................................................................
SMP : MTSN SINGKEP ........................................................................
SMA : SMAN 2 SINGKEP ........................................................................
PT/Akd : Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ .... ........................................................................
.................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : JUMALI

Tempat/tanggal lahir : DABO SINGKEP/ 14 NOVEMBER 1961
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : JL. BATU BERDAUN KAMPUNG BOYAN RT.001 RW.
005 DESA BATU BERDAUN KECAMATAN SINGKEP
 KABUPATEN LINGGA PROVINSI KEPULAUAN
RIAU

2. Nama ibu kandung : SUSIYANI

Tempat/tanggal lahir : MAROK TUA/ 05 OKTOBER 1965
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. BATU BERDAUN KAMPUNG BOYAN RT.001 RW.
005 DESA BATU BERDAUN KECAMATAN SINGKEP
KABUPATEN LINGGA PROVINSI KEPULAUAN
RIAU
3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1 ASNAH W 63 TAHUN KANDUNG IBU RUMAH JL.KAMPUNG

TANGGA BOYAN
2 BUSTAMI P 60 TAHUN KANDUNG NELAYAN JL.KAMPUNG
BOYAN
3 MASTIAR W 57 TAHUN KANDUNG IBU RUMAH JL.KAMPUNG
TANGGA BOYAN

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1 SOLEHA W 60 TAHUN KANDUNG IBU RUMAH PENUBA

TANGGA
2 KAMSINA W 55 TAHUN KANDUNG IBU RUMAH PENUBA
TANGGA
3 AMAT P 51 TAHUN KANDUNG SWASTA JL.KAMPUNG
BARU

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PRAMUKA (SENIOR,2017)
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. VOLI
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lai

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)
ZAINAL DHARMA ABRIYADI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : RUSTAM EFENDI

b. Tempat/tgl lahir : SENAYANG/ 25 JANUARI 2002
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
Alamat : BARAN, RT.002/ RW.001 DESA BARAN
KECAMATAN SENAYANG KABUPATEN LINGGA

MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui DABO SINGKEP, 15 MARET 2019

Lurah / Kepala Desa calon

INDRA GUNAWAN RUSTAM EFENDI

a.n CAMAT SENAYANG

Sekretaris kecamatan

AMRULLAH, ST
PENATA TK.I
NIP.1977 1102 200604 1 008

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH POLDA KEPULAUAN RIAU

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARDIMAN
Tempat/tgl lahir : KONGKI / 11 JUNI 1973
Pekerjaan : WIRA SWASTA
Alamat : BARAN,RT.001/RW.002 DESA BARAN KECAMATAN
SENAYANG KABUPATEN LINGGA
selaku orang tua/wali dari :
Nama : RUSTAM EFENDI
No Ujian : 030521/P/0030
Tempat/tgl lahir : SENAYANG/25 JANUARI 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : BARAN,RT.001/RW.002 DESA BARAN KECAMATAN
SENAYANG KABUPATEN LINGGA
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
DABO SINGKEP, 15 MARET 2019
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

RUSTAM EFENDI HARDIMAN

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

INDRA GUNAWAN