NO TGL.

LAHIR
NAMA LENGKAP ISTRI TEMPAT LAHIR AGAMA
DD/MM/YYYY
1 2 3 4 5

1 MILHIDA PADANG TEPONG 16/11/1968 ISLAM

2 SEVTA ABDILLAH PALEMBANG 21/09/1992 ISLAM

3 JUNITA MEGA SAFITRY TANJUNG BERINGIN 7/6/1999 ISLAM

Format Pengisian Data:

1. Nama Lengkap Istri/Suami Maksimal 20 Karakter (Tanpa Gelar)
2. Tanggal Lahir - Bulan Lahir - Tahun Lahir (dd/mm/yyyy)
 DATA ISTRI
ALAMAT NO. HP/ WA PENDIDIKAN TERAKHIR JUMLAH ANAK KB IBU HAMIL PEKERJAAN

6 7 8 9 10 11 12

081271891779
PADANG TEPONG SMA 1/2/1900 TIDAK KB TIDAK IRT

TEBING TINGGI 82289121052 S1 2 TIDAK KB YA IRT

TEBING TINGGI +62 821-1766-0832 D3 1 TIDAK KB YA IRT

 DATA BHAYANGKARI SIDOKKES POLRES

NAMA LENGKAP NRP

INSTANSI ALAMAT INSTANSI GOL. DARAH
SUAMI SUAMI
13 14 15

HIDAYAT 65050523

B RICKY APRILIANSYAH 91080345

A JULIUS SAPUTRA 96070652

 DATA SUAMI
JABATAN SUAMI PANGKAT SUAMI SATUAN KERJA LOKASI TUGAS SUAMI DETAIL STATUS

16 17

KASIH HUMAS KOMPOL SI HUMAS TEBING TINGGI KOMPOl

BAMIN SI HUMAS BRIPTU SI HUMAS TEBING TINGGI BRIPTU

BAMIN SIHUMAS BRIPTU SI HUMAS TEBING TINGGI BRIPTU

 DATA ANAK
TGL. LAHIR
NAMA LENGKAP ANAK JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR NO. REK KONDISI
DD/MM/YYYY
18 19 20 21 22 23

LAKI2, PEREMPUAN, PADANG TEPONG, PADANG

PUTRA ANGGARA , VINI OKTAVIANTIKA, LISA GRAFITA 10/06/1991, 27/10/1993, 19/10/2000 SEHAT
PEREMPUAN TEPONG, PADANG TEPONG

SEHAT
1. ALBY ADSKANPRADIPTA ABSYAH 2. ATHALLA GIBRAN ABSYAH 1. Laki-Laki 2. Laki-Laki 1.PRABUMULIH 2.PRABUMULIH 1. 20/06/2018 2. 19/05/2021 -

AHMAD ARSYAD TALIUS LAKI LAKI TEBING TINGGI 23/4/2022 - SEHAT

KPI KTA FOTO

24 25 26

ADA ADA

ADA ADA

ADA ADA
 Contoh Format Pengisian Data Yang Salah

NAMA
TEMPAT TGL. LAHIR
NO NAMA LENGKAP LENGKAP
LAHIR DD/MM/YYYY
SUAMI

1 2 3 4 5

I PUTU GEDE
NI MADE SURYA PUTRA
1 BALI 7/20/1981
PRIMAYANI MUSTIKA,S.IK,
M.IK

2 WELLYAN PALUP CURUP 28/Apr/80 M. ARDIANSYAH

Format Pengisian Data:

1. Nama Lengkap Istri/Suami Lebih Dari 20 Karakter Tanpa Gelar
2. Bulan Lahir - Tanggal Lahir - Tahun Lahir (dd/mm/yyyy)
 NO. KTA
NRP
BHAYANGKAR ALAMAT NO. HP STATUS
SUAMI
I

6 7 9 8 10

BANYUMANIK
77030893 770308932007 081917743702 1
SEMARANG

78110197 781101972804 081368561745 JALAN LEN 1 RT 1

anpa Gelar
 Format
Pengiriman
Foto Yang
Benar

1. Ukuran 3x4
2. Background Biru Sesuai Ketentua
3. Resolusi Besar (Tidak Pecah)
4. Tidak Menggunakan Kamera HP
kground Biru Sesuai Ketentuan
olusi Besar (Tidak Pecah)
k Menggunakan Kamera HP