PEMERINTAH ACEH

DATA ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU

DALAM SEKOLAH

A. DATA LOKASI

KABUPATEN
Phas P

KECAMATAN

JENJANG PENDIDIKAN SMA/SMK/MA SEDERAJAT

SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
PAKET A PAKET B PAKET C
STATUS SEKOLAH NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH
NAMA KEPALA NO. HP
ALAMAT SEKOLAH JALAN
GAMPONG
NOMOR TELEPON

B. INDENTITAS ANAK
NOMOR ID
NOMOR ID DI ISI OLEH PETUGAS
KELAS
NOMOR INDUK SISWA
NAMA LENGKAP
NAMA PANGGILAN
TEMPAT LAHIR
TGL. LAHIR/UMUR / Tahun
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
ANAK KE
AGAMA
STATUS YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN

C. IDENTITAS ORANG TUA

NAMA AYAH KANDUNG
MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN AYAH
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
 GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN

NAMA IBU KANDUNG

MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA ORANG TUA WALI
NAMA
HUBUNGAM KELUARGA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN

2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI

NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN

3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI

NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN

F. INDENTITAS BANK

NAMA BANK BANK BPD ACEH

CABANG
CAPEM
NOMOR REKENING

F. LAIN-LAIN

PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH PERNAH

JIKA PERNAH, SUMBER DARI

MENGETAHUI ……………..…, 2019

KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS

( ) ( )
 Nip. Nip.

KETERANGAN :
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak. Sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya
* Nomor Rekening Bank Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank bagi yang Telah Menerima Bantuan Tahun 2009

MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG

( )
( )
 Phas Poto

Tahun

TIM PIATU

N-LAIN
N-LAIN
 2019
NDATAAN
ELAS

)
tuan Tahun 2009
 DATA ANAK

LAHIR STATUS ANAK ALAMAT ANAK

NOMOR INDUK

YATIM PIATU
JENIS
SISWA
NO NAMA KELAMIN AGAMA

YATIM

PIATU
NASIONAL
TEMPAT TGL (L/P) KAB/KOTA KECAMATAN DESA
(NISN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 0033619836 DARA JUWITA MEDAN 29/12/2003 P Islam √ - - BIREUEN PEUDADA NEUBOK NALEUNG
2 0031658250 BADRATUN NAFIS DAYAH MON ARA 11/9/2003 p Islam √ - - BIREUEN PEUDADA DAYAH MON ARA
3 0033984071 MUTHIA IDI 4/8/2003 p Islam √ - - BIREUEN PEUDADA NEUBOK NALEUNG
4 0040117681 KHAIRUR RAZI PEUDADA 16/12/2004 L Islam √ - - BIREUEN PEUDADA MNS.BLANG BIRAH
5 0021714683 MUHAMMAD BASYIR MNS. CUT 2/9/2002 L Islam √ - - BIREUEN PEUDADA MNS.CUT
6 0013053610 SHAHIBUL AMNAR MNS. CUT 28/11/2001 L Islam - √ - BIREUEN PEUDADA MNS.CUT
7 0032835076 M. FIKRI HAIKAL PEUDADA 26/5/2003 L Islam - √ - BIREUEN PEUDADA MATANG PASI
8 0022039242 NUSRA RIZA MATANG REULEUT 22/11/2002 L Islam √ - - BIREUEN PEUDADA MATANG REULEUT
9 0014944195 IKA RIANTI MNS. BLANG 29/8/2001 p Islam √ - - BIREUEN PEUDADA MNS. BLANG
 DAFTAR USULAN PENERIMA BANTUAN SOSIAL BEASISWA YATIM, PIATU, DAN YATIM P
TINGKAT .......... TAHUN ANGGARAN 2015
KABUPATEN/KOTA .....................

DATA SEKOLAH/DAYAH

AYAH

NAMA SEKOLAH JENJANG KELAS KAB/KOTA KECAMATAN

NO. PENDUDUK
NAMA AYAH PEK. AYAH MENINGGAL
(NO. KTP

K0NFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN

12 13 14 15 16 17 18 19 20
SMA SWASTA NURUL ISLAM SMA I BIRUEN PEUDADA Alm. SYAMSUDDIN - - - √ 1111036607700001
SMA SWASTA NURUL ISLAM SMA I BIRUEN PEUDADA Alm. BAKHTIAR - - - √ 1111035509700001
SMA SWASTA NURUL ISLAM SMA I BIRUEN PEUDADA ALM. MUZAKIR - - √ - 1103034712820003
SMA SWASTA NURUL ISLAM SMA I BIRUEN PEUDADA ALM. JAMALUDDIN - - - √ 1111034107670036
SMA SWASTA NURUL ISLAM SMA II BIRUEN PEUDADA ALM. M. YUSUF SULAIMAN - - - √ 1111034107740003
SMA SWASTA NURUL ISLAM SMA II BIRUEN PEUDADA MAHDI HUSEN NELAYAN - - - 1111033112570005
SMA SWASTA NURUL ISLAM SMA I BIRUEN PEUDADA SOFYAN WIRASWASTA - - - 1111131611730001
SMA SWASTA NURUL ISLAM SMA I BIRUEN PEUDADA ALM. MARZUKI - √ - - 1111035907740002
SMA SWASTA NURUL ISLAM SMA III BIRUEN PEUDADA ALM. RUSLI - - - √ 1111034107570032
YATIM PIATU

DATA ORANG TUA DATA PENGASU

IBU ALAMAT ORANG TUA STATUS PENGASUH

WALI DARI NAMA

NO. PENDUDUK KELUARGA/ORANG TUA
NAMA IBU PEK. IBU MENINGGAL KAB/KOTA KECAMATAN DESA
(NO. KTP) ASUH/YAYASAN/PANTI
ASUHAN
KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN

21 22 23 24 25 26 27 28 29
MARDIANA IRT - - - 1111036607700001 BIREUEN PEUDADA NEUBOK NALEUNG - -
NURHAYATI IRT - - - 1111035509700001 BIREUEN PEUDADA DAYAH MON ARA - -
FAZRIAH IRT - - - 1103034712820003 BIREUEN PEUDADA NEUBOK NALEUNG - -
SYARWANI PETANI - - - 1111034107670036 BIREUEN PEUDADA MNS.BLANG BIRAH - -
NURBAITI IRT - - - 1111034107740003 BIREUEN PEUDADA MNS. CUT - -
MARIAH - - - √ 1111033112570005 BIREUEN PEUDADA MNS. CUT - -
MARHAMAH - - - √ 1111131611730001 BIREUEN PEUSANGAN COT BADA WALI DARI KELUARGA MARDANI ALATIF
DAHLIANA IRT - - - 1111035907740002 BIREUEN PEUSANGAN MATANG REULEUT - -
YUSMITI IRT - - - 1111034107570032 BIREUEN PEUSANGAN MNS. BLANG - -
NGASUH DATA BANK

ALAMAT

KODE
NO. REKENING
KAB/KOT KECAMAT CABANG
DESA
A AN

30 31 32 33
- - - 116 10002026300939
- - - 116 10502066401042
- - - 116 10502026003271
- - - 116 10002066403697
- - - 116 10502026500902
- - - 116 10002026413311
BIREUEN PEUDADA MATANG PASI 116 03502026003290
- - - 116 10002035819697
- - - 116 10002066500447
10 Desember, 2018
Kepala Dinas Pendidikan ACEH

(SYARIDIN, S.Pd, M.Pd)

NIP.19701231 199512 1 033