PEMERINTAH ACEH

DATA ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU

DALAM SEKOLAH

A. DATA LOKASI

KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

Phas Poto

KECAMATAN

JENJANG PENDIDIKAN SMA/SMK/MA SEDERAJAT

SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
PAKET A PAKET B PAKET C
STATUS SEKOLAH NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH
NAMA KEPALA NO. HP
ALAMAT SEKOLAH JALAN
GAMPONG
NOMOR TELEPON

B. INDENTITAS ANAK
NOMOR ID
NOMOR ID DI ISI OLEH PETUGAS
KELAS
NOMOR INDUK SISWA
NAMA LENGKAP
NAMA PANGGILAN
TEMPAT LAHIR
TGL. LAHIR/UMUR / Tahun
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
ANAK KE
AGAMA
STATUS YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN

C. IDENTITAS ORANG TUA

NAMA AYAH KANDUNG
MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN AYAH
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN

NAMA IBU KANDUNG

MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA ORANG TUA WALI
NAMA
HUBUNGAM KELUARGA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN

2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI

NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN

3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI

NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN

F. INDENTITAS BANK

NAMA BANK BANK BPD ACEH

CABANG
CAPEM
NOMOR REKENING

F. LAIN-LAIN

PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH PERNAH

JIKA PERNAH, SUMBER DARI

MENGETAHUI ……………..…, 2016

KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS

( ) ( )
NIP. NIP.

KETERANGAN :
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak. Sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya
* Nomor Rekening Bank Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank bagi yang Telah Menerima Bantuan Tahun 2009

MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG

( )
( )
 DAFTAR USULAN PENERIMA BANTUAN SOSIAL BEASISWA YATIM, PIATU DAN YATIM PIATU
TINGKAT SD TAHUN ANGGARAN 2018
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 MANGGENG
KABUPATEN/KOTA ACEH BARAT DAYA

DATA ANAK DATA SEKOLAH/DAYAH

LAHIR STATUS ANAK ALAMAT ANAK AYAH
NOMOR

YATIM PIATU
JENIS
INDUK SISWA
NO NAMA KELAMI AGAMA NAMA SEKOLAH JENJANG KELAS KAB/KOTA KECAMATAN

YATIM
PIATU
NASIONAL PEK.
TEMPAT TGL N (L/P) KAB/KOTA KECAMATAN DESA NAMA AYAH
(NISN) AYAH
K0NFLIK TSUNAMI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 - HAMDI YANTI LHUNG BARO 12-12-2010 P ISLAM √ - - ACEH BARAT DAYA MANGGENG LHUNG BARO SDN 3 MANGGENG SD I ACEH BARAT DAYA MANGGENG Alm. ABU BAKAR - - -

2 - NURYA ULFA UJUNG PADANG 19-09-2011 p ISLAM √ - - ACEH BARAT DAYA MANGGENG LHUNG BARO SDN 3 MANGGENG SD I ACEH BARAT DAYA MANGGENG Alm. KASMAN - - -
KASEM

3 0106673657 RIJALUL ASYRAF KAYE ACEH 20-03-2010 L ISLAM √ - - ACEH BARAT DAYA MANGGENG LHUNG BARO SDN 3 MANGGENG SD II ACEH BARAT DAYA MANGGENG - - -
QQ ASMIDAR Alm.TAJUDIN
4 0083941977 MUZAKIR PARIQ LHUNG BARO 01-06-2008 L ISLAM - √ - ACEH BARAT DAYA MANGGENG LHUNG BARO SDN 3 MANGGENG SD III ACEH BARAT DAYA MANGGENG NASLI PETANI - -

5 0085624690 DEKA SUSANTI UJUNG PADANG 19-04-2008 P ISLAM √ - - ACEH BARAT DAYA MANGGENG SDN 3 MANGGENG SD IV ACEH BARAT DAYA MANGGENG Alm.ABDULLAH - -
UJUNG PADANG HAMID
6 0082078968 AMELYA RAHMA LHUNG BARO 01-06-2008 P ISLAM √ - - ACEH BARAT DAYA MANGGENG SDN 3 MANGGENG SD IV ACEH BARAT DAYA MANGGENG Alm.MANSURDIN - -
LHUNG BARO

7 0065417932 HAFIZATUL ZAHRA 15-07-2006 P ISLAM √ - - ACEH BARAT DAYA MANGGENG SDN 3 MANGGENG SD V ACEH BARAT DAYA MANGGENG - -
LHUNG BARO LHUNG BARO Alm.ZULKIFLI
8 0067553755 M.RIKI HIDAYAT UJUNG PADANG 10-07-2006 L ISLAM √ - - ACEH BARAT DAYA MANGGENG UJUNG PADANG SDN 3 MANGGENG SD V ACEH BARAT DAYA MANGGENG Alm.KARMANTO - -

9 0061356251 MONA 10-08-2006 P ISLAM √ - - ACEH BARAT DAYA MANGGENG SDN 3 MANGGENG SD VI ACEH BARAT DAYA MANGGENG - -
AGUSTIANUR LHUNG BARO LHUNG BARO Alm.TAMREN
10 0066266890 M.PAJRI 16-04-2006 L ISLAM √ - ACEH BARAT DAYA MANGGENG SDN 3 MANGGENG SD VI ACEH BARAT DAYA MANGGENG Alm.ABDULLAH - -
UJUNG PADANG UJUNG PADANG HAMID
11 0061612644 M.RIKO HIDAYAT UJUNG PADANG 10-07-2006 L ISLAM √ - - ACEH BARAT DAYA MANGGENG UJUNG PADANG SDN 3 MANGGENG SD VI ACEH BARAT DAYA MANGGENG Alm.KARMANTO - -
 DATA ORANG TUA DATA PENGASUH DATA BANK
H IBU ALAMAT ORANG TUA STATUS PENGASUH ALAMAT
KODE
WALI DARI CABA
KELUARGA/ORANG NAMA NG NO. REKENING
NO. PENDUDUK PEK. NO. PENDUDUK KECAMATA KAB/ KECAMATA
NAMA IBU KAB/KOTA DESA TUA DESA TIGA
(NO. KTP IBU (NO. KTP) N KOTA N
LAIN-LAIN KONFLIK TSUNAMILAIN-LAIN ASUH/YAYASAN/PA DIGIT
NTI ASUHAN

9 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
√ - ZULHIDAH IRT - - - 1112035107770001 ACEH BARAT DAYA MANGGENG LHUNG BARO - - - - - 093 02026400826

√ - LENY AYUSKA IRT - - - 1112036112810001 ACEH BARAT DAYA MANGGENG LHUNG BARO - - - - - 093 02066502403

√ - ASMIDAR IRT - - - 1112034809780000 ACEH BARAT DAYA MANGGENG LHUNG BARO - - - - - 093
20066403504
1112030107680220 NURMA - - - √ - ACEH BARAT DAYA MANGGENG LHUNG BARO 093 02026401715
√ - - - - 1112034107780188 ACEH BARAT DAYA MANGGENG 093 02026400281
KASMAWATI IRT UJUNG PADANG
√ - HAFNIZAR IRT - - - 1112035207790001 ACEH BARAT DAYA MANGGENG 093 02440025933
LIANA LHUNG BARO

√ - IRT - - - ACEH BARAT DAYA MANGGENG 093 02066407388

RAMLAH 1112034706800002 LHUNG BARO
√ - RAHMAWATI - - - 1112034403840003 ACEH BARAT DAYA MANGGENG UJUNG PADANG 093 02210002772

√ - - - - ACEH BARAT DAYA MANGGENG 093 02066408291

NURHABIBAH PNS 1112037001660002 LHUNG BARO
√ - - - - 1112034107780188 ACEH BARAT DAYA MANGGENG 093 02066202021
KASMAWATI IRT UJUNG PADANG
√ - RAHMAWATI - - - 1112034403840003 ACEH BARAT DAYA MANGGENG UJUNG PADANG 093 02210002750
MANGGENG,13 SEPTEMBER 2017
KEPALA SEKOLAH

(HJ.CUT NAFISAH,S.Pd)
Nip.19600723 198206 2001