FORMULIR BANTUAN SOSIAL KEPADA ANAK YATIM, PIATU DAN YATIM PIATU

DINAS PENDIDIKAN ACEH TAHUN ANGGARAN 2022

A. DATA LOKASI

KABUPATEN/KOTA Aceh Timur

KECAMATAN Ranto Peureulak

JENJANG PENDIDIKAN ✓ SD/SDLB/MI SEDERAJAT

    SMP/SMPLB/MTs SEDERAJAT

    SMA/SMALB/MA SEDERAJAT

PAKET A PAKET B PAKET C

STATUS SEKOLAH     NEGERI ✓ SWASTA

NAMA SEKOLAH MIS TAMPAK

NAMA KEPALA SEKOLAH Amiruddin, S.Pd.I NO.HP 081360692375

ALAMAT SEKOLAH JALAN Jln.peunaron

DESA/KELURAHAN Gampong Tampak

NOMOR TELEPON 0

B. IDENTITAS ANAK

NISN 3163083905

KELAS I

NAMA LENGKAP MASYITAH

NAMA PANGGILAN Masyitah

TEMPAT LAHIR Tampak

TGL LAHIR/UMUR 2016-09-17 5 TAHUN

JENIS KELAMIN     LAKI-LAKI ✓ PEREMPUAN

ANAK KE 3

AGAMA Islam

STATUS ✓ YATIM     PIATU     YATIM PIATU

ALAMAT DOMISILI JALAN Jln. Peunarun

DESA/KELURAHAN GAMPONG TAMPAK

KECAMATAN RANTO PEUREULAK

KABUPATEN/KOTA Aceh Timur

C. IDENTITAS ORANG TUA

NAMA AYAH KANDUNG Rusli

    MASIH HIDUP ✓ MENINGGAL

PEKERJAAN AYAH -

SEBAB MENINGGAL     KONFLIK     TSUNAMI ✓ LAIN-LAIN

NOMOR KTP -

ALAMAT DOMISILI JALAN -

DESA/KELURAHAN -

KECAMATAN -

KABUPATEN/KOTA -
NAMA IBU KANDUNG Salamah

✓ MASIH HIDUP     MENINGGAL

PEKERJAAN IBU PETANI

SEBAB MENINGGAL     KONFLIK     TSUNAMI     LAIN-LAIN

NOMOR KTP 1103106105820003

ALAMAT DOMISILI JALAN Jln. Peunarun

DESA/KELURAHAN GAMPONG TAMPAK

KECAMATAN RANTO PEUREULAK

KABUPATEN/KOTA Aceh Timur

D. PENGASUH

PILIH PENGASUH ✓ ORANG TUA     WALI     YAYASAN/PANTI

NAMA YAYASAN/PANTI -

NAMA PENGASUH Salamah

NOMOR KTP 1103106105820003

ALAMAT DOMISILI JALAN Jln. Peunarun

DESA/KELURAHAN GAMPONG TAMPAK

KECAMATAN RANTO PEUREULAK

KABUPATEN/KOTA Aceh Timur

E. IDENTITAS BANK

NAMA BANK PT. BANK ACEH SYARIAH

NOMOR REKENING 53102220001106

F. LAIN-LAIN

PERNAH MENDAPAT BEASISWA ✓ TIDAK PERNAH     PERNAH

JIKA PERNAH, BERSUMBER DARI? -

MENGETAHUI, Aceh Timur, ........./........./2021

KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN

WALI KELAS

(Amiruddin, S.Pd.I) (________________________________)

Nip._______________________________ Nip._______________________________

MENGETAHUI,

KEPALA DESA/KEUCHIK KAMPUNG

(________________________________)

Data by Sibay.id