KEPADA YTH

KEPALA CABANG UTAMA/CABANG

PT. TASPEN (PERSERO)
DI

Jl.Sisingamangaraja No.98
Telp.(0622)21996,25996 PEMATANG SIANTAR
(Facimile)
Pematangsiantar

FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN

A.JENIS PENGAJUAN KLIM;

ASURANSI PENSIUN MULTIGUNA
PTEXTASURANSI PTEXTPENSIUN PTEXTMGS

B.PEMOHON PESERTA

Nama ARNOT SIAHAAN L

Lahir Tanggal 1 7 Bulan 0 8 Tahun 1 9 6 2

Nip/Nik/Nrp/Npv 196208171984041003 Notas

Alamat SIBADIHON

Kelurahan/Desa LOBU SIREGAR 1 Kecamatan SIBORONGBORONG

Kota/Kabupaten HUMBANG HASUNDUTAN No. Telp

C.YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama - L/P*)

Lahir Tanggal - - Bulan - - Tahun - - - -

Tanggal Kejadian Tanggal - - Bulan - - Tahun - - - -

Nip/Nik/Nrp/Npv -
D.KANTOR BAYAR PENSIUN:

Kantor Pos -

Bank

No. Rekening

Jenis Pembayaran SPP Tunai V Transfer BANK Cek Pos

E.INFORMASI LAINNYA

NOTAS (Bagi Penerima Pensiun Rangkap): -

NIP (Suami/Isteri) -

NPWP

KETERANGAN DI ATAS SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DENGAN PENUH KESADARAN, APABILAKETERANGAN
YANG SAYA BERIKAN TIDAK BENAR, SAYA BERSEDIA MENGGANTI SEMUA KERUGIAN KEPADA NEGARA/PT TASPEN
(PERSERO) DAN BERSEDIA
DITUNTUT SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

POLLUNG, 2022

PEMOHON

(ARNOT SIAHAAN)

PT TASPEN (PERSERO) JL.SISINGAMANGARAJA NO. 98, KOTA PEMATANG SIANTAR 21151, TELP : 0622 – 21996
Website : www.taspen.com-email : taspen@taspen.com