PT Taspen (Persero)

FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN

A. JENIS PENGAJUAN KLIM :

ASURANSI
B. PEMOHON / PESERTA Nama Lahir NIP/NIK/NRP/NPV Alamat Kelurahan /Desa Kota / Kabupaten C. YANG MENGALAMI KEJADIAN Nama Lahir Tanggal Kejadian NIP/NIK/NRP/NPV D. KANTOR BAYAR PENSIUN Kantor Pos BANK Tanggal Tanggal Tanggal

PENSIUN

MULTIGUNA

L / P *) Bulan Tahun Notas

Kecamatan No.Telp

L / P *) Bulan Bulan Tahun Tahun

No. Rekening Jenis Pembayaran SPP E. INFORMASI LAINNYA NOTAS (bagi penerima pensiun rangkap): NIP (Suami / Istri ): NPWP:
KETERANGAN DIATAS SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DENGAN PENUH KESADARAN, APABILA KETERANGAN YANG SAYA BERIKAN TIDAK BENAR, SAYA BERSEDIA MENGGANTI SEMUA KERUGIAN KEPADA NEGARA/PT TASPEN (PERSERO) DAN BERSEDIA DITUNTUT SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU

Tunai

Transfer BANK

Cek POS

Cirebon, .....................................,20
PEMOHON

(......................................................)
Nama Jelas, Tanda tangan, cap tiga jari tengah kiri

PT. TASPEN (PERSERO) JL. DR. WAHIDIN SOEDIROHUSODO NO.12 KOTA CIREBON 45122, TELP : 0231-233326
Website: www.taspen.com email: taspen@taspen.com, taspen.cirebon@gmail.com, taspen-cirebon.blogspot.com