PT TASPEN (PERSERO) BRANCH OFFICE PALU

JL. PROF. MOH. YAMIN NO. 21 PALU

Telp : 0451-451746

KELENGKAPAN PEMBAYARAN
PENGAJUAN PENSIUN LANJUTAN (SP3L)

Mengisi Formulir

1 Formulir Permintaan Pembayaran 1 lembar

2 Formulir SPTB(Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri) 1 lembar

3 Formulir Surat Kejandaan/Kedudaan (SP3L Pensiun Janda/Duda) 1 lembar

Formulir Surat keterangan Perwalian bagi Anak (Penerima Pensiun) yang usia
4 1 Lembar
kurang dari 18 Tahun (SP3L Pensiun Yatim/Piatu)

Melampirkan

1 Foto Copy SK Pensiun 1 lembar

2 Surat Keterangan belum menikah dan belum bekerja dari Kelurahan/Kepala Desa 1 lembar
3 Asli Surat Keterangan Sekolah/Kuliah (Anak usia 21 Tahun keatas dan
1 lembar
dalam masa pendidikan)
4 Foto Copy Surat Nikah/Surat Cerai yang dilegalisir oleh penerbit (bagi
1 lembar
pensiun peralihan lanjutan)
5 Foto Copy KTP Pemohon 1 lembar
6 Foto Copy Buku rekening Pemohon 1 lembar
7 Foto Copy Kartu Keluarga Pemohon terbaru dilegalisir 1 lembar
8 Pas Photo Pemohon Ukuran 3 x 4 3 lembar
9 Foto Copy NPWP 1 lembar

CATATAN

1. Jika SK Pensiun belum otomatis, maka perlu dilakukan penerbitan SK Janda/Duda

2. Formulir diisi lengkap dari NO HP, NPWP, Nomor Rekening, Tanggal Penandatanganan, dsb
3. Jika perbedaan nama dan tanggal lahir, maka diperlukan :
 Jika perbedaan KK dan Buku/akta nikah, maka perlu surat keterangan dari penerbit (KUA /
Dukcapil)
 Jika perbedaan KK dan SK atau berkas lainnya, maka perlu surat keterangan minimal dari
Lurah/Setingkat, tidak boleh atas nama
4. Berkas di sahkan oleh Lurah/Kepala Desa, tidak boleh Atas Nama Lurah/Kepala Desa
 FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN
ppp

A. JENIS PENGAJUAN KLIM *) THT/ASKEM PENSIUN JKK JKM

B. PEMOHON / PESERTA

Nama L/P

Lahir Tanggal Bulan Tahun

NIP/NIK/NRP/NPV Notas

Alamat

Kelurahan/Desa Kecamatan

Kota/Kabupaten No.KTP

Nomor telepon/HP

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama L/P

Lahir Tanggal Bulan Tahun

Tanggal kejadian Tanggal Bulan Tahun

NIP/NIK/NRP/NPV
D. KANTOR BAYAR PENSIUN :

Kantor POS

BANK /GIRO

No. Rekening

Jenis Pembayaran SPP Tunai Transfer BANK Cek Pos

E. INFORMASI LAINNYA
NOTAS ( bagi penerima pensiun rangkap )

NIP ( Suami / Isteri )

N P W P

F. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor :
……………………………………………………… di PT BANK/GIRO : ………………………………………………………………………. untuk mengembalikan
Seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan
Yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT TASPEN (PERSERO).
Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran, apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada Negara / PT TASPEN (PERSERO) dan
bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
………………….…,Tanggal……………………………………. 20…..

PEMOHON

materai

…………………………..………………………………...
Nama Jelas (tanda tangan / cap tiga jari tangan kiri)

CATATAN :
*) Pilih sesuai Jenis Klim
 Formulir diisi lengkap dan benar
 Apabila pembayaran pensiun bulanan melalui Bank / Rekening disertai Materai Rp. 6.000,-
 Nomor Telelpon/Hp, NPWP, Dan Informasi Kantor Bayar Wajib Diisi Lengkap
 Tempat dan Tanggal harap diisi
 Harap dikirim kembali segera ke
PT TASPEN (PERSERO) dengan amplop
Terlampir dan perangko telah dibayar oleh

SPTB
PT TASPEN (PERSERO)

Surat Pengesah Tanda Bukti Diri

( Keterangan masih hidup dan Daftar Keluarga dll )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………… Tanggal lahir : ………………………………......... Nopen : ……………………………………..
Penerima pensiun Janda / Duda dari almarhum/almarhumah : …………………………………………………………………………
Nomor SKEP : ………………………………………………… …… Tanggal SKEP : ……………………………… Pensiun Pokok : Rp. ……………………………….
Nomor KTP : ………………………………………………………. Telepon Rumah : ……………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Kantor Bayar / Bank : ………………………………………………………………………………. NOMOR REK : ………………………………………………………………………………

DENGAN INI BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH BAHWA SAYA :

a. Menyatakan dengan sebenarnya dalam surat pernyataan ini
b. Menikah lagi : Ya / Tidak *
c. Saya menerima pensiun rangkap dengan kelompok pensiun : ……………………………………….. Nip/Nomor Pensiun ……………………………………….
d. Bekerja lagi pada suatu Jawatan Negara : Ya / Tidak *
e. Keluarga yang masih menjadi tanggungan adalah sebagai berikut :

No. Nama Hub. Keluarga Tgl. Lahir Keterangan

Keterangan Jumlah Keluarga tersebut diatas adalah benar dan kami turut bertanggung jawab :

………………………,Tanggal……………………………………
Saksi I Nama : Saksi II Nama : Yang menerangkan
Pekerjaan : Pekerjaan : Tanda tangan atau cap tiga jari tengah
Alamat : Alamat : Tangan kiri
Telepon : Telepon :
Tanda tangan : Tanda tangan :

(…..……………………………….………..)
Diisi oleh Pamong Praja :
Camat/ Lurah / Kepala Desa :
1. Mereka yang tersebut diatas adalah benar-benar orang yang berhak atas pensiun yang dimaksud dalam Surat Keputusan tersebut diatas
dan pada hari ini M A S I H H I D U P
2. Keterangan yang bersangkutan telah diperiksa dan disesuaikan dengan bukti-bukti yang sah
3. Susunan keluarga ini sesuai dengan Kartu Keluarga Nomor : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Harap melampirkan fotocopy KTP dan fotocopy Kartu Keluarga

………………………. Tanggal………………………………………….
Disahkan oleh :
Lurah / Kepala Desa
Pasfoto
3 X4

………………………………………………
Nama Jelas, Tanda Tangan & Cap
- * ) Coret yang tidak perlu
- **) Diisi oleh Lurah / Kepala Desa
 Pengesah serendah rendahnya oleh Lurah / Kepala Desa ( tidak boleh Sekretaris / atas nama )
 Hanya boleh memberi pengesahan jika pemohon betul berada di daerahnya
 Pada pasfoto yang bersangkutan (pensiunan) dikenakan / dibubuhi cap lurah / Kepala Desa
 Tempat dan Tanggal harap diisi

PT TASPEN (PERSERO) JL. Prof. M. Yamin NO. 21 Palu 94117 Telp. 0451-451746, Fax. 0451-425137
Website:www.taspen.com-email :taspen@taspen.com

P E R H A T I A N !!
1. KETERANGAN PENGESAHAN KELUARGA INI MEMPUNYAI AKIBAT KEUANGAN NEGARA
2. PEJABAT YANG MENGESAHKAN DAFTAR KELUARGA INI TURUT BERTANGGUNG JAWAB DAN DIKENAKAN TUNTUTAN GANTI
RUGI SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU APABILA TIMBUL KERUGIAN NEGARA AKIBAT PEMBERIAN KETERANGAN
YANG TIDAK BENAR
 SURAT KETERANGAN KEJANDAAN / KEDUDAAN

PENS. 13

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Lurah / Kepala Desa : …………………………………………………. Kecamatan .……………………………….

Kabupaten …………………………………….. Propinsi ………………………………………...

Dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa :

Nama Janda / Duda : ………………………………………………………………………………………...

Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………...
A lamat : …………………………………………………………… RT. ……. RW. ………..
………………………………………………………………………………………...

Adalah benar warga Negara Indonesia yang bertempat tinggal dialamat tersebut diatas dan sesuai catatan pada kartu
keluarga hingga saat ini masih berstatus Janda / Duda yang sah dari :

Nama almarhum / almarhumah : ………………………………………………………………

Semasa hidup penerima pensiun/ tunjangan/ Skep : ………………………………………………………………
NIP/NPP/NPV/NRP/NOPEN : ………………………………………………………………
Meninggal dunia pada tanggal : ………………………… di ………………………………...
dan sejak Almarhum/Almarhumah* meninggal sampai dengan saat ini Janda / Duda* tersebut diatas belum menikah
lagi baik yang tercatat maupun tidak tercatat dan khusus untuk duda tidak mempunyai isteri lain.

Almarhum / almarhumah semasa hidupnya terakhir sebagai penerima dari Departemen / Instansi
……………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

….………….,Tanggal………………………… 20……
LURAH/KEPALA DESA

……………………………………
Nama jelas,Tanda tangan & Cap

Catatan :
Tulis dengan Huruf Cetak Dan Diisi Lengkap
*) Coret yang tidak perlu
**) isi salah satu yang diinginkan
• Pengesah serendah rendahnya oleh Lurah / Kepala Desa ( tidak boleh Sekretaris / atas nama )
• Tempat dan Tanggal harap diisi

PT TASPEN (PERSERO) JL. Prof. M. Yamin NO. 21 Palu 94117 Telp. 0451-451746, Fax. 0451-425137
Website:www.taspen.com-email :taspen@taspen.com

P E R H A T I A N !!
1. SURAT KETERANGAN KEJANDAAN/KEDUDAAN INI MEMPUNYAI AKIBAT KEUANGAN NEGARA
2. PEJABAT YANG MENGESAHKAN DAFTAR KELUARGA INI TURUT BERTANGGUNG JAWAB DAN DIKENAKAN TUNTUTAN GANTI
RUGI SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU APABILA TIMBUL KERUGIAN NEGARA AKIBAT PEMBERIAN KETERANGAN
YANG TIDAK BENAR
KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :
ALAMAT :

SURAT KETERANGAN
BELUM PERNAH MENIKAH DAN BELUM BEKERJA
Nomor : ……………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/Lurah …………………………………………….

Kecamatan ………………………………….. Kabupaten / Kota ………………………………….
Dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa, nama anak yang tersebut dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

Adalah benar Anak Kandung dari :

Nama : ……………………………………
Janda/Duda Alm. : ……………………………………
NIP/Notas : ……………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Perlu kami sampaikan bahwa anak tersebut diatas benar penduduk kami yang beralamat ditempat
tersebut dan sampai saat ini :

BENAR BELUM PERNAH MENIKAH DAN BELUM BEKERJA

Demikian, surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

….…………, Tanggal..…………………. 20……

Lurah / Kepala Desa

……………………………………...

………………………………………
NIP. ………………………………………………………
Nama jelas, Tanda tangan & Cap dinas
 PT TASPEN (PERSERO)
KANTOR CABANG PALU
Jl. Prof. M. yamin No. 21, Palu 94117
Sulawesi Tengah
Telp. 0451-451746, Fax. 0451-425137

SURAT KETERANGAN PERWALIAN / WALI PENGAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Lurah / Kepala Desa : ……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
Dengan ini menerangkan dengan mengingat akan Sumpah Jabatan bahwa :
Nama : ……………………………………
NIK : ……………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

Adalah benar orang tua/saudara kandung dari anak-anak :

Nama
1 …………………………........ Tgl.lahir …………….. Nikah ……………..
2 …………………………........ Tgl.lahir …………….. Nikah ……………..
3 …………………………........ Tgl.lahir …………….. Nikah ……………..
4 …………………………........ Tgl.lahir …………….. Nikah ……………..
5 …………………………........ Tgl.lahir …………….. Nikah ……………..
6 …………………………........ Tgl.lahir …………….. Nikah ……………..
7 …………………………........ Tgl.lahir …………….. Nikah ……………..

Dikarenakan anak-anak tersebut belum dewasa/belum berusia 18 tahun, maka orang tua/saudara
kandung dari anak-anak tersebut diatas di tunjuk sebagai WALI PENGAMPU untuk menerima
pensiun dari Almarhum/Almarhumah :
Nama : ……………………………………
Janda/Duda Alm. : ……………………………………
NIP/Notas : ……………………………………
Skep Pensiun dari : ……………………………………
Nomor : …………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………….

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

….…………, Tanggal..……………. 20……

Kepala Kelurahan / Desa

……………………………………...

………………………………………
NIP. ………………………………………………………
 CONTOH PENGISIAN FPP

X X Tandai jenis pengajuan klim

ARIS SANTOSO HIDAYAT Nama Pemohon sesuai SK/KTP

1 7 0 7 1 9 6 0
1960071719800101XXX 130570XXX00
Jl. Jendral Sudirman Sesuai dengan alamat KTP atau
Simpong Luwuk domisili
Bangai 720104271242XXX4
081XXXXXXXXX57 Nomor HP wajib diisi

Nama yang mengalami kejadian :

ARIS SANTOSO HIDAYAT • Jika pensiun sendiri atau keluar
maka isi nama sendiri dan
1 7 0 7 1 9 6 0 tanggal pensiun atau keluar
0 1 0 8 2 0 2 0 • Jika meninggal isi dengan nama
1960071719800101XXX yang meninggal dan tanggal
meninggal

Mitra bayar yang ditunjuk sebagai

BANK XXXX
penyalur dana terdiri dari kantor
7545454XXXX pos dan bank yang bekerja sama
X

Harap diisi Jika Pasangan bekerja

sebagai ASN, atau polisi dan Abri
1968071719800101XXX
721-4545-XXX-X-XXX NPWP wajib diisi

BANGGAI 8 JUNI 20 Tempat dan tanggal wajib diisi

Penanda tangan Formulir

ARIS SANTOSO HIDAYAT