P.

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :Endang marsaulina panjaitan
Alamat :Doloksanggul,sirisirisi
Kode Pos :22457
Telp/HP :0822-8489-0875
Nomor Pendaftaran / Ujian :821-50-00090
Program Studi :kesekretariatan
Jenjang :D3
Fakultas :Ekonomi dan bisnis
Nama Orang Tua/Wali :Bitler panjaitan
Pekerjaan Orang Tua/Wali : Petani
Alamat Orang Tua/Wali :Sirisirisi
Telp/HP Orang Tua/Wali :0813-7595-0753

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isi dalam Sistem
Praregistrasi Online adalah data yang sebenarnya dan sejak saya
diterima/terdaftar menjadi mahasiswa dan selama mengikuti pendidikan di
Universitas Sumatera Utara (USU), saya bersedia:
1. Membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester yang telah ditetapkan
dan akan mematuhi jika di kemudian hari ada perubahan penetapan tentang
UKT yang berlaku di USU.
2. Mematuhi segala peraturan yang berlaku di Fakultas maupun Unit Kerja di
lingkungan USU.
3. Jika saya tidak mematuhi butir (1) dan (2), saya bersedia dikenakan sanksi
akademik sesuai peraturan yang berlaku di USU.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui: Medan,24 Juli 2021

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
10.000

(Bitler panjaitan ) (Endang panjaitan )

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

1. Asli untuk Bagian Penerimaan dan Acara Akademik Biro Akademik USU.
2. Lembar kedua (fotokopi) untuk Mahasiswa Ybs.