P.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD HARITS WICAKSONO

Alamat : Jl.kancil1, gg musola al amin No 45 jagabaya 2,

bandarlampung

Kode Pos : 20156

Telp./HP : 081379066697 / 0821-7627-5848

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :

Departemen/Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi

Jenjang : S-1

Fakultas : Fakultas Kedokteran Gigi

Nama Orang Tua/Wali : Rustadi

Pekerjaan Orang Tua/Wali : PNS (DOSEN/GURU)

Alamat Orang Tua/Wali : Komplek Dosen Unila RT 003 No 17 Jl. Sumantri

Brojonegoro, Gedong Meneng, Bandar Lampung

Telp./HP Orang Tua/Wali : 082176275848

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isi dalam Sistem Praregistrasi Online adalah
data yang sebenarnya dan sejak saya diterima/terdaftar menjadi mahasiswa dan selama mengikuti
pendidikan di Universitas Sumatera Utara (USU), saya bersedia :

1.Membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester yang telah ditetapkan dan akan mematuhi
jika di kemudian hari ada perubahan penetapan tentang UKT yang berlaku di USU.
2.Mematuhi segala peraturan yang berlaku di Fakultas maupun Unit Kerja di lingkungan USU.
3.Jika saya tidak mematuhi butir (1) dan (2), saya bersedia dikenakan sanksi akademik sesuai
peraturan yang berlaku di USU.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui: Medan, 30 Juli 2019

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Rustadi MUHAMMAD HARITS WICAKSONO

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

1. Asli untuk Bagian Penerimaan dan Acara Akademik Biro Akademik USU.
 2. Lembar kedua (fotokopi) untuk Mahasiswa Ybs.

Materai
Rp.6000

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)