KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan dr. T. Mansur No. 5 Kampus USU Medan 20155
Telepon. (061) 8210555, 8211045 Fax. (061) 8216264
E-mail: dean.med@usu.ac.id

SURAT PERJANJIAN
PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
DAN PROGRAM STUDI MAGISTER KEDOKTERAN KLINIS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Prof. Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S.(K)

NIP : 196605241992031002

Jabatan : Dekan Fakultas Kedokteran USU

Yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatannya tersebut, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. M. Ichsan Aulia Simanjuntak

Status Kepegawaian : -

NIM :   227109003

Tempat /Tgl. Lahir : Temanggung, 11 Desember 1996

Agama : Islam

PPDS Departemen : Ilmu Kesehatan Telinga,Hidung,Tenggorok,Bedah Kepala Leher

Alamat sekarang : Jl. Jermal XII, Vila Jasari Blok B No.2B Medan

No HP : 081269715970

Pada saat ini adalah peserta didik Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) dan Program
Studi Magister Kedokteran Klinik (MKK) pada Program Studi Ilmu Kesehatan THTBKL
Fakultas Kedokteran USU dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan ketentuan, bahwa PIHAK PERTAMA menyelenggarakan Program

Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) di FK USU dan Program Studi Magister Kedokteran
Klinik (MKK), sedangkan PIHAK KEDUA menyatakan bersedia mengikuti Program
Pendidikan tersebut, dengan mengikuti semua ketentuan sebagai berikut :
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan dr. T. Mansur No. 5 Kampus USU Medan 20155
Telepon. (061) 8210555, 8211045 Fax. (061) 8216264
E-mail: dean.med@usu.ac.id

PASAL 1

PIHAK PERTAMA akan melakukan/melaksanakan PPDS dan Program Studi MKK bagi
PIHAK KEDUA, sedangkan PIHAK KEDUA dengan sesungguhnya :

1. Akan mematuhi semua ketentuan/peraturan yang di tetapkan oleh PIHAK PERTAMA

baik yang bersifat akademis maupun non akademis seperti moral, etika dan lain-lain
yang dipandang patut oleh PIHAK PERTAMA.

2. Akan mematuhi semua peraturan-peraturan/ketentuan-ketentuan, yang berlaku di

Rumah Sakit Pendidikan Utama, Rumah Sakit Satelit dan Rumah Sakit Afiliasi, baik
yang di tetapkan oleh PIHAK PERTAMA pada umumnya dan Program Studi Ilmu
Kesehatan THTBKL FK USU khususnya.

3. Akan melaksanakan pelunasan semua biaya pendidikan yang telah ditetapkan dengan
Surat Keputusan Rektor USU pada setiap awal semester.

4. Akan menjalankan tugas-tugas di Program Studi Ilmu Kesehatan THTBKL FK USU/

Rumah Sakit Pendidikan Utama, Rumah Sakit Satelit dan Rumah Sakit Afiliasi dengan
sebaik-baiknya selama dalam pendidikan magister dan pendidikan dokter spesialis
maupun setelah selesai pendidikan kelak di tempat bertugas.

5. Akan mendahulukan tugas-tugas di PPDS dan Program Studi MKK dari pada tugas-
tugas lain selama menjalani pendidikan.

6. Tidak akan memberi dan/atau menerima uang dan/atau barang dan/atau jasa lainnya
kepada sesama peserta PPDS, Staf Administrasi maupun Staf Pengajar.

7. Tidak akan melakukan praktek pribadi dan/atau praktek di Rumah sakit selama 6 (enam)
bulan pertama sejak mulai mengikuti PPDS dan Program Studi MKK.

8. Tetap menjaga nama baik Program Studi Ilmu Kesehatan THTBKL FK USU/Rumah
Sakit Pendidikan Utama, Rumah Sakit Satelit dan Rumah Sakit Afiliasi dengan segala
upaya dan penuh tanggung jawab.

9. Memiliki hak publikasi nasional dari penelitian; apabila dilakukan publikasi

internasional, maka menjadi hak pembimbing yang dilakukan bersama PIHAK
KEDUA. Ketentuan ini dapat berubah atas izin tertulis dari pembimbing.

PASAL 2

PIHAK KEDUA menyatakan dengan sesungguhnya, menerima dan tidak akan mengajukan
tuntutan apapun baik saat ini maupun di kemudian hari, baik terhadap peraturan-peraturan
ataupun keputusan PIHAK PERTAMA maupun terhadap peraturan-peraturan atau
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan dr. T. Mansur No. 5 Kampus USU Medan 20155
Telepon. (061) 8210555, 8211045 Fax. (061) 8216264
E-mail: dean.med@usu.ac.id

keputusan Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan THTBKL FK USU/ Rumah Sakit
Pendidikan Utama, Rumah Sakit Satelit dan Rumah sakit Afiliasi yang berupa
pemberhentian sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis yang sedang diikuti
oleh PIHAK KEDUA, apabila PIHAK KEDUA :

1. Tidak mentaati dan tidak melaksanakan tugas-tugas sesuai dengan yang seharusnya
dilaksanakan di dalam PPDS dan Program Studi MKK di Program Studi Ilmu Kesehatan
THTBKL FK USU/ Sakit Pendidikan Utama, Rumah Sakit Satelit dan Rumah sakit
Afiliasi.

2. Melakukan pelanggaran baik terhadap peraturan/ketentuan akademis maupun yang

bersifat non akademis seperti ketentuan hukum, etika, kesusilaan, adat istiadat dan
sebagainya yang patut dipegang oleh seorang dokter/peserta didik.

PASAL 3

PIHAK KEDUA mengetahui dan paham bahwa dalam proses pendidikan akan
diberlakukan sistem kualifikasi (penilaian tahap awal/ 1 (satu) tahun pertama) yang
bilamana PIHAK KEDUA tidak mampu melewatinya maka akan dihentikan proses
pendidikan yang sedang dijalaninya; selanjutnya evaluasi secara berkesinambungan akan
dilakukan oleh program studi terhadap PIHAK KEDUA untuk memastikan kelayakan
PIHAK KEDUA untuk mengikuti proses pendidikan di program studi setiap tahun.

PASAL 4

PIHAK KEDUA tidak berhak menuntut pengembalian biaya pendidikan PPDS dan
Program Studi MKK apabila PIHAK KEDUA dikeluarkan dari peserta PPDS dan Program
Studi MKK di FK USU, baik karena melakukan pelanggaran ketentuan akademis maupun
non akademis seperti tersebut dalam pasal 2 (dua) ataupun berhenti atas kemauan sendiri.

PASAL 5

PIHAK KEDUA bersedia menjalani dan mengikuti peraturan yang berlaku dari pemerintah
dalam kaitannya untuk memenuhi kebutuhan dokter spesialis di wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia setelah selesai proses pendidikan/ wisuda, selama peraturan tersebut
berkaitan dengan program studi yang pernah dijalani oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 6

Demikian surat perjanjian ini diperbuat dengan sebenarnya, disetujui PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA atas kemauan kedua belah pihak tanpa pemaksaan dari pihak
manapun.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan dr. T. Mansur No. 5 Kampus USU Medan 20155
Telepon. (061) 8210555, 8211045 Fax. (061) 8216264
E-mail: dean.med@usu.ac.id

Medan, Agustus 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Dekan FK USU, Peserta didik,

Materai 10,000

Prof. Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) dr. M. Ichsan Aulia Simanjuntak
NIP 196605241992031002 NIM. 227109003

SAKSI

No. Nama Jabatan Tanda tangan

Dr. dr. Andrina Y.M. Rambe, Ketua Departemen

1. Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.Rino.(K) Ilmu Kesehatan
THTBKL

Dr. dr. Devira Zahara,

Ketua Program Studi
Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.Oto.(K).,
2. Ilmu Kesehatan
M.Ked(ORL-HNS)
THTBKL

Peserta PPDS Ilmu

Kesehatan THTBKL
3. dr. Ananda Listiarini
dan Program Studi
MKK