Ruangan Kemo

 Pasien kemo dievaluasi setiap 3 kali kemo diagnosa pake “r” satu siklus 6 kali
 Pada pasien op kemo 3x kalau sudah bagus stop ( ga usah sampai 6 kali )
 Pada KNF , yang mengecil duluan biasa nya “T” baru “N”karena massa di nasofaring lebih
banyak vaskularisasi dari pada KGB
 persiapan OP
1. Lab
- Darah lengkap
- Hasil hemostasis
- Elektrolit
- GDA (kalau dm (+) 2 jam pp)
- Albumin
- BUN SK
- SGOT/SGPT
2. Ro thorax

NB kalao > 40 tahun dengan riwayat HT konsul poli jantung + kolesterol trigliserida , HDL , LDL

 Terapi Kemo dengan COP (LNH )  tanpa D5, Lasix , ranitidine , pz III dalam 250 cc
 Tulis regimen obat kemo , jangan merek
 Obat – obat untuk perbaikan KU
- Ca glukonas 2 x1 amp , (cg2) kacopgt TL 3x 1 amp + tyrax atau drip 1000 mg jika
butuh cepat untuk transfusi
- Tablet garam 3 x1 atau nacl 3 % 1 flush HP pro/ curcuma
- Sistenol (pct)
- KSR atau drip KCL 25 meq/ 500 mg /12j
- Kapsul kotak ( albumin) 3x2
- Transfusi albumin jika <2,5
- Tablet zat besi jika hb 8 , dan <10
- Transfuse jika hb <8
- Leucogen jika leukosit <6 + neutrophil < 1,5
- Diare  new diatab ( attapulgit ) atau loperamide

Indikasi transfusi

- Hb < 8 gr/dl
- Kekurangan darah >20-30 %
- Hb < 10 gr/dl dengan emfisema, penyakit jantung iskemik
- Hb < 12 gr/dl jika pakai ventilator

NB 1 WB 1/2 gr/dl hb naik

1 PRC  1 gr/dl hb naik , 3-5% hematocrit naik

Indikasi pemberian albumin (hipoalbumin, < 3,5 gr/dl)

 - Jika hipoalbumin < 2 gr/dl ( dengan sepsis)  Th/ 1-2 mg /kg /jam \
- Jika hipoalbumin < 3gr/dl ( dengan trauma /TIK ↑/edem paru ) Th/ 100 cc dalam 6 jam
perlahan
- Th/ diet putih telur dan ekstra ikan lele, ikan gabus dan tempe
- Ranitidine , transamin  spuit 5 cc, ceftriaxone , ondancentrone  spuit 10 cc
- CT Scan
Sagital ( anterior/posterior

Coronal ( ventrikal Ka – ki)

Axial (Horisontal)

 Kalo concurrent ( bersamaan kemo dan radioterapi)  kemonya single aja  cisplatine +
radioterapi
 Efek samping kemo ringan – sedang  lanjut
Sedang – berat  stop/ ganti regimen
 Terapi wajib pada pasien Kemo
- Copar 6 x10 mg , jika OT/PT ↗  ganti sistenol dan codein 3 x500 mg , kalo nyeri hebat
 30 mg
- Amitriptilin 0-0-12,5 mg
- Dulcolax 0-0-5mg
 Pasien 3 x kemo  evaluasi resistensi  regimen di ganti kalau parsial respon lanjut
 DOC (Diamino dikloro platinum) : cisplatin tambah 5fu (5x) , ES 5fu : hand foot syndrome
( terkelupas)
Th/ Asam folat
 Premedikasi transfusi
- Dexamethasone
- Furosemide
 Transfusi albumin 20% dalam D10 , atau D10 dulu agar optimal
 Vascon (NE) dalam PZ dalam 100 cc
 COD
- MODS (Multiple Organ Disfungsional Syndrome )  urine 50 cc/24jam ,BGA ?
- Sepsis
- Pneumonia
 Batasan respon setelah kemo
- Complete respon  tumor hilang oleh 2 observer < 4 minggu ,dari klinis , radiologi ,
histologi  kemo di stop
- Partial respon  tumor mengecil > 50 oleh 2 observer < 4 minggu , lesi baru (-)
- Unrespone /No respon  tumor mengecil < 50 atau peningkatan ukuran < 25 paliatif
- Progressive disease  peningkatan ukuran tumor >25 atau lesi baru

 Cegukan  Th/ Chlorpromazine(cpz) ( 25 mg ) 3x 12, 5mg atau 1 x1 tablet

 Ondansentrone 2 x4mg
 Jangan pasang NGT jika tidak tau keadaan esophagus , maksimal pemakaian 2 minggu
 MODS sebagai COD tidak harus organ failure,tapi dengan anemia, bukti kultur
 Karnofsky scale
 Levofloxacine bisa cause steven jhonson syndrome ,apalagi cotrimoksazole
 Sindrom paraneoplastik : jumlah , febris , hiccough , febris,
 DIC ( Diseminated Intravascular Coagulated) : D dimer meningkat, trombosit turun  sepsis 
MODS
 Golongan obat
- A : (-) resiko ( studi orang hamil)
- B : Studi binatang aman
- C : (+) ES tapi masih aman
- D : Mengancam jiwa
- E : KI
 Tensi menurun : Guyur Nacl 1 Liter  (-) respon  NE ( vascon)
 Hipo/Hiper Kalemi  Cardiac arrest
Hipernatremi oedem otak
 Codein bisa cause sesak  KI pada pasien dispnoe
 Ketorolac 3 x30 mg  Nefrotoxic , tramadol 3 x100mg
 Fase : denial , angry, bargaining, acceptance
 Dehidrasi  hitung urine tamping  balance cairan , BJ plasma cek
 Kesulitan pasang NGT  guiding  gagal , esofagoskopi rigid
 Penulisan diagnose di buat side effect nya apa, metastasis apa ,level berapa
 Dosis kemo di kurangi jika usia tua , fungsi ginjal kurang , fungsi liver berkurang
 Citop  ciklofospamid, hidroxil urea( mis doxorubisin), oncovin ,prednisone
 Rhinofaringitis akut  bisa limfadenitis  limf abses
 Ct scan pasien abses tidak perlu pake kontras
 Pasien abses  terapi empirik
Th / Metronidazole 3 x500mg dan ceftriaxone 2 x1 gr = pre op boleh mulai masukkan ab
 Danger space  ruang yang terletak dibelakang retrofaringeal space yang menghubungkan
ruang servikal dalam ke mediastinum , arti klinis menyebarkan infeksi ke mediastinum, antara
alerfascia dan preterva faringal
 Post insisi  trendelenburg sampai di cari pus (-) dan trismus hilang , Ab . Submandibula posisi
normal
 Infeksi paling banyak pada anak di retrofiring , karena banyak aliran limfe  bisa turun ke
mediastinum  sesak nafas
 Linccin high way  mula terjadi inf dari carotid sheath  ke mediastinum
 Anastesi insisi abses --? Chloretil
 Yang paling sering insisi mooser
 Pada mandibular abses , jangan hanya kultur dan rawat luka , tapi urin yang di cek per 3 hari
 Pada abses parafaring dan submandibular , jika ada bengkak lagi di bawah abses  sudah masuk
ke mediastinum, hati – hati sepsis  kultur
 Trismus karena spasme M. pteregius internus  buka mulut < 3 cm
Kalau pasien insisi abses  masih (+) SIRS dan trismus , hati – hati  ct scan untuk lihat apakah
masih asa abses
 Pertemuan basis uvula – pilar anterior bagian bawah ( tegak lurus)

- Post insisi  tiap hari luka insisi di buka

- Insisi abses peritonsil berawal dari tonsillitis akut
- Refered pain  kelaiannan telinga kanan karena nervus IX dan X ( arytenoid kena)
 Abses bezold d sternocleidomasteideus
 Abses deep neck  karena dentogen  dd xyalodenitis
 Abses parafaring  gold standard  MRI  insisi mengikuti carotith sheath)
 Abses submandibula  1 rongga menyatu kanan dan kiri  1 insisi di tengah saja , batasnya
mylohioid
 Insisi abses dengan chloretil spray, jangan infiltrasi lidokain pus bisa keras
 Abses submandibula dengan DM  RCI pre op, durante OP , Post op
 Insisi mooser  diatas os hyoid
 Hati – hati :
a. Karotis komunis
b. Laryngeus superior

 Ludwing angina = angina ludovici  abses submandibular karena gigi  lidah terangkat
 Abses parafaring posterior lebih bahaya karena mengikuti carotid sheath  inferior ke
mediastinum
 Abses retrofiring tidak ada trismus , dibelakang nya : retrospace , danger sp dan prevertebral spc
Khas  hiperekstensi untuk nyari jalan nafas karena sesak
 Sepsis : SIRS + fokal infeksi ( (+) kuman dari kultur atau klinis)
 SIRS = RR >20X/I, HR: >100x/I, Temp : >38’c , atau <35,6 ‘ c , leukosit >12.000 atau < 4000
 Tiap demam naik 1’c  HR meningkat 120x
 Aspirasi pneumonia  sebelumnya minum  langsung sesak  foto thoraks
 Antibiotik anaerob  (+) metronidazole
1. Sefazaline , sefadroksil
2. Sefuroksin

NB : ceftazidin biasanya pada pasien abses dengan DM

 Jika SIRS  kultur darah dan urin , crp, perbaiki albumin

 Sepsis dari kencing
 Dosis meropenem  sepsis ( 2x1 gr) ,pneumonia ( 1x1 gr )
Indikasi jika ab resistensi atau 5 hari (-) membaik secara klinis , walau kultur belum ada
 Indikasi trakeostomi pada op abses dilihat seberapa persen ketergantungan dengan ventilator
 Abses peritonitis bisa ke parafaring  ct scan  kalau sudah meluas ke parafaring  approach
insisi dan drainase tetap ke intra oral dengan LD , approach eksterna kurang adekuat
 MODS di tegakkan dengan hasil lab
 Abses parafaring posterior  bengkak di angulus mandibular
 Kalau abses sampai ke mediastinum  tetap buka parafaring  buka carotid sheath dan
bebaskan septa – septa , jadikan satu ruangan sampai ke thorax
 Luka besar tidak apa- apa , yang penting drainase abses adekuat (-) pus  luka bisa di kasih
oxofenri agar cepat penyembuhan luka
Di tutup dengan hipafix kupu –kupu  tidak bisa menutup  di jahit
 Meropenem di berikan berdasarkan hasil kultur , jika sudah sepsis bisa langsung di berikan
 Kalau pus banyak , walaupun superficial , jangan pakai handscoon drain  pakai pipa NGT
 Kalau arah drain keatas dan sulit diarahkan ke bawah  tembuskan ke bawah
 Pus harus segera dibawa ke lab
 Insisi mosher parafaring harusnya di anterior m. sternocleido , tapi jika dari ct scan dan klinis ada
abses parafaring posterior  insisi boleh agak ke belakang
 Kalau pasien post op di rol ( tube in) karena udem laring ec intubasi sulit , pastikan pasien dapat
dexamethasone dan biasanya anastesi acc extubasii jika hasil leak test >50
  Jangan lupa tambahkan diagnose gigi juka penyebab gig , limfadenitis juga bisa cause abses
 Mastoiditis  hiperemi kearah bawah , nyeri tekan , ku jelek , ct scan ke mediastinum

Radiologi

 Gangguan keseimbangan ( vertigo, pusing m goyah , instabilitas postural +/- gejala vegetative )
Tidak ada mual muntah hebat dan mampu duduk / berdiri
 Anamnesa : KU , frekuensi , factor pencetus , factor yang mengurangi keluhan , pengaruh
terhadap aktivitas, dengan / tanpa gejala vegetative
 Pemeriksaan awal : Romberg , sharpened , stepping , tes koordinasi ) finger to nose ,
disdiadokinesis)
 Pemeriksaan spsesifik : ENG ( tesis kalori) , postugrafi , tes rotasi , tes gliserol, dix halpike , head
shake, head thrust ( yang di hentak)
 Arah nistagmus
Perifer :
- Unidirectional kea rah sehat
- Horizontal
- Torsional ( upbeating , downbeating)

Sentral

- Bidirectional ( brunt)
- Vertical

Gangguan visual : perifer (+) , sentral (-)

Gangguan neurologis : perifer (-), sentral (+)

Postural instability : perifer (jatuh ke sisi satu) dapat berjalan , central ( sulit berjalan )

Gangguan pendengaran tinnitus : perifer (+/-) , central (-)

NB : Nistagmus  gerakan maata kian kemari , fase cepat lambat

Dix hallpike boleh side lying jika kelainan servikal , obesitas , komplikasi perasat makin pusing karna
debris bisa pindah ke kanal lain

- Up beating  kanalis posterior , Th/ reposisi dengan eppley  brand daroff (jika ada sisa)
- Down beating  kanalis anterior , Th/ reposisi dengan reverse eppley
- Horizontal  kanalis horizontal , Th/ reposisi barberque roll
- Romberg (>30%), pointing test , posturograf ( diatas busa)
- Disdiadokinesis : membolak balik telapak tangan / tes koordinasi
- Stepping : abnormal >45’
- Test finger to nose : jari pemeriksa lebih tinggi dari bahu pasien
Terapi Meniere syndrome :
- betahistin hidrocloride  vasodilator
- anti emetic
- sedative ( diazepam ) jika pusing meningkat

Terapi BPPV
- reposisi (CRT)
- Tambah obat vertigo jika berat

 Vestibule okuler reflex (VOR) : head shake , head thrust, ketajaman mata, dixhallpike, side
lying , tes fistula , finger to nose , disdiadokinesis
 Vestibulospinal reflex (VSR) : pemeriksaan gait , stepping
 Vestibulocolic reflex (VCR) : otot leher menstabilkan kepala

 Perkembangan bicara anak

- Reflex vocalization : menangis , usia 3 minggu
- Babbling : ocehab berulang , 5-6 bulan
- Lalling : pengulangan bunyi , 6-7 bulan
- Jargon : menggabungkan suku kata yang tidak berarti , 7-10 bulan
- Echolalia : meniru suara sendiri, 10 bulan
- True speech : sekelompok kata / kalimat singkat, 12-18 bulan
- Usia 18 bulan : merangkai 2 kata dan mengerti 30-40 kata
- Usia 24 bulan : merangkai kalimat dan mengerti > 100 kata
- Usia 36 bulan : menggabungkan 2 kalimat

 Alur skrining bayi baru lahir ( usia 2 hari – 1bulan ) dengan OAE dan AABB
 PASS OAE REFER

Beraphone minggu DEPAN

Faktor resiko (+) R
Faktor resiko (-)
OAE, TIMPANO ( tiap bulan
sampe 3 x

Beraphone (automated ABR) minggu

Pemantauan speech
depan (35 db)
development, Pemantauan
P audiologi tiap 6 bulan selama 3
BERA diagnostic /phone atau
tahun
evaluasi 1 bulan ( harus pada
usia 3 bulan
Terapi wicara
R BOA

P Tiap 3 bulan sampai 3 tahun Tuli

Bera diagnostic/bpjs (BOA) Sensorineural

Tindak Lanjut (-) Coclear mikrotonis

Saran : observasi
dan evaluasi mandiri
Terapi wicara
cHabilitasi usia < 6 bulan
ABR tone 500 hz
( dia tidak pernah mendengar
Timpanometri ( reflex akustik high sebelumnya)
frekuensi)
SNHL : ABD tidak effected (CI)

Bilateral berat ( CI)

Neuropati
auditorik
Pemeriksaan pendengaran pada anak

Usia Pemeriksaan
Newborn OAE,AABR ,BERA
< 4 bulan Noice maker
4 Bulan – 2 tahun BOA
6 bulan – 3 tahun VRA/ disturb test
3-5 tahun Play audiometri
>6 tahun Audiometri nada murni

Noice maker : satuan dbHL Karena pake earphone

Tes ewing dengan gelas
Tes Boel

 BOA > 1 tahun : abnormal (deaf) , Normal ( delay Speech)

 OAE < 1 tahun
 Sebelum dilakukan BERA  Th/ Chloral hydrat ( untuk menenangkan)
Stesolid rectal jika BB > 20 kg
Hati – hati pemberian chloral hydrat  hipersalivasi  sesak  asfiksia
 Askes tidak boleh BERA dan ABD
 OAE  menilai koklea (outer hair cell) ,sensitifitas 95%
 BERA  Menilai N VIII
 Input data : OAE Audiogram dan test OAE
Beraphone  Tes OAE
 Deaf mute : Gangguan perkembangan bicara di sebabkan oleh gangguan pendengaran
Saran :
- ABD
- Terapi wicara
- Konsul psikologi anak
- Evaluasi ulang 3-6 bulan
 Delayed Speech : Gangguan perkembangan bicara bukan disebabkan oleh gangguan pendengaran
Saran :
- Terapi wicara
- Evaluasi ulang 3-6 bulan
 BOA ( Behavioral observational audiometry) : minimal respon level 40-60 db :>1 tahun
 OAE Refer : kelainan outer hair cell belum dapat di singkirkan
(SNHL > 35 db ) , saran : evaluasi ulang 1 bulan
( sampai 3 bulan )  tetap refer  BERA: umum (diagnostic) , bpjs ( beraphone)
 OAE pass : saat ini di dapatkan fungsi hair cell telinga kanan / kiri dalam keadaan baik , tetapi fungsi
saraf VIII belum bisa ditentukan
Saran : evaluasi ulang 1 bulan lagi (< 40 db)
 Pada anak – anak yang di panggil masih respon tapi gangguan bicara  BERA di mulai dari 70 dB,
kalau (-) respon  80db
  BERA  ada maturitas N VIII  usia 18 bulan  jadi jika BERA jelek  ulang di usia 18 bulan
 BERA phone (automated ABR)  intensitas bermacam – macam
Gelombang V ( dekat dengan batang otak )  penting
Jika gelombang V tidak tidak muncul sampai frek 100  tuli berat

 Pada bayi screening yang profound unilateral  tidak usah pake ABP, karena akan ganggu yang normal
 Noice maker : stimulus suara tanpa di periksa audiometri
Alat harus di ukur dengan sound level , missal : terompet, gendering
 50% tidak terscreening dengan OAE dan AABR saja, karena ada kelainan genetic yang post inguinal
 Kalau anak kelainan perkembangan /CP  Beraphone  delayed speech Th/-terapi wicara, evaluasi
ulang 3 bulan yang lalu.
 Gangguan penglihatan , pendengaran , bicara dan motoric  ngiler 2 tahun
 Red flags keterlambatan anak berbicara, waspada jika :
- 12 bulan  tidak babbling
- 16 bulan  tidak ada kata yang berarti
- 4 bulan  tidak ada cuoing , “ooooo,ooooo”
- 6 bulan tidak menoleh
 Kelainan bawaan , (-) koklea
 Pematangan saraf pendengaran pada usia 18 bulan , jadi kalau premature dengan gangguan  tunggu
matur

Derajat ketulian (pure tone average) BOARD Pada anak

0-25 dB = Normal 0-15dB= Normal
>25-40 dB = Tuli ringan 16-25dB= minimal
>40-55dB = Tuli sedang 41-60 26-40 dB = ringan
>55-70 dB = Tuli sedang-berat 61-80 41-55 dB = sedang
> 70 -90dB = Tuli Berat - 56-70dB = sedang –berat
>90dB = Profound >/ 81 71-90dB = berat
>90dB = sedang berat

Audiogram :

Normal

- AC dan Bc < 20dB

 - AC-BC berimpit
- AB gap (-)

CHL

- AC >20db
- Bc <20 db
- Ab gap (+)

SNHL

- AC + BC > 20 db atau terlihat seperti MHL , tapi bone > 60 db

- AB , Gap (-)

MHL

- BC > 20 db
- AC > 20 db
- AC > BC
- AB , Gap > 10 db

Weber  lateralisasi ke telinga sakit (konduksi)

 Timpanogram
Compliance = 0,3-1,6

Width = 50-110 dapa

Pressure 83-0 dapa

Equivalent ear canal volume 0,4-1 cc(0,6-1,0)

Anak <10 tahun

Compliance = 02-0,9

Width = 60-150 dapa

Pressure = -139 s/d 11 dapa)

< 2  seuremn

>2  perforasi MT

 Reflex stapedius muncul jika diberi stimulus 65-70 db diatas ambang dengar minimal 85 db
 Reflex akustik decay muncul pada 2000=4000 HZ
 Kalau NA = reflex akustik N IDST (-)  KONTRA (-)
 Kalau sudden deaf = reflex akustik tergantung ambang dengar
 15% sudden deaf bisa karena Neuroma Akustik
 ETF ( Eutaschian Tuba Functional)
KI ETF :
- Pressure dibawah -100( karena MT bisa rupture) tuba paten
- Jika selisih antara ke 3 tympanogram tersebut >/ 15-20 dapa--
  Tympanogram awal
 Tympanogram saat menelan (sambil tutup hidung/toynbe ) (-)
 Tympanogram saat valsava (+)
 Presbikusis  Th/ Mecobalamin 2x1, Vit E 1 x1
- Tuli mendadak  SNHL unilateral  singkirkan itu bukan neuroma akustik dengan test reflex akustik
IDST dan kontra, tes kontra
- Vertigo, tinnitus
- Penurunan pendengaran tiba- tiba < 3 hari
UI  bisa sampai 7 hari
Unsira  1 bulan, kalau lebih dari 1 bulan  nothing to do keculai pasien mau  Th/ yang sama
 SNHL ,pada 3 frekuensi berurutan , > 30 db , sering sleeping down , unilateral  sering terlambat
terdeteksi , bisa bilateral
Faktor resiko
- Infeksi virus
- Gangguan vaskuler
- Robeknya member intra koklea
- Penyakit auto imun
Th
- KST 40-60 mg /hari : 3 x3 tab/hari ( jika DM konsul interna ( dr haris), jika ITMP ( dr nyilo)), dan
evaluasi ulang audiometri tiap minggu
KI : DM
- Neurotropik
- Vasodilator: betahistin hidrocloride 3 x8 mg /hari
- 1 minggu control untuk evaluasi audiogram
- Zinc 2 x2 (penelitian terbaru) Bcom Z 2x1, jika vertigo : merislon
Pemberian 1 jam sebelum sarapan dan 1 jam sebelum makan siang
- Prednisone : 3x15mg (5mg)
- Methyl : 3 x12 mg ( 4mg )
Pemberian 1 minggu  tapering off
3x3 1 minggu
3x2 3 hari
3x1 3 hari
 Kontroversi suara : 30-40 db
 Otosklerosis stadium 1  tympano bisa tipe A
 OAE refer dan BERA pass tympanometri (kemungkinan OME)
 Cara membaca tone decay : hitung selisih atas dan bawah
 50 – 35 = 15  (-)
Karena ; N <30
 Cara membaca sisi test
4000 ++-+++++---++ 90 %  (+)
Karena N : < 70%
 Noice induced hearing loss  gangguan nya pada sel rambut dalam dan luar (koklea)
Pemeriksaan : OAE
 Kelainan Koklea ada 2 : DPOAE dan TEOAE
Fungs sebagai diagnostic
- Mendeteksi tuli akibat ototoksik
- NIHL
- Tuli mendadak
 Kelainan yang (-) N VIII  Th/ Auditory brainstem implant
 Cara pemeriksaan pendengaran
1. Periksa telinga yang lebih baik
2. AC mulai darifrekuensi 1000 HZ – 2000 HZ -4000HZ -6000HZ-8000HZ-500HZ-250HZ-125HZ
Berikan bunyi selama 1 detik
3. Mulai dari 40 db (normal) tidak respon  naikkan 20 db  turunkan 10 db  naikan 5 db
4. BC di mulai dari 40 db ( sam dengan pemeriksaan AC)
5. Pemeriksaan weber  jika adaa bunyi tunjuk tangan di sebelah mana (bone dari 250 db ↗)
 Simbol
Kanan O < unmasked
( ) ∆ [ masked
Kiri x > Unmasked
(------------) ∎ ] masked
 Cara pemeriksaan masking (syarat ada A-B gap >10 db pada 2 frekuensi berurutan)
Masking air  jika terdapat perbedaan / selisih AC TE dan BC NTE ↑ δ / A

frekuensi 1A
250 HZ 40db
500HZ 40db
1000HZ 40db
2000HZ 45db
4000HZ 50db
 8000HZ 50db

1. ( + 30 db) + AC NTE
2. Jika tidak terjadi perubahan AD pada TE  AD sebenarnya (≠ peru masking)
3. Jika terjadi perubahan AD > 20 db pada ADTE  masking tambahan 20 db
4. Jika terjadi perubahan AD >150 db pada AD  masking tambahan 20 db

 Masking bone  jika selisih C –BC TE δ > 10 db pada 2 frekuens berurutan

1. (+20 db) +AC NTE
Perlu di tambah efek oclusi jika NTE ( telinga yang tidak di oeriksa)
Normal/SNHL
Pada frekuensi 250 HZ dan 500 HZ  efek oklusi 15db
Pada frekuensi 1000 HZ  EO 15db
Pada frekuensi 2000 HZ dan 4000 HZ  ≠
2. Bila telinga yang tidak diperiksa (NTE)  terdapat AC –BC gap≠ perlu (+)
Efek oklusi (tuli konduksi)
3. Efek oklusi hanya diberikan 1 x saja
4. Sestelah di masking  ada perubahan AD ≥ 150 db  masking tambahan 20db
5. Jika tidak terjadi perubahan  AD yang sebenarnya

 Batasann paparan bising (WHO)

INTENSITAS WAKTU
85 db 8 jam
88db 4 jam
91db 2 jam
94db 1 jam
97db ½ jam
100db ¼ jam

NB : Intensitas di tambah 3 db waktu di bagi 2

 Sosiokusis  non occupational noise induced hearing loss

 1A maksimal : 50 db
 Uncomfortable level  level supaya tidak nyerim biasanya pada yang recruitment akan lebih sensitive
 Gold standard retrokoklear  MRI
 BERRA
Usap vertex dan mastoid dextra D/S 20x  scrub di tempat sama ( kalo alergi alcohol)
 Meniere’s  vertigo
Neuroma akustik
 Auditory training  terapi bicara dengan alat ( setelah pake alat)
 Speech theraphy  terapi bicara tanpa alat  arahkan ke SLB tipe B
 Pada anak hidrocefalus  Beraphone ,OAE saja
 ABD pada presbikusis belum tentu cocok  test speech dulu (SDS dan SRT)
 Tipe SLB
- A = tuna netra
- B = tuna rungu
- C = tuna grahita (MR)
- D = tuna daksa ( tubuh tidak lengkap)
- E = tuna laras (penyimpangan perilaku)
- F = tuna ganda ( double handicap)
Segresi  tidak masuk / mengenyan pendidikan SLB (terpisah )
Integrasi  anak SLB  sekolah normal

INTRA TIMPANIK METILPREDNISOLON ( ITMP)

Alat:

- Kapas, alcohol swab, kain kassa, tampon pita, speculum hidung

- Alcohol spray, head lamp, guntng, bengkok , otoskop
- Lidocain , prilocaine zalp, xylocain spray
- Methyl prednisolone serbuk injeksi 1255mg  diapluskan dengan spuit 3 cc
- Terumo spinal needle 25g x 3 ½’ no.IV
- Spinocan spuit insulin 1 cc with needle no IV 26 0x ½ ‘
- Spuit 3 cc no II

Cara :

- Pasang lampu kepala , disinfeksi speculum telinga dengan alcohol swab

- Anastesi MT dengan tampon pita yang di semprot xylocain lalu di oles sepanjang tampon dengan
lidocain zap  tampon ke telinga sampai mengenai MT ± 10 menit
- Lepas tampon  disinfeksi liang telingan dan MT dengan logtendragen alcohol
- Ambil spuit 50 ( setengah ) dari obat yang telah di apluskan dengan spuit 1 cc
- MT di tusuj dengan spinal needle di posteroinferior, fiksasi  masukkan obat di spuit 1 cc
- Evaluasi dengan otoskop  tampon steril
- Pasien menghadap ke sisi kontralateral 15’  miringkan ke sisi sebaliknya 15’ miringkan lagi ke sisi
sebaliknya 15’ duduk  selesai
- Buka tampon
- Sisa obat di simpan ke kulkas poli ( jangan lupa tulis nama pasien )
- Resepkan amoxicillin 3 x1500 mg dan asam mefenamat 3 x500 mg ,control 3 hari lagi
- Ingatkan pasien untuk minum asam mefenamat pagi sebelum control
- Isi tindakan : injeksi IM/IV
- Ingatkan pasien cara tapering off methyl prednisolone

NB
ITMP 3 hari sekali dalam 3 minggu

Tapering off prednisone oral , jika keluhan berkurang

HL = hearing Level

SL = Sensasional Level

SPL = Sound Pressure Level

 Sindrom teacher Collins  kelainan kranifasial ,genetic

 Sindrom waardenburg tipe 1  kelainan autosomal dominan tidak bisa di cegah dengan asam folat
Ciri khas : anak bermata biru, BERA  40 db refer
 Ambang dengar anak untuk prose perkembangan bicara : 15 db
- Prinsip screening dari 2 hari post natal  1 bulan
- Evaluasi bulan 3 bulan
- Intervensi bulan 6 , dilakukan observasi / latihan bicara sampai usia 3 tahun

 5 permasalahan
1. Tuli kongenital
2. Presbikusis
3. Tuli akibat bisig
4. Tuli karena infeksi
5. Serumen
 Sebaiknya anak diperiksa (MV , rubella, toxoplasma < 2 minggu post natal , (serologis juga bisa))
PCR (MV urin) , karena jika > 2 minggu , tidak bisa ditentukan apakah kongenital (IgM (+), atau tertular
dari orang lain setelah lahir

 CP ≠ Global Development delay  gangguan intelektual , penglihatan , motoric dan telinga. Biasanya
anak ngiler > 2 tahun
 Gold standard screening :OAE dan AABR , konsep baru : (+) BERA frekuensi spesifik
 Diagnosis sebelum 6 bulan
- BERA clik 2000-4000 HZ
- Frek spesifik penting untuk fitting ABD
 500 +2000/4000 HZ
 Simutan 2 telinga masing – masing 4 frekuensi ( 500, 1000,2000, 4000)
 Untuk mengetahui ambang dengar masing – masing frekuensi
BERA clik + Tone brust
Atau
AASR ( Auditory Steady State Response)
  Auditory neuropaty ( AN)  koklea Normal, retrokoklea kelainan
Faktor resiko
 Jaundice ( kuning)
 Anorexia
 O2 berkurang
 Mumps
 Premature
 Sindrom charcoat – Marie –Tooth
 Sindrom Ehrles Danlos
 OAE pass, BERA refe ( Cochlear microfonic sebelum gelombang 1)
 Disinkroni
 Pemeriksaan bisa diulangi 2-3 kali sampai kita yakin
 Th/
- Perbaiki gizi : zat besi , DHA ( sinaps)
- Stimulasi ke neurologi anak  tumbuh kembang anak  lips sign  evaluasi 6 bulan
- Menunggu OAE
- Tidak di sarankan ABD

Pemeriksaan ambang dengar VRA ,ABR , AASR Tanpa test diskriminasi kata belum

 Menggambarkan fungsi pendengaran secara keseluruhan

 Tes diskrimiansi kata ( open dan close)
 Acoustic Immitance
Pemeriksaan
- Tes fungsi tuba (ETF) : ada yang bisa untuk MT perforasi , misalnya mau operasi timpanoplasti
- Reflex acoustic
- Middle ear pressure fungsi tuba eustachius
- Ear volume : volume antara probe dan telinga tengah kala , < dr Z (+) Serumen , > dr Z perforasi
 Acoustic admittance : acoustic impedance ( yang menahan dari dalam), lawan nya Accoustic admittance
( yang masuk)
- Satuan menggunakan hokum OHM = V=IR= dapa
 Timpanometri
- Dewasa
Pada frekuensi 226 HZ ( yang berperan stiffnes =kekakuan
- Anak
Pada frekuensi 678 HZ ( Yang berperan massa harus frekuensi tinggi
 Sonotubometri
Prinsip suara yang diberika menuju ostium tuba dan di tangkap microtun MAE dengan maneuver
menelan saliva , menelan airm menguap , valsava
Tidak ada perbedaan bermakna dengan timpanometri
 Tes OAE
- Distortion 2f1- f2 = x x – background noise = y ( hasil pass/refer)
- Kesimpulan pass jika > 6 pada minimal 3 frekuensi
- Pasien jangan pilek dan pasien penyakit telinga tengah  hasil pasti refer
- Menggunakan stimulus ± 60-80 db SPL
- TE OAE  menilai max 30 db  refer
- DPOAE  menilai > 30 db ( frekuensi tinggi)
 ASR  BERA frekuensi spesifik : dimodulasi pada 250-8000 HZ atau 250-6000 HZ
- AM  Amplitudo yang di modulasi , dapat stimultan
- FM  frekuensi yang di modulasi
 BERA  batang otak, far field
 ASSR  batang otak, far field
 CERA( Cortical Auditory Evoked potensial)  Korteks otak  harus kooperatif , jika ada frekuensi 
infrekuensi  pasien ngasih tau  berarti sampai korteks
 E. CocheG  cochlear microphonic before gelombang 1 , potensila aksi aferen N VIII  near field
( intra timpanik sampai promontorium)
Dilakukan jika CM tidak ada, tapi curiga AN, kalau CM jelas , tidak perlu EcochG
 Hidrocfalus jangan langsung kasih ABD , tunggu dulu  kalau sudah vp shunt , Nerve tidak terbenam
lagi  bisa normal
 Jika kista di korteks kalodi bagian atas , pendengaran dan fungsi bicara masih bisa bagus
Pemberian chloral hidrat minimal usia 3 bulan
 Ear canal volume anak ± 0,2 , Kalau > 0, 2  MT perforasi
 Tes N VIII di NO  reflex KUSTIC
 Refleks akustic bisa dilakukakn pada 500,1000, 2000, 4000 HZ , muncul> 65 db diatas ambang dengar
(80-95db)
 Diagnostic pasti otosklerosis  histologi
 NIHL dipengaruho keturunan , umur , intensitas , dan frekuensi kebisingan
 Tes objective : BERA

 Kalau sudah ada CT scan tidak perlu water Lagi, karena Ct scan sudah terlihat perluasan nya ke
nasofaring , intracranial , waters tidak bisa
 Water’s untuk melihat kelainan –kelainan pda rongga sinus
 Fracture scull lateral = soft tissue technique  membedakan soft tissue dan tulang
 Pada inverted papilloma , bisa tau pangkalnya dengan ct scan
 Abses pad act scan  tampak hitam karena mengandung gas dan pus bakteri anaerob

 Reflex stapedius negative pada lesi nervus facialis ( bisa (-) , bisa (+) , OMS , Hematom. Tuli total ,
kecuali SNHL
 Th/ anak tuna rungu usia 2 tahun kecuali sekolah SLB B
 40 konduktif , 40 D
 BERA
 I= Distal nervus
 II= batang otak ( distal dan proximal)
 III= Nukleus koklea( bisa ke kontra lateral)
 IV = kompleks ovivan
 V = konikulus inferior
 NIHL progesitivitas bisa menerus keseluruh frekuensi kalau tidak peka( frekuensi di 4000 HZ) karena
paling lemah dan resonansinya paling kuat
 Otosklerosis  tipe A , reflex akustic (-)
Timpanometri tidak memeriksa koklea

 BERA
- ( Memanjang )
Gel I ,II, III ( ramsay hunt syndrome ( retrokoklea))
Ramsay hunt syndrome: PCR , saliva vzu DNA , elektromiograft,scimer
Gel V saja ( neuroma akustik)
1cc = 50 mg chlorhidrat
NB : gelombang V kanan kiri tidak boleh > 0,2
Gelombang I, III , V ( FAKTOR KONDUKTIF

- Retrokoklea  latensi memanjang

- Koklea  mendekat/ menyempit
 Neuroma acustic  latensi memanjang di gelombang III dan V pada intensitas tinggi
 Deaf
- BPJS  terapi wicara , kalau deaf belum jelas OAE dan beraphone
- Umum  ABD ( sebelumnya BERA diagnostic dulu ) , terapi wicara
 Atresia MAE  CHL sedang –berat , tidak disertai SNHL , karena sumber embryogenesis berbeda
 BERA
- Retrokoklea (memanjang)
- Coclea ( memendek)
- Konduksi ( memanjang SPL I,III, dan V)

 Nistagmus ( fase cepat dan lambat)

NB
Gelombang I : distalnervus
Gelombang III: nucleus koklearis
Gelombang IV : olvanus superior kompleks
Gelombang V : Brain stem di konikus inferior dan lamnikus lateral
Gelombang VI dan VII : (-) Arti klinis
 Gelombang VIII : Proximal nervus

 Nistagmus
- Unidirectional
Ke kanan  nistagmus kanan
Ke kiri  nistagmus kanan
- Bidireksional
Ke kanan  nistagmus kanan
Ke kiri  nistagmus kiri

 OAE refer
- DPOAE pada ambang 60 db
- TEOAE  pada ambang 40 db
 Audiometri nada tutur
- Live tes bisik ± 10 kata ( 2 suku kata dengan tekanan sama , misalnhya , susu, gigi)
- Recoided  lebih baik karena konstan ( frekuensi tinggi huruf desis, frekuensi rendah huruf lunak)
NB dimulai dari 10 db diatas ambang dengar

 SDS monosilabik ( satu suku kata) < 22 , lebih penting karena tau atau tidak
Indikasi : gangguan komunikasi (missal: autis ±> 40 db) audiometri normal , tapi (-) kom
 SRT hanya untuk cross check
 Kalau gangguan di frekuensi tingguu  bunyi susu Cuma dengar “uu”

 Tes fungsi pendengarab pada anak

- Open set  bisa mengerti dan meniru
- Close set  bisa ngerti , tapi tidak bisa meniru

 Curiga retrokoklea kalau SNHL satu sisi , singkirkan neuroma akustik

 SDS tuli konduksi : N/go
 Rekruitment : ambang nyeri tinggi ( kenaikan 1 db sudah tau , pada orang normal , 5 db)
Ambang dengar menurun
 Tes kalori (horizontal) : kiri dingin (a), kanan dingin(b), kiri hangat (c), kanan hangat (d)
Bitermal : (a+c) –(b+d) = < 4 detik
Kobrak : air es 5 cc di spoel selama 20 detik  nistagmus 120-150’
Kalau < 120’ paresis kanan

 Superior canak dehiscence syndrome (SCDS)  autofoni

Cerebral palsy ( tes BOA dan tes VRA)
 Pasien post palatorati( palatoskizis) = OAE refer , BERA latency , timpani type B ( efusi)
 Betahistin mesilat untuk vertigo ; betahistin hcl untuk sudden deafness