LAPORAN KASUS

Pembimbing :
dr Cicilia Diah Puspitasari Sp.PD
Oleh :
FARRAT IBNU HISYAM

16710363

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
2017
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn W
 Jenis Kelamin : laki – laki
 Usia : 32 tahun
 Status marietal : Menikah
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Betiting 09/05 pandaan
 Agama : Islam
 Tanggal Masuk MRS : 07 Agustus 2017
 Tanggal Keluar KRS : 10 Agustus 2017
 Tanggal pemeriksaan : 08 Agustus 2017
ANAMNESA (HETERO ANAMNESA)

 Keluhan Utama
Sesak nafas

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak kurang
lebih 3 bulan yang lalu. Pasien merasakan sesak setiap
saat,pasien tidak dapat melakukan aktifitas meskipun
hanya berjalan. Pasien merasa berkurang sesak jika
istirahat dengan memakai 4 bantal. Pasien sering
terbangun pada malam hari karena sesak. Pasien juga
mengeluh nyeri dada menjalar kebahu tembus
kebelakang. BAK dan BAB normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah seperti ini sebelumnya.

 Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah berobat sebelumnya.

 Riwayat Alergi dan Sosial

Tidak ada riwayat alergi obat/makanan
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga tidak ada sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes mellitus (-)
PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan Fisik Umum
 Keadaan Umum : Lemah

 Kesadaran : Compos Mentis

 GCS : 456
 Tekanan darah : 120/80 mmHg

 Nadi : 88x/menit, regular, isi dan

kuat angkat cukup
 Suhu : 36,6°C axilar
 RR : 18 x/menit
 SpO2 : 98%
A.KEPALA
 Mata : Mata cekung (-/-), conjungtiva pucat (+/+), sklera
ikterik (-/-), palpebra udem (-/-), reflek pupil (+)
normal, isokor,
 Telinga : Discharge (-/-), deformitas (-/-)
 Hidung : Discharge (-/-) warna putih jernih atau bening,
deformitas(-/-),deviasi septum (-/-), nafas cuping hidung
(+)
 Mulut : Bibir kering (-),sianosis (-),lidah kotor (-),gusi
berdarah(-)
 Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran thyroid (-), kaku
kuduk (-), brudzinky I (-), deviasi trakea (-).
PULMO
 Inspeksi : simetris (+), ketinggalan gerak (-),
retraksi intercostae melebar(-).
 Palpasi : Ketinggalan gerak (-), vocal
fremitus kanan = kiri
 Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi: Vesikuler (+/+), Wheezing (-), Ronkhi

basah basal (-/-), ronkhi basah kasar

(+/+)
C.JANTUNG
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak.
 Palpasi : Ictus kordis tidak teraba di ICS V MCL Sinistra 2 cm
ke medial, thrill (-), kuat angkat (-)
 Perkusi : Batas kiri jantung ICS V 2cm medial line midclavicula
sinistra
 Batas kanan jantung ICS V line parasternal dextra.
 Batas pinggang jantung ICS III linea sternal sinistra
 Auskultasi : S1S2 single reguler, murmur (-), gallop (-)
C. ABDOMEN
 Inspeksi : soefl,flat, pulsasi epigastrium (-), sikatrik(-), stria (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (+), nyeri ketok ginjal (-)
defans musculer (-), murphy sign (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), nyeri ketok costovertebra (-/-)
 Perkusi : Tympani diseluruh regio abdomen

D. EKSTREMITAS
 Superior : Edema (-/-), hambatan gerak (-/-), akral hangat (+/+),
ptekie (-)
 Inferior : Edema (+/+), hambatan gerak (-/-), akral hangat (+/+),
ptekie (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 DL
 GDA

 BUN

 SK

 SE

 SGOT

 SGPT

 FOTO THORAX

 USG
LAB: 07/08/17
FOTO THORAX HASIL :
COR : MEMBESAR DENGAN CTR 69 %
PULMO : TAMPAK INFILTRATE DI PARAHILER KANAN
SINUS PHRENICOCOSTALIS KANAN KIRI TAJAM
TULANG – TULANG TAMPAK BAIK
KESAN : CARDIOMEGALY, PNEUMONIA (MOHON KORELASI KLINIS)
USG ABDOMEN HASIL :
KESAN : HEPAR KONGESTIF
DIAGNOSA

Congestive Heart Failure NYHA 4

DIAGNOSIS BANDING
 Pneumonia
 PPOK

 CKD
TERAPI

Terapi Farmakologis:
 O2 4 lpm

 IVFD asering I/24jam

 Lasix 3 x 1 amp ( stop bila TS < 100) awal 2 amp

 Inj. Ceftriaxone 2x1g

 Inj. Prosogan 1x30mg

 PO : tanapres 1 x 2,5mg

 Spironolactone 1 x25mg

 Sanfuliq 2 x 1
 Terapi Non-farmakologis
 Tirah baring
 Diet makanan lunak, bubur saring
.
Tanggal S O A P
8/08/2017 Pasien datang ke Gcs 456 Diagnosis : - O2 4 lpm
IGD dengan keluhan TD : 120 / 80 - IVFD asering I/24jam
CHF NYHA 4
Pasien datang mmHg - Lasix 3 x 1 amp ( stop bila TS <
dengan keluhan RR : 24 x / 100) awal 2 amp
sesak nafas sejak mnt - Inj. Ceftriaxone 2x1g
kurang lebih 3 bulan Nadi : 113 x/ - Inj. Prosogan 1x30mg
yang lalu. Pasien mnt - PO :
sering ngongsro jika Suhu : 37,5o tanopres 1 x 2,5mg
jalan. C Spironolactone 1 x25mg

Bila tidur memakai Sanfulig 2 x 1

bantal 4.
Acc MRS

Sering terbangun
saat malam hari
karena sesak.

Nyeri dada menjalar

kebahu tembus
kebelakang
9/08/2017 Batuk Gcs 456 Diagnosis : - O2 4 lpm
TD : 110 / 80 CHF NYHA 4 - IVFD asering I/24jam
Sesak
mmHg - Lasix 3 x 1 amp ( stop
berkura
RR : 20 x / bila TS < 100) awal 2
ng
mnt amp
Nadi : 86 x/ - Inj. Ceftriaxone 2x1g
mnt - Inj. Prosogan 1x30mg
Suhu : 37,1o - PO :
C tanopres 1 x 2,5mg
Spironolactone 1 x25mg

Sanfulig 2 x 1
10/08/ Sesak Gcs 456 Diagnosis : - KRS
2017 berkurang TD : - Tx :
CHF
100 / 80 - Furosemide ½-0-0
Kaki NYHA 4 +
mmHg - Tanopres 1 x 2,5
bengkak pneumonia
RR : 20 mg (mlm)
x / mnt - Spironolactone 1 x
Nadi : 25 mg
86 x/ - Lansoprazole
mnt (tunda)
Suhu : - Cefixime 2 x
37,1o C 100mg
- Sanfulig 1 x 1
DEFINISI
 Congestive heart failure (CHF) atau sering
disebut gagal jantung kongestif adalah suatu
keadaan dimana jantung tidak mampu
memompakan darah dalam jumlah yang cukup
untuk kebutuhan metabolisme tubuh.
ETIOLOGI
1) Kelainan otot jantung
2) Aterosklerosis koroner
3) Hipertensi sistemik atau pulmonal
4) Peradangan dan penyakit miokardium
degeneratif
5) Penyakit jantung lain
DIAGNOSIS DARI GAGAL JANTUNG
DAPAT DIDASARKAN ATAS KRITERIA
FRAMINGHAM
BERDASARKAN NEW YORK HEART
ASSOCIATION (NYHA), CHF DAPAT
DIKLASIFIKASIKAN MENJADI 4, YAITU:

 Class I: tidak ada keterbatasan dalam

melakukan aktifitas fisik
 Class II: terdapat keterbatasan dalam
melakukan aktifitas sedang seperti berjalan naik
tangga dengan cepat
 Class III: terdapat keterbatasan dalam
melakukan aktifitas ringan seperti berjalan naik
tangga dengan lambat
 Class IV: terdapat gejala disaat istirahat.
AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA)
MEMBAGI CHF MENJADI 4 STADIUM, YAITU:

 Stadium A: Memiliki resiko tinggi gagal jantung

tetapi tidak terdapat kelainan struktural jantung
atau gejala gagal jantung
 Stadium B: Terdapat kelainan struktural
jantung tetapi tidak ada gejala gagal jantung
 Stadium C: Terdapat kelainan struktural
jantung dan gejala gagal jantung
 Stadium D: Terjadi gagal jantung refrakter yang
membutuhkan pengobatan khusus.
GEJALA KLINIS
Gejala klinis dari penyakit gagal jantung kongestif terdiri
dari:
1. Tidak ada gejala
a. Murni Asimptomatik
b. Asimptomatik karena gaya hidup yang kurang
beraktivitas
2. Sesak ketika beraktivitas
3. Berkurangnya toleransi terhadap olahraga
4. Orthopnea
5. Paroxysmal Nocturnal Dyspnea
6. Mudah lelah
7. Edema
8. Sakit perut atau distensi
9. Palpitasi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Ekokardiogram
 B-type Natriuretic Peptide (BNP)
 Chest X-rays
 EKG
 Pemeriksaan laboratorium
TERAPI

Penatalaksanaan Farmakologi
 ACE Inhibitor

 Antagonis Aldosteron

 Beta Blocker

 Diuretik

 Vasodilator
PENATALAKSANAAN NON FARMAKOLOGI
1. Diet
 Pasien gagal jantung dengan diabetes,
dislipidemia atau obesitas harus diberi diet yang
sesuai untuk menurunkan gula darah, lipid
darah, dan berat badannya.Asupan NaCl harus
dibatasi menjadi 2-3 g Na/hari, atau < 2 g/hari
untuk gagal jantung sedang sampai berat.
Restriksi cairan menjadi 1,5-2 L/hari hanya
untuk gagal jantung berat.
2. Istirahat
3. Berpergian
 Hindari tempat-tempat tinggi dan tempat-
tempat yang sangat panas atau lembab.10
 KESIMPULAN

Diagnosis CHF NYHA 4 pada Tn W usia 32 tahun

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang. Penatalaksanaan yang diberikan adalah
medikamentosa dan edukasi. Untuk terapi yang diberikan
pada pasien ini terapi suportif dimaksudkan untuk
memperbaiki keadaan penderita, tirah baring, pemberian
cairan, elektrolit, bila terjadi gangguan keseimbangan
cairan, vitamin, dan mineral yang dibutuhkan oleh tubuh,
Furosemid untuk mengurangi beban jantung
TERIMA KASIH