PPK Tanggal terbit Disahkan oleh :

PENYAKIT Direktur RSD Aeramo

DALAM

drg. Emerentiana Reni W. MHlth & IntDev

NIP. 19720123 200012 2 002
No. ICD 10 K92, K92.0, K92.1, K92.2
Diagnosis Hematemesis Melena
Pengertian Hematemesis adalah muntah darah kehitaman yang
merupakan indikasi adanya perdarahan saluran cerna
bagian atas atau proksimal ligamentum Treitz. Perdarahan
saluran cerna bagian atas (SCBA), terutama dari duodenum
dapat pula bermanifestasi dalam bentuk keluarnya darah
per anum bila perdarahannya banyak. Melena (feses
berwarna hitam) biasa berasal dari perdarahan SCBA,
walaupun perdarahan usus halus dan bagian proksimal
kolon dapat juga bermanifestasi dalam bentuk melena.
Anamnesis • Jumlah, warna perdarahan
• Riwayat konsumsu NSAID jangka panjang
• Riwayat merokok dan pecandu alcohol
• Keluhan lain seperti mual, kembung, nyeri abdomen, dll
Pemeriksaan • Memeriksa status hemodinamik:
Fisik - Tekanan darah dan nadi posisi baring
- Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi
- Ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin)
- Kondisi pernapasan
- Produksi urin
Kriteria 1. Kriteria diagnosis DM tipe 2 ditegakkan sebagai berikut:
Diagnosis a. Adanya riwayat DM tipe 2 sebelumnya, baik dengan
pengobatan ataupun tanpa pengobatan (untuk pasien
yang sudah tegak dengan DM sebelumnya).
b. Untuk pasien baru yang tidak ada riwayat DM
sebelumnya:
1. Tanpa keluhan klasik DM didapatkan hasil
pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥126 mg/dl.
Puasa adalah kondisi tidak ada asupan kalori
minimal 8 jam.
2. Dengan keluhan klasik didapatkan hasil
pemeriksaan glukosa plasma sewaktu ≥200 mg/dl.
Diagnosis Hemoptoe
Banding Hematokezia

Pemeriksaan 1. Laboratorium: darah lengkap, elektrolit, fungsi hati,

Penunjang masa pembekuan dan perdarahan, petanda virus
hepatitis, ratio BUN/kreatinin
2. Radiologi: OMD (oesophagus maag duodenum) jika ada
 indikasi
3. Endoskopi saluran cerna
Gizi Klinik.
Konsultasi
Perawatan Rawat Inap
Rumah Sakit
Tatalaksana 1. Tatalaksana
a. Stabilisasi hemodinamik
 Jaga patensi jalan napas
 Suplementasi oksigen
 Akses intravena 2 line dengan jarum besar;
pemberian Normal Saline atau Ringer Laktat
 Evaluasi laboratorium: waktu koagulasi, Hb, Ht,
serum elektrolit, ratio Blood Urea Nitrogen (BUN):
serum kreatinin
 Pertimbangkan transfuse Packed Red Cell (PRC)
apabila kehilangan darah sirkulasi >30% atau Ht
<18% (atau menurun >6%) sampai target Ht 20-
25% pada dewasa muda atau 30% pada dewasa
tua.
 Pertimbangkan transfuse Fresh Frozen Plasma
(FFP) atau btrombosit apabila INR >1,5 atau
trombositopeni
 Pertimbangkan Intensive Care Unit (ICU) apabila;
pasien dalam keadaaan syok, pasien dengan
perdarahan aktif yang berlanjut, pasien dengan
penyakit komorbid serius, yang membutuhkan
transfuse darah multiple atau dengan akut
abdomen
b. Nonfarmakologis
Balon tamponade untuk menghentikan perdarahan
varises esophagus
c. Farmakologis
 Transfuse darah PRC (sesuai perdarahan yang
terjadi dan Hb). Pada kasus varises transfuse
sampai dengan Hb 10 gr%, pada kasus non
varises transfuse sampai dengan Hb 12gr%. Bila
perdarahan berat (25-30%), boleh
dipertimbangkan transfuse whole blood.
 Sementara menunggu darah dapat diberikan
pengganti plasma (misalnya dekstran/hemacel)
atau NaCl 0,9% atau RL
 Untuk penyebab non varises:
- Penghambat pompa proton
(omeprazole/pantoprazole) dalam bentuk bolus
maupun drip tergantung kondisi pasien jika
tidak ada dapat diberikan antagonist H2
reseptor (ranitidine)
- Sitoprotektor: Sukralfat 3-4 x 1 gram atau
Teprenon 3 x1 tab atau Rebamipide 3 x 100 mg
- Injeksi vitamin K 3x1 ampul, untik pasien
 dengan penyakit hati kronis atau sirosis hati
 Untuk penyebab varises:
- Somatostatin bolus 250 ug + drip 250
mcg/jam intravena atau okreotide
(sandostatin) 0,1 mg/2 jam. Pemberian
diberikan sampai perdarahan atau bila
mampu diteruskan 3 hari setelah
skleroterapi/ligasi varises esophagus.
- Vasopressin: sediaan vasopressin 50 unit
diencerkan dalam 100 ml dekstrosa 5%
diberikan 0,5-1mg/menit IV selama 20-60
menit dan dapat diulang tiap 3-6 jam; atau
setelah pemberian pertama dilanjutkan per
infuse 0,1-0,5 U/menit. Pemberian
vasopressin disarankan bersamaan dengan
preparan nitrat misalnya nitrogliserin IV
dengan dosis awal 40 mcg/menit lalu titrasi
dinaikkan sampai maksimal 400 mcg/menit.
Hal ini untuk mencegah insufisiensi aorta
mendadak.
- Propanolol, dimulai dosis 2x10 mg dosis dapat
ditingkatkan hingga tekanan diastolic turun
20 mmHg atau denyut nadi turun 20%
(setelah keadaan stabil, hematemesis melena
negative)
- Isosorbit dinitrat/mononitrat 2x1 tablet/hari
hingga keadaan umum stabil
- Metoklorpramid 3x10 mg/hari
- Bila ada gangguan hemostasis obati sesuai
kelainan
- Pada pasien dengan pecah varises/penyakit
hati kronik/sirosis hati dapat ditambahkan:
 Lakutulosa 4x1 sendok makan
 Antibiotika ciprofloksacin 2x500 mg
atau sefalosporin generasi ketiga.
Obat-obat diberikan sampai konsistensi dan frekuensi
tinja normal.
2. Hemostasis Endoskopi
a. Untuk perdarahan non varises: penyuntikan mukosa
disekitar titik perdarahan menggunakan adrenalin
1:10000 sebanyak 0,5-1 ml tiap kali suntik dengan
batas dosis 10 ml. Penyuntikan ini harus dikombinasi
dengan terapi endoskopik lainnya seperti klipping,
termo koagulasi atau elektrokoagulasi.
b. Untuk perdarahan varises; dilakukan ligasi atau
sklerosing.
3. Tatalaksana Radiologi
Terapi angiografi perlu dipertimbangkan bila perdarahan
tetap berlangsung dan belum bisa ditentukan asal
perdarahan. Pada varises dapat dipertimbangkan TIPS
(Transjuguar Intrahepatic Portosystemic Shunt). Pada
keadaan sumber perdarahan yang tidak jelas dapat
dilakukan tindakan aretriografi. Prosedur bedah
 dilakukan sebagai tindakan emergensi atau elektif.

Tempat Ruang Rawat Inap Penyakit Dalam

Pelayanan
Penyulit Syok hipovolemik, pneumonia aspirasi, gagal ginjal akut,
sindrom hepatorenal, koma hepatikum, dan anemia karena
perdarahan.
Komunikasi Informasi Edukasi (KIE):
Informed
Consent  Perjalanan penyakit DM.
 Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM
secara berkelanjutan.
 Penyulit DM dan risikonya.
 Intervensi non-farmakologis dan farmakologis serta target
pengobatan.
 Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil
glukosa darah mandiri.
 Pentingnya perawatan kaki DM
Dokter Umum, Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Tenaga
Standar
Umumnya 1-4 hari perawatan, bila:
Lama
- Tidak ada komplikasi
Perawatan
- Perdarahan berhenti
- Hemodinamik stabil
6 bulan – 1 tahun
Masa
Pemulihan
Hb > 10 gr% pada varises dan >12 gr% pada non varises
Hasil
Tidak diperlukan.
Patologi
Tidak diperlukan.
Otopsi
Pada umumnya penderita dengan perdarahan SCBA yang
Prognosis
disebabkan pecahnya varises esophagus mempunyai faal
hati yang buruk/ terganggu sihingga stiap perdarahan baik
besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang
berat. Banyak factor yang mempengaruhi prognosis
penderita seperti factor umur, kadar Hb, tekanan darah
selama perawatan dan lain-lain. Mengingat tingginya angka
kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan
saluran makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan
tidakan yang bersifat preventif terutama untuk menncegah
terjadinya pecah varises pada pasien.
Tindak Lanjut Kontrol ke poliklinik 3 hari setelah perawatan untuk monitor
Hb dan TTV.

Tingkat 1A
Evidens &
Rekomendasi
Indikator  Hb > 10 gr% pada varises dan >12 gr% pada non varises
Medis  Perdarahan berhenti
 Hemodinamik stabil
Edukasi Komunikasi Informasi Edukasi (KIE):
 Diagnosis dan terapi yang akan diberikan
 Terapi injeksi
 Transfuse darah
Kepustakaan 1. Panduan Nasional Praktek Kinik (PPK). PAPDI 2015.
2. Alwi I, Salim S, Hidayat R, Kurniawan J, Tahapary DL,
editors. Penatalaksanaan di Bidang Penyakit Dalam,
Panduan Praktis Klinis. Jakarta: InternaPublishing.
2015.