Pedoman Pengelolaan

Perdarahan Masif Pada Trauma

Oleh:
Nur Anggraini
Wahidatur Rohmah
Zahra Wafiyatunisa

Perseptoran:
dr.Hartawan, Sp.An

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

A. Pendahuluan
Perdarahan masif
didefinisikan sebagai
hilangnya satu volume darah Definisi lain dari perdarahan
masif adalah hilangnya 50%
dalam waktu 24 jam.
dari volume darah dalam
Normal volume darah adalah waktu 3 jam, atau tingkat
70ml/kg pada orang dewasa kehilangan lebih dari 150ml
(berat badan ideal), 60ml/kg per menit
pada orang tua, dan 80-
90ml/kg pada anak anak.
B. Penjelasan Algoritma
1. Mengaktifkan Tim Trauma
•Perdarahan eksternal mudah diidentifikasi selama primery survei
namun kehilangan darah tersembunyi mungkin telah terjadi
ke dada, perut, panggul, retroperitoneum atau tulang panjang.
•Pengamatan klinis sederhana dari tingkat kesadaran pasien, warna kulit,
tingkat pernapasan, denyut nadi dan tekanan darah memberikan informasi
langsung tentang perfusi organ .
•Hati-hati pasien dengan tekanan darah sistolik normal dan tinggi
pada tekanan darah diastolik

Ketika menilai pasien dengan syok ingat:

-Mungkin ada lebih dari satu penyebab syok.

-pasien muda yang sehat akan mengkompensasi jangka waktu
yang panjang dan kemudian kondisi jelek dengan segera.
-cedera intrakranial tidak menyebabkan syok.
-Selalu waspada untuk tenssion pneumothorax
2. Menghentikan Perdarahan
Penggantian intravena untuk volume intravaskular
tidak bisa berhasil tanpa kontrol definitif perdarahan.
Contoh termasuk penggunaan perban untuk kompresi,
penggunaan torniket pada ekstremitas dan penerapan
pengikat panggul untuk pelvis retak

3. Pengembalian volume sirkulasi

• Prioritas pertama dalam penatalaksanaan perdarahan adalah
pemulihan volume darah untuk mempertahankan perfusi jaringan
dan oksigenasi.
•Cairan resusitasi harus dimulai ketika tanda-tanda awal dan gejala
kehilangan darah yang dicurigai, bukan ketika tekanan darah yang
menurun atau tidak ada
•Awal resusitasi cairan harus dengan infus cepat kristaloid isotonik
(Hartmann / Ringer laktat atau 0,9% saline) melalui lubang kanula yang
besar
•Dosis awal adalah 1 sampai 2 liter untuk orang dewasa dan 20ml/kg
untuk anak-anak. Penggantian volume harus dipandu oleh respon pasien
terhadap terapi awal dengan evaluasi ABC yang berulang.
4. Tranfusi Sel Darah Merah
Hilangnya lebih dari 40%
dari volume darah segera
mengancam hidup. Transfusi
sel darah merah biasanya
diperlukan ketika 30-40%
dari volume darah hilang.
Transfusi jarang ditunjukan
ketika konsentrasi
hemoglobin lebih besar dari
10g.dl-1 tapi
hampir selalu diindikasikan
bila kurang dari 6g.dl-1.
•pada pasien tanpa penyakit jantung, Hb
6g/dl untuk memulai transfusi.
•pasien dengan penyakit jantung yang
stabil dan dengan kehilang-an darah
300ml, hemoglobin 8g.dl-1 untuk
memulai tranfusi.
•Pasien yang lebih tua dan orang-orang
dengan co-morbiditas, yang membatasi
kemampuan untuk meningkatkan
cardiac output, harus ditransfusi pada
hemoglobin dari 10g.dl-1
 Interpretasi respon untuk awal resusitasi cairan
Variabel klinis Respon cepat Respon sementara Respon minimal/ tidak
respon

Tanda tanda vital Kembali ke normal Perbaikan sementara, tekanan Tetap abnormal
darah menurun dan peningkatan
denyut jantung

Perkiraan darah yang hilang Minimal (10%-20%) Sedang dan berkelanjutan Berat (>40%)
(20%-40%)

Kebutuhan kristaloid Rendah Tinggi Tinggi

Kebutuhan darah Rendah Tinggi Tinggi

Persiapan darah Jenis dan uji crossmatch Tipe spesifik Kebutuhan darah darurat
(Group O-ve)

Intervensi operatif Operatif Mungkin Sangat mungkin

2000 ml larutan isotonik dewasa; 20ml.kg-1 bolus RL/Hartmann’s pada anak

Persediaan Darah
•Pemberian darah dalam kasus ini sangat bernilai.
•Dalam pemberian darah harus juga diperhatikan ketersediaan darah
di bank darah.
•Dalam sebagian besar bank darah penyelesaian darah lengkap yang
telah di-cross-match membutuhkan antara 40 menit sampai satu
jam. Jika mendesak, tipe tertentu (yaitu darah yang tidak dilakukan
cross-match) secara umum dapat disediakan dalam waktu 10 sampai
15
menit.

Trombosit
Antisipasi jumlah trombosit <50 x 109 .L-1 ketika sekitar dua volume
darah telah diganti dengan transfusi sel darah merah.
 Fresh frozen plasma (FFP) dan Krioprecipitat

Penurunan faktor koagulasi lainnya tjd

Kemasan sel darah merah tidak mengandung
setelah kehilangan darah dari dua kali volume
faktor pembekuan sehingga setelah
darah. Perpanjangan aktivasi waktu
kehilangan darah dari total volume darah 1,5
tromboplastin parsial (APTT) dan waktu
kali, tingkat fibrinogen cenderung di bawah
protrombin (PT) 1,5 kali berdampak pd
1.0g.L-1 (kisaran normal 1.8-4.0g.L-1)
peningkatan perdarahan.

FFP berisi didominasi faktor 2 (fibrinogen), 7,

FFP akan meningkatkan kadar faktor 9, 10 dan 11. Ketika kehilangan darah yang
koagulasi sekitar 20%. cepat infus FFP akan dibutuhkan setelah
sekitar 4 kantong darah diberikan.
C. Investigasi

•Idealnya, tes koagulasi dan hitung darah lengkap

harus diulang setiap jam saat perdarahan sedang
berlangsung.
•Jika tersedia, defisit basa dan laktat dapat berguna
dalam menentukan keberadaan dan tingkat
keparahan syok.
•Pengukuran serial digunakan untuk mengamati,
menilai kecukupan
pengobatan resusitasi dan membimbing terapi lebih
lanjut.
Penilaian syok

• Syok menggambarkan suatu kelainan dari sistem peredaran darah, menyebabkan perfusi organ
yang tidak memadai dan oksigenasi jaringan. Pada trauma, penyebab yang paling mungkin
adalah kehilangan darah, tapi pertimbangkan penyebab lainnya seperti syok kardiogenik,
tamponade jantung, ketegangan pneumotoraks, shock neurogenik, dan syok septik.

Resiko dilutional koagulopati

• Kebanyakan pasien yang beresiko dilutional koagulopati penggantian

volume dengan kristaloid dan sel darah merah. Pasien yang menderita
trauma besar juga beresiko koagulopati konsumtif dan dapat menyebabkan
kelainan pembekuan, walaupun dengan tidak adanya dilusi signifikan.
Pengobatan khusus

Pasien yang mengkonsumsi obat antikoagulan

memerlukan pengobatan spesifik.
-Warfarin diganti dengan protrombin konsentrat
kompleks dan vitamin K intravena (5-10mg).
-Berat heparin yang rendah dapat diganti dengan
protamin.

Antiplatelet seperti aspirin atau clopidogrel dapat

menyebabkan disfungsi trombosit.
 Penyakit khusus

• Pasien dengan
• Penyakit ginjal
dapat menyebabkan
disfungsi trombosit.
penyakit hati,
berkaitan dengan • Hipokalsemia dan
pengurangan hipomagnesemia
sintesis faktor sering terjadi pada
pembekuan, transfusi masiv dan
meningkatkan memerlukan
koagulasi dengan monitoring dan
kehilangan darah koreksi. 
yang kurang dari
satu volume darah.

Jika terjadi percepatan fibrinolisis dapat dicurigai (terutama di beberapa trauma)

atau diidentifikasi dengan uji laboratorium degradasi fibrin atau dengan
menggunakan thromboelastography, obat antifibrinolytic seperti asam
traneksamat intravena dapat digunakan untuk membalikkan fibrinolisis.
Dianjurkan pemberian loading dosis 1g dalam 10 menit diikuti dengan 1g
dalam 8 jam.
Stabilisasi pasien

•Apabila cedera primer telah ditangani, pasien harus dipindahkan

ke Intensive Care Unit untuk perawatan lebih lanjut.

•Pasien harus memiliki observasi klinis rutin, kadar hemoglobin

dan analisis gas darah untukmemastikan resusitasi yang
memadai dan perdarahan yang tidak lanjut.

•  Setelah hemostasis stabil, thromboprophylaxis diberikan untuk

meningkatkan prothrombotic ketika kehilangan darah berat.
Perencanaan
M
e B Y
a L Y
a
m
il
ang ang
i nd bd
h i i
s kp op
e e e
b r rr
u
a d
h
a aha
h
p
a
ti
k
ttik
e r
a oa
n n n
d a
W rw
e a
k h
k iak
a
t
t
u
utu
a u m y
 Ringkasan
Cari sumber perdarahan dan menghentikannya.
Komunikasi dan dokumentasi harus diterapkan.
Pastikan ID sampel darah yang benar saat mengirim spesimen ke laboratorium.
Pastikan identifikasi pasien yang benar sebelum transfusi darah.
Mengakui keterbatasan lokal Anda ketika berhadapan dengan laboratorium dan
bank darah dalam waktu penyelesaian darah dan komponen lainnya setelah
crossmatch
Biarkan selama sekitar 30 menit pencairan waktu untuk FFP dan kriopresipitat
 Biarkan waktu pengiriman darah dari senter ke rumah sakit.
Pasien mungkin memiliki beberapa antibodi setelah transfusi. Pastikan bahwa
ini jelas tercatat dalam catatan mereka, mungkin dengan stiker ALERT di bagian
depan.
Praktek protokol ini untuk menentukan Anda yang sebenarnya waktu respon.
 Sumber

1. Baldwin S, Rucklidge M. Management of obstetric haemorrhage. Update in

Anaesthesia 2009, 25,2: 41-8. Available at: http://update. anaesthesiologists.org/wp-
content/uploads/2009/12/Managementof-obstetric-haemorrhage.pdf
2. Guidelines on the management of massive blood loss. British Committee for
Standards in Haematology, Stainsby D, MacLennan S, Thomas D, Isaac J, Hamilton
PJ. Br J Haematol 2006; 135: 634-41.
3. Advanced Trauma Life Support for Doctors. Student Course Manual, 8th Edition.
American College of Surgeons Committee on Trauma.
4. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Blood transfusion and the
anaesthetist: management of massive haemorrhage. Anaesthesia 2010; 65: 1153-61.
Available at: http:// www.aagbi.org/sites/default/files/massive_haemorrhage_2010_0.
pdf.
5. Advanced trauma life support, 8th edition, the evidence for change. Kortbeek JB et
al. J Trauma 2008; 64: 1638-50. 6. M J Mackenzie, D Nanko, D Hilli, N B Essé. A
percutaneous method for blood salvage in ruptured ectopic pregnancy: experience
from a Médecins Sans Frontières hospital in Ivory Coast. Update in Anaesthesia
2008; 24,1: 47-8.