CHECKLIST KEBUTUHAN UNIT HD

NO KEBUTUHAN SATUAN JUMLAH TGL. BARANG DATANG

Ruang Dialysis
1 Drawer ( laci u/ tempat status atau formulir ) pcs OPTIONAL
2 Stabilizer @ 1 mesin pcs OPTIONAL
3 Kaca hias (Diatas Wastafel) pcs WAJIB
4 Kran air bersiku pcs WAJIB
5 Wastafel cuci tangan stainless pcs WAJIB
6 Kulkas obat pcs WAJIB
7 Kursi perawat pcs WAJIB
8 Kursi tunggu keluarga pasien pcs WAJIB
9 Lemari kaca pcs WAJIB
10 Lemari / rak status pcs WAJIB
11 Listrik 16 Amper @ 1 mesin pcs WAJIB
12 Meja komputer & Komputer pcs WAJIB
13 Meja perawat pcs WAJIB
14 Mesin Dialysis pcs WAJIB
15 Nakhas pcs OPTIONAL
16 Seperangkat Komputer pcs OPTIONAL
17 Tempat sampah medis pcs WAJIB
18 Tempat sampah non medis pcs WAJIB
19 Tempat Sampah Benda Tajam pcs WAJIB
20 Tempat tidur pcs WAJIB
21 Tiang infus pcs WAJIB
22 Trolley stainless pcs WAJIB
23 Trolley tindakan ( overbed table ) pcs OPTIONAL
24 Timbangan berdiri pcs WAJIB
25 Timbangan duduk pcs OPTIONAL

Ruang R O T
25 Listrik untuk pompa RO pcs E
26 Pemeriksaan Air RO ke Laboratorium Sucofindo pcs K
N
27 Pemipaan RO pcs I
28 Seperangkat sistem R O pcs S
29 Tanki penampungan air pam ( air sumber ) pcs I

Ruang Reuse
30 Pompa reused pcs WAJIB
31 Pressure gause pcs WAJIB
32 Kopler = handsen conector pcs WAJIB
33 Lemari menyimpan desinfectan pcs WAJIB
34 Lemari menyimpan dializer pcs WAJIB
35 Pemipaan untuk reuse pcs WAJIB
36 Tempat sampah untuk dializer dan selang pcs WAJIB
37 Wastafel untuk Reuse (Deep Sink) pcs WAJIB

Ruang Gudang
38 Lemari status pcs WAJIB
39 Lemari susun untuk tempat disposable pcs WAJIB
40 Trolley untuk mengangkat konsentrate pcs WAJIB

Page 1 of 39
NO KEBUTUHAN SATUAN JUMLAH TGL. BARANG DATANG

Ruang Dapur
41 Dispenser pcs WAJIB
42 Kursi makan pcs WAJIB
43 Lemari makan pcs WAJIB
44 Meja makan pcs WAJIB
45 Wastafel pcs WAJIB

Ruang Cleaning servis

46 Wastafel pcs WAJIB
47 Lemari alat-alat kebersihan pcs WAJIB
48 Tempat sampah pcs WAJIB
49 Sapu pcs WAJIB
50 Stok pel pcs WAJIB
51 Ember pcs WAJIB

Ruang Disposal
52 Tempat linen kotor - Ember Besar Tertutup pcs WAJIB
53 Tempat sampah tertutup pcs WAJIB
54 Tempat urinal dan pispot pcs WAJIB
55 Deep Sink/ Wastafel untu pembuangan pcs OPTIONAL

Ruang Linen & Linen

56 Lemari untuk linen bersih pcs WAJIB
57 Lemari untuk alat sterilisasi pcs WAJIB
58 Selimut pcs WAJIB
59 Sprei pcs WAJIB
60 Sarung bantal pcs WAJIB
61 Lap tangan pcs WAJIB
62 Lap mesin pcs WAJIB
63 Linen pembungkus set instrument pcs WAJIB
64 Perlak alas tangan pcs WAJIB
65 Lap tangan pcs WAJIB
66 Lap mesin pcs WAJIB
67 Apron (disposable) pcs OPTIONAL

Ruang tunggu
71 Kursi tunggu pcs WAJIB
72 Rak Sepatu/ Sandal pcs WAJIB
73 Rak majalah / koran pcs WAJIB
74 Tempat sampah pcs WAJIB

Alat kesehatan :
75 Benang Steril ( Silk 2/0 ) pcs WAJIB
76 Baki tertutup, Berisi = (Set Minor) pcs WAJIB
1 Pincet Anatomis pcs -
2 Pincet Cirrurgis pcs -
3 Gunting Jaringan pcs -

Page 2 of 39
NO KEBUTUHAN SATUAN JUMLAH TGL. BARANG DATANG

4 Gunting benang pcs -

5 Needle holder pcs -
6 Mangkok stainless pcs -
7 Klem Kecil/ mosquito klem pcs -
77 Tromol untuk menyimpan kassa steril pcs WAJIB
78 Set instrument untuk CVP ( pasang catheter ) pcs WAJIB
79 Sterilisator pcs OPTIONAL
80 Pilala ginjal pcs WAJIB
81 Korentang & tempatnya pcs WAJIB
82 Nebacetin powder pcs OPTIONAL
83 X-Ray viewer pcs WAJIB
84 Gelas ukur ukuran 2 liter pcs WAJIB
85 Kantong air panas ( WWZ ) pcs WAJIB

Kebutuhan disposable :
86 AV - Fistula pcs WAJIB
87 bi - Bag & Part. A / Acetate pcs WAJIB
88 Blood lines pcs WAJIB
89 Dializer pcs WAJIB
90 Cavafix / hipafix pcs WAJIB
91 Kassa steril ( gulungan ) pcs WAJIB
92 Lekoplast pcs WAJIB
93 Masker dus WAJIB
94 Micropore 1.5 inc pcs WAJIB
95 Micropore 5 inc pcs WAJIB
96 Sarung tangan non steril dus WAJIB
97 Sarung tangan steril pcs WAJIB
98 Spuit 3 cc pcs WAJIB
99 Spuit 5 cc pcs WAJIB
100 Spuit 10 cc pcs WAJIB
101 Spuit 20 cc pcs WAJIB
102 Spuit 50 cc ( untuk Re use) pcs WAJIB
103 Spuit Insulin / 1 cc pcs WAJIB
104 Swab alkohol pcs WAJIB
105 Infus set pcs WAJIB
106 Blood set pcs WAJIB
107 Tegaderm / Transparant dressing pcs WAJIB
108 Plastik ukuran 1 Kg Kg WAJIB
109 Plastik tempat sampah dializer pcs WAJIB
110 Plastik tempat sampah steril dan non steril pcs WAJIB
WAJIB
Desinfectan :
111 Alkohol 70 % liter WAJIB
112 Bayclin / havox / sodium hypocloride liter WAJIB
113 Bethadine solution liter WAJIB
114 Formalin / renalin / hemoclin liter WAJIB
115 Hydrogen peroxide ( H2 O2 ) liter WAJIB
116 Karbol liter WAJIB
117 Presept ( desinfectan lantai dan instrument ) btl OPTIONAL

Lain -lain :
118 Medipack (untuk bungkus kassa & Instrument) roll OPTIONAL

Alat emergency :
119 Jelly ECG pcs WAJIB

Page 3 of 39
NO KEBUTUHAN SATUAN JUMLAH TGL. BARANG DATANG

120 Kancing ECG pcs WAJIB

121 Spatel pcs WAJIB
122 Mayo cup/ gudel berbagai ukuran pcs WAJIB
123 Laryngoscope pcs WAJIB
124 Senter bateray pcs WAJIB
125 Suction pcs WAJIB
126 Selang suction pcs WAJIB
127 Tabung oksigen pcs WAJIB
128 Selang oksigen pcs WAJIB
129 Defibrilator dan ambu bag pcs WAJIB
130 Tensimeter otomatis (Dinamap) pcs OPTIONAL
131 Tensi meter pcs WAJIB
132 Stetoskop pcs WAJIB
133 Termometer pcs WAJIB
134 Obat-obatn emergency sesuai Dokter HD amp flc WAJIB
135 Obat-obatan inventaris sesuai Dokter HD tab, amp WAJIB
136 GlucoTest (untuk Cek gula darah) pcs WAJIB

Kebutuhan Ruang Dialysis

1 Kamar mandi pasien
2 Kamar mandi perawat / staff
3 Ruang Cleaning service
4 Ruang Dapur perawat
5 Ruang Disposal
6 Ruang Ganti pakaian pria dan wanita
7 Ruang Gudang disposable
8 Ruang Gudang konsentrate
9 Ruang Kepala perawat
10 Ruang Konsultasi dokter
11 Ruang pasien ( umum dan Isolasi )
12 Ruang Reuse dializer
13 Ruang Water treatment ( sistem RO )
14 Ruang tunggu keluarga pasien
15 Ruang pertemuan ( meeting )

Page 4 of 39
Page 5 of 39
UNIT : HEMODIALISA

DAFTAR STOK UNIT: ALKES/ OBAT/ CAIRAN

BULAN: JULI 2005

STOK UNIT
NO NAMA BARANG MERK Satuan
Perbulan Pengambilan Pemakaian

OBAT - OBATAN ORAL

1 Adalat 5 mg Bayer 10 Tab Tab
2 Adalat 10 mg Bayer 10 Tab Tab
3 Cedocard 5 mg Darya Varia 10 Tab Tab
4 Panadol PT Sterling 5 Tab Tab

OBAT SUNTIK
1 Avil 22,7 mg / cc Hoechst 3 Amp Amp
2 Ca Gluconas PT Ethica 5 Amp Amp
3 Dextrose 40% 25 meq PT Otsuka 5 Fles Fles
4 Dopamin Giulini 10cc Solvay Pharmaceuti 1 Amp Amp
5 Epinephrine 0,1 % inj PT Ethica 5 Amp Amp
6 KCL 25 meq PT Otsuka 5 Fles Fles
7 Lasix 20 mg inj Aventis / Hoechst 5 Amp Amp
8 MgSO4 10 mg / 10 cc PT Otsuka 5 Fles Fles
9 Meylon 8,4% 25 cc PT Otsuka 5 Fles Fles
10 NaCl 25 cc PT Otsuka 5 Fles Fles
11 Oradexon 5 mg inj Organon 5 Amp Amp
12 Paradryl 15 cc PT Prafa 1 Vial Vial
13 SA Inj PT Ethica 5 Amp Amp
14 Valium 10 mg inj PT Roche Ind. 4 Amp Amp
15 Water for injection - 25 Cc PT Otsuka 4 Fles Fles

CAIRAN
1 Dextrose 5% 500 cc PT Widatra 5 Kolf Kolf
2 NaCl 500 Cc PT Widatra 5 Kolf Kolf
3 RL PT Widatra 5 Kolf Kolf

ALKES
1 Blood set Terumo 5 Pcs Pcs
2 Elastis Verband 10 cm x 4,55 m BSN Medical 2 Pcs Pcs
3 FMNR (8130) Salfer Labs 2 Pcs Pcs
4 Nasal Canule Dewasa Weldaco 2 Pcs Pcs
5 Spuit 2,5 Cc Stera 10 Pcs Pcs
6 Spuit 10 cc Stera 10 Pcs Pcs

Page 6 of 39
UNIT : HEMODIALISA
DAFTAR STOK UNIT: CONSUMABLE

BULAN: SEPTEMBER 2005

STOK UNIT
NO NAMA BARANG MERK Satuan
Perbulan
Pengambilan Pemakaian

OBAT - OBATAN
1 Heparin/Inviclot 5 cc Fahrenheit 20 Flacon
2 Lidocaine 2% Inj Indofarma 10 Amp
3 Nebacitin powder 5 gram Pharos 1 Flacon

ALKES
1 Spuit 1 cc Stera 100 Pcs
2 Spuit 2,5 cc Stera 100 Pcs

ANTISEPTIK
1 Alkohol 70% PT. Ikapharmindo 2 Lt
2 Lysol Brataco chemika 50 cc
3 Savlon RSJ 250 cc

LAIN - LAIN
1 Bedak Talk Brataco chemika 50 gram
2 Wasbensin Brataco chemika 50 cc

Page 7 of 39
 Tanggal : ………/……../……….

Nama pasien :
OBSERVASI HEMODIALISIS No. RM :
Dr. Nephrolog : Umur : Thn
Dr. Internist : Allergi obat / makanan :

Surat persetujuan tindakan ya tidak Dialisis pertama : …../……/……

Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran Coma Soporocoma Apatis Somnolent Compos mentis
Kulit Pucat Icteric Bintik-bintik Haematome normal
Sklera mata Icteric Merah Normal
Conjuctiva Anemi Merah Normal
Edema Wajah Tangan Asites Kaki Tidak ada
Kedatangan Strecher Tempat tidur Kursi roda Jalan kaki

Jumlah urine / 24 jam : ml Tidak ada urine

Penyebab Gagal Ginjal :
Keluhan pasien setelah HD lalu :

Heparinisasi :
Dosis Awal / bolus : ……….……unit Dosis Lanjutan : ……...….Unit/jam
Dializer :
Type : F 6 HPS F 7 HPS F 8 HPS HF 80 S

Singgle Reuse ke ……… K uf :………………mmHg

Reuse Otomatis Surface Area :…………….. m2
Reuse Manual Total volume :………………ml

Vask. Akses Cimino Graft Catheter Femoral

Av- Fistula 15 GA 16 GA 17 GA
15 GV 16 GV 17 GV
Balance :
Intake Out Put
Priming ml Ultra filtrasi ml
Minum ml Urine ml
NGT ml CMS / Muntah ml
Infus ml Cairan Drain ml
Transfusi ml
Wash out ml
 Total ml Total ml

BALANCE : ml

Berat badan kering : ………..… Kg Berat badan HD lalu : …………. Kg

Berat badan datang : ..………... Kg Berat badan Pulang : …………. Kg

Hasil Lab ( lingkari )

Dialisis saat ini ke : …..……… HBsAg + / -

Nomer Mesin : ………….. Anti HBs + / -
Anti HCV + / -
Anti HIV + / -
Doc. Pas / 01 / 2011 1
…../……….

Thn
:

…../……/……
 Instruksi Dokter Paraf Dokter
Jam

PRE HD
Jam Tensi H / R Suhu Keterangan

Mulai jam : Profil UF , No : Konsentrat : mmol

Selesai jam : Profil Na , No : Conductivity : mSm

ON - HD
Tekanan
Jam Tensi H / R Eff. BF UFG UFR UF Cum.B V Jml Hep
AP VP TMP

POST - HD
Jam Tensi H/R Suhu Keterangan
Keistimewaan pasien dan rencana HD selanjutnya :

Pasien Pulang Pasien Di rawat

Nama perawat Paraf Perawat

Doc. pas/ 02 / 2011

2
 Paraf Perawat

erangan

Suhu mesin : °C

Keterangan

Kt/v :
 Target yang akan dicapai selama tugas di k
A. PERAWAT PENANGGUNG JAWAB KLINIK CINERE
NO TUGAS
1 Membuat jadwal dinas perawat
2 Membagi tugas perawat sesuai dengan jumlah mesin
3 Membuat Jadwal pasien
4 Membuat rencana libur perawat

Membuat laporan ( harian, bulanan ) diserahkan ke

5
FMC

6 Membuat Perencanaan kebutuhan ruangan , al:

1. Kebutuhan Disposable
2. Kebutuhan rumah tangga
3. Kebutuhan Alkes
4. Kebutuhan ATK

8 Membuat laporan keuangan harian & bulanan

9 Mengecek masuk keluar barang dari gudang

10 Mengecek expire date obat-obatan

11 Mengecek kelengkapan Status pasien

12 Melaporkan keistimewaan pasien ke Dokter

13 Bertanggung jawab terhadap kelancaran tindakan HD

14 Membuat jadwal kegiatan perawat

B. PERAWAT PELAKSANA KLINIK CINERE

NO TUGAS
1 Pakaian dinas, cuci tangan, pakai KA'MAS/ PSP

2 Mengecek air RO

3 Desinfektan Mesin

4 Set up Mesin

5 Pengkajian pasien

6 Inisiasi Pasien

7 Memastikan resep HD

8 Program mesin s/d melakukan checklist program

9 Observasi selama dialysis

10 Management Trouble shooting pasien & mesin

11 Mengakhiri HD

12 Maintenance mesin

13 Pemeriksaan lab pasien

14 Menyiapkan alat HD u/ shift berikutnya

15 Melakukan prosedur HD sesuai SOP
16 Membuat laporan pasien

17 Overan Shift
18

C. MAINTENANCE UNIT HD CINERE

NO TUGAS

1 Sampah Medis, Non Medis & Sharp container terpisah

2 Linen kotor

3 Linen bersih

4 Gudang

5 Ruang dialysis

6 Ruang Water Treatment

7 Ruang staff (dapur & ruang ganti)

8 Gorden

9 Ruang Tunggu
10 Ruang Dokter

Perhatian :
1 Nomer mesin dipasang di dinding dan di urutkan
2 Papan observasi diberikan nomer
3 Status pasien diberikan identitas
t yang akan dicapai selama tugas di klinik cinere
KLINIK CINERE
URAIAN
Jadwal dibuat untuk 1 bulan yad
Perbandingan perawat dengan mesin ( 1 : 2 )
Jadwal pasien disesuaikan dengan resep DR.
Libur sudah direncanakan sejak awal tahun

Laporan termasuk :
Laporan harian ( riwayat pre, on dan post HD ).
Laporan bulanan ( jumlah tindakan, jumlah pasien hepatitis atau non
hepatitis, kasus khusus ( infeksi, dirawat, komplain pasien, akses yang
digunakan pasien , pasien jatuh dll )

Blood lines, dializer, AV- fistula, Acid, bi-bag

Cairan cuci piring, cuci tangan, cairan pel dll
Syringe, kassa, plester, timbangan dll
Buku, pulpen , perforator dll

Mencatat setiap pemakaian extra diluar paket.

Mencatat pengeluaran dan pemasukan anggaran.
Setiap barang masuk dan keluar harus di cek, dicatat dan dihitung.

Mengontrol obat masuk dan keluar .

Mengecek tanggal kedaluarsa obat.
Membuat laporan ke bag. Farmasi untuk pengembalian obat exp. date
dan di dokumentasikan dalam berita acara.

Penanggung jawab klinik wajib mengecek kembali status pasien apakah

dokumentasi sudah lengkap.
Jika terjadi keadaan emergency atau membutuhkan tindakan lanjut,
perawat wajib menghubungi dan melaporkan ke Dr yang bertugas pada
hari itu.
Penanggung jawab HD selalu mengontrol selama proses dialysis.
SOP wajib dibaca dan diterapkan ke pasien.
Penanggung jawab klinik harus membuat jadwal diskusi untuk
keseragaman SOP.

URAIAN
Pakaian perawat hanya digunakan saat bertugas.
Cuci tangan dilakukan sebelum dan sesudah tindakan.
Apron digunakan saat memulai, selama dan mengakhiri dialysis.
Selama menyentuh mesin dan pasien perawat wajib menggunakan
masker dan sarung tangan .

Perawat harus mengecek :

1. Conductivity air produk
2. Tanki produk
3. Catridge pre dan post tanki produk
4. Lampu UV ke posisi ON
5. Memberikan garam .... Kg / mgg
6. Mengecek Hardness setiap pagi pre HD

Mesin dialysis dilakukan desinfeksi sebelum dan sesudah tindakan.

Badan mesin dibersihkan setelah tindakan selesai.
Set up mesin dilakukan saat awal bertugas sesuai dengan jadwal pasien.

Pengkajian dilakukan waktu pasien datang, data diperoleh dari pasien

tentang keadaan kesehatannya dan didokumentasikan dengan lengkap.

Penilaian terhadap akses yang berhubungan dengan flow sebelum

memulai insert fistula.

Sebelum membuat program HD, perawat wajib memperhatikan resep

HD yang telah ditulis Dr.

Setiap akan memulai program HD, dianjurkan selalu membuka status

pasien untuk melihat riwayat HD sebelumnya agar kegagalan proses HD
yang lalu tidak terulang kembali di hari ini.

Observasi dilakukan dengan melihat kondisi pasien, jika memungkinkan

setiap 1 jam.
Mengacu kepada prosedur yang sudah ditetapkan dalam penanganan
masalah pasien HD dan selalu dikolaborasikan dengan Dr yang
bertanggung jawab kepada pasien tsb.

Observasi ketat terhadap pasien HD sebelum dialysis berakhir, termasuk

mengatasi keluhan / kejadian istimewa pasien .
Maintanance mesin dilakukan secara berkala setiap bulan. Kolaborasi
dengan teknisi mesin HD.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan permintaan Dr dan
prosedur .
Tidak dianjurkan memasang disposable ke mesin pada malam hari.
Tindakan dialysis mengikuti prosedur yang sudah ditetapkan.
Laporan pasien dibuat setelah tindakan HD berakhir dan dibacakan
kepada shift berikutnya.
Over shift dilakukan setelah berakhir dinas dan disampaikan di depan
nurse station kepada semua perawat .

URAIAN
Dalam 1 bed HD tersedia sampah medis, sampah non medis, sharp
container dan acid consentrate
Diletakan di tempat kantong linen kotor dan dipisahkan antara hepatitis
dan non hepatitis.
Disimpan di dalam lemari tersendiri, dapat disatukan dengan sarung
bantal dan selimut jika tersedia.
Gudang basah dan gudang kering terpisah, dan tetap terpelihara
kerapihan dan kebersihannya.
Stock barang tetap di cek setiap hari ,barang keluar masuk tetap
dicatat dengan tepat.
Kebersihan tetap terjaga dan dilakukan secara rutin pagi, siang dan akhir
tindakan sebelum pulang.
Kebersihan dilakukan setiap pagi hari, setelah perawat mengecek rutin
seluruh system RO. Segera
lapor kepada penanggung jawab teknisi jika ditemukan ketidak lancaran
system atau adanya kebocoran .
Dapur digunakan sesuai dengan fungsinya dan selalu menjaga kerapihan
dan kebersihannya, begitupun ruang ganti laki-laki dan perempuan harus
rapih dan bersih.
Dicuci setiap 3 bulan sekali, Gorden dicabut dan dipasang setelah
tindakan HD saat tidak ada pasien.
Dibersihkan setiap pagi dan sore hari ( jika pasien 2 shift )
Dibersihkan setiap pagi dan sore hari ( jika pasien 2 shift )
 TRAVELING HEMODIALISIS
Patient name : ……………………………………………… Medical Record No : ……………
Birthday : ……../ ……../ ……. Sex Male Female
Home Address : …………………………………………………………………………………………………………………….
Phone : ………………………………………………
ESRD Diagnosis : …………………………………………………………..
Initial Dialysis date : ……./………/……….
Contagious Diseases HBS Ag : …….. HCV Anti : …….. HIV Anti : ………
Allergic Food Antibiotic None
Blood Group : ………. Rhesus : ………………
The Last Blood Tranfusion : ……/……./……….

Hemodialisis Therapy

Dialysis : ……..…..times a week and ……..Hours at each

Access : Shunt CVC Graft
Site of Access : ……………………………………………

Type of Needle size : ………. GA ……… GV

Dry Weight : ………… Kg Height : ………. cm Average weight gain : ……..Kg
Heparinization : Initial Dose : ………….Units Hourly Dose : …...……….Units
Type of Dializer : ………. K uf : …….. S. Area : ………. m 2 Priming : …...………ml
Blood Flow rate : ………. ml/mt Art. Pressure :………… Ven. Pressure : …… Temp : ...….°C
Consentrate : Sodium : …….. Ca : ………
Problem during Dialysis and Comments :
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Average Supine BP Pre HD : ……………….Pulse : ………… Post HD : ………….. Pulse : ………….

Laboratory Date
Ureum : ………. Uric Acid : ………. Potasium : ………. Albumin : ……….
Creatinin : ………. B.Sugar : ………. Calsium : ………. P. Alkali : ……….
Phospor : ………. Hb : ………. Sodium : ………. SGOT / PT : ……….

Medication
1. …………………………………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………………………………..
3…………………………………………………………………………………………………………..
4………………………………………………………………………………………………………….
5…………………………………………………………………………………………………………..
 PURI CINERE HOSPITAL Jakarta, …/……./………..

Address : Maribaya No. 1 Puri Ci

Depok 16514
Telepon : 021 - 7545488
( Nephrologist )
 LAPORAN PINDAHAN PASIEN

NamPasien : ………………………………………
Umur : ………… Tahun
Rekam Medis : ………………………………..

Awal HD
Kesadaran : ……………………………………………………………………….
T: ………mmHg N : …x/ mnt S : ….º C P: ……x/ mnt
Datang ke HD dengan : ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Instruksi Dokter :

Selama HD
T : ……..mmHg N : …….x/mnt
Ultrafiltrasi : ……….. Liter HD : ………. Jam
Kesadaran : ………………………………………………………………………
Tindakan yang dilakukan :

Akhir HD
Kesadaran : ……………………………………………………………………..
T: ……………… N : ……….. S : ……….º C P: …………
Ultrafiltrasi : ……….. Liter HD : ………. Jam
Therapi yang diberikan :

Kembali ke ruangan jam :

Rencana HD selanjutnya :

Tanggal : ………../…………/…………
 Paraf Perawat

Nama : ……………………….
 Jenis Dirawat Dr Vasc. Serology
No No. RM Pasien Umur Agama Alamat Lengkap
kelamin Widodo Fitri Akses B C HIV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Total tindakan perbulan

Doc. Pas / 08 / 2011
 REGISTRASI PESIEN HEMODIALISIS
Bulan : ……………………..
Pasien status kunjungan Tanggungan
PR PB TR IGD ICU WARD Pribadi Perusahaan Meninggal
 Nama :
Umur : Tahun

Perkembangan Pasien Hemodialisis Dokter :

Instruksi Dokter
Jenis Av - Fistula Dosis BB Lama Frekuensi
Tgl Qd Eff. BV
Dializer GA GV Heparin Kering HD HD

Penilaian Kecukupan Dialysis

BB
Lama Frekuensi
Bulan Av - Fistula Dosis Eff. Bf UFG Cum B V URR
Jenis HD HD
ke Heparin kering (Ml/mt) (Ltr) Ltr %
Dializer GA GV ( jam ) 2-3 x mgg
( Kg )
1

10

11

12
Laboratorium Penunjang
Tanggal T3T4 PTH Feritin Serum Iron TIBC Fe APTT Almunium

Doc. pas / 09 / 2011

 MENGUKUR ADEKUASI DIALYSIS

ahun Rumus URR : = Urea Reduction Ratio

1. URR = Ureum Pre HD - Ureum Post HD X 100 % = ……..%

Ureum Pre HD

2. URR = 1- Post HD Ureum X 100 %

Pre HD Ureum

Rumus KT/V :
1. KT/V = 2.2 - [ 3.3 X { R - ( 0.03 - UF / W ) } ]

K t/v
R= Hasil BUN post / pre
UF= ultra filtrasi ( Liter )
W= BB. Kering ( Kg )

2 Kt / V = - Ln ( R - 0.008 x t ) + ( 4 - 3.5 x R ) x UF / W

Rumus U K M :
Kt / V x ( Volume Urea ) = Waktu HD
klirens dializer

Waktu HD satuan menit

Volume urea ( satuan liter ) = 0.58 x BB
Klirens dializer tergantung dari type dializer dan Qb ( lihat petunjuk FMC )
Almunium
 X 100 % = ……..%

= …….. %

- UF / W ) } ]

) x UF / W

= Waktu HD

hat petunjuk FMC )

RS. ………….
PERENCANAAN KEBUTUHAN HD
BULAN KE
Kebutuhan
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dializer ( F6HPS, F7, F8 )
AV - Fistula ( 15 , 16, 17 )
Acid
1
Disposable bi - Bag
Blood lines
Hemodialysis Pack
1 cc
2 cc
Syringe 5 cc
10 cc
20 cc
Blood set
Infus set
Swab alkohol
Bethadine solution
Alkohol solution
Micropore 1 1/2 inci
2 Alkes
Kassa gulung
Apron
Masker tali
Masker karet
Gloves on sterile No. 7
Gloves steril No.7
Normal saline 0,9 %
Selang oksigen
Selang suction
Test trip gula darah
Kaca mata kerja / Google
Staples No: 10
Stabilo
Pulpen dan pensil
Gunting
Penggaris
3 ATK
Penghapus
Selotip
Map tempat status
Kertas HVS
Map tempat laporan
Larutan cair cuci tangan
Larutan cair cuci piring
Desinfektan untuk pel
Pengharum ruangan
Tissue makan
Rumah Tissue toilet
4
Tangga
 Rumah
4
Tangga
Tissue kotak untuk pasien
Tissue tangan wastafel
Sedotan
Plastik hitam non medis
Plastik kuning medis

Tanggal : …./ …../ ……

Penanggung Jawab Mengetahui

HD

( …………………………) ( ………………………………..)
11 12