CHECK LIST SERAH TERIMA PASIEN Nama :

Tgl Lahir : ( L) / P
PRE DAN POST OPERASI No.RM :
TANGGAL : Jam :
RUANGAN :
DIAGNOSA :
TINDAKAN OPERASI :

PRE OPERASI
HAL-HAL YANG DISERAHKAN OLEH PETUGAS HAL YANG DITERIMA OLEH
NO RUANGAN PETUGAS KAMAR OPERASI KET
YA TIDAK
1 informasi prosedur operasi Bedah
(persetujuan tindakan medik) Anastesi
2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
PA
3 Rontgen Thorax
Foto Lain
4 Hasil Konsul Penyakit Dalam
Anestesi
5 Mandi Besar
6 Cuci Rambut
7 Potong Kuku
8 Persiapan khusus :
- Urus-urus
- Huknah - Tinggi, Jam :
- Rendah, Jam :
9 Pemeriksaan Golongan Darah
10 Persiapan Transfusi
11 Puasa mulai jam :
12 menggunakan pakaian khusus (baju dan topi)
13 hapus make-up, cat kuku, lepas perhiasan, protesa,
gigi palsu, kacamata
14 Vital Sign :
a. Cek terakhir jam :
b. Nadi :
c. Suhu :
d. Tekanan darah :
e. Respirasi :
f. Skala nyeri :
g. Berat badan :
15 program obat-obatan yang perlu diserahterimakan
untuk pramedikasi
PETUGAS RUANGAN YANG MENYERAHKAN PETUGAS KAMAR OPERASI YANG MENERIMA
 POST OPERASI
HAL-HAL YANG DISERAHKAN OLEH PETUGAS HAL YANG DITERIMA OLEH
NO RUANGAN PETUGAS KAMAR OPERASI KET
YA TIDAK
1 Blangko Laporan Operasi
Catatan Anastesi
Pemakaian Alat
Kitir Tindakan
2 Bahan Pemeriksaan PA
Kultur
3 Rontgen Thorax
Foto Lain
4 Barang-barang milik pasien
5 Vital Sign :
a. Cek terakhir jam :
b. Nadi :
c. Suhu :
d. Tekanan darah :
e. Respirasi :
f. Skala nyeri :
g. Berat badan :
6 Program Terapi Post Operasi

PETUGAS KAMAR OPERASI YANG MENYERAHKAN PETUGAS RUANGAN YANG MENERIMA

TANGGAL : JAM :
 Nama :
Tgl. Lahir : (L)/P
NO. RM :
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI Ruang perawatan :

Sebelum Induksi Anestesi / Sebelum Insisi / Sebelum Menutup Luka

Sign In Time Out Operasi / Sign Out
Jam : ......... Jam : ........ Jam : ............
minimal ada perawatn dan dr anestesi dengan perawat, dr anestesi dan dr bedah dengan perawat, dokter anestesi, & dokter bedah

Apakah identitas pasien sudah benar,  memastikan bahwa semua anggota medis secara verbal perawat memastikan :
rencana tindakan sudah jelas, dan ada telah mengenalkan diri (nama dan peran)  Nama tindakan
persetujuan tindakan medis yang akan  memastikan dan baca ulang nama pasien,  kelengkapan alat, jumlah kasa dan jarum
dilakukan (informed consent) ? tindakan medis dan area yang akan diinsisi  pelabelan specimen (baca label specimen dan
 Ya apakah profilaksis antibiotic sudah diberikan nama pasien dengan keras)
apakah area yang akan dioperasi sudah 1 jam sebelumnya?  apakah ada maslah peralatan yang perlu
diberi tanda?  Ya disampaikan ? tidak
 Ya  Tidak
 Tidak kejadian beresiko yang perlu diantisipasi untuk dokter bedah, dokter anastesi dan perawat :
apakah mesin anastesi dan obat-obatan untuk dokter bedah.  apakah ada catatan khusus untuk proses recovery
sudah lengkap?  Apakah tindakan beresiko atau tindakan dan penanganan perawatan pasien?tidak
 Ya tidak rutinyang akan dilakukan?
apakah pasien sudah menggunakan pulse  Berapa lama tindakan ini akan Belopa,
oksimetri dan sudah berfungsi baik? dikerjakan? Tim Nama Tanda
 Ya  Apakah sudah antisipasi perdarahan? tangan
apakah pasien memiliki riwayat alergi? ya, dengan menyiapkan kebutuhan darah. Dr.bedah/
 Ya Untuk dokter anastesi: operator
 Tidak  Apakah ada hal khusus untuk pasien ini? perawat
gangguan pernafasan? untuk tim perawat: instrument
 Ya, dan bantuan sudah tersedia  Apakah sudah diperhatikan kesterilannya Dr.anstesi dr.Marcel
 Tidak (ada indicator kesterilannya)? Ya perawat sirkuler Rahma
resiko perdarahan >500ml(7 ml/kg bagi  Apakah ada masalah dengan peralatan perawat anestesi
anak-anak) atau masalah alat yg dikhawatirkan?Tidak
PINDAHKAN KE BAWAH + TANDA
 Ya, dan sudah direncanakan  apakah hasil radiologi yang diperlukan
pemasangan infuse 2 line sudah ada? TANGAN
  Tidak  Ya tidak
Nama :
Tgl. Lahir : (L)/P
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF NO. RM :
Ruangan :
PRE OPERATIF
TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
jam :  Cemas  Laksanakan protap interaksi  Perkenalkan diri petugas OK  Ya  tidak
1. Breathing  Kurang sosial ke pasien
 Spontan Dibantu pengetahuan  Cek kelengkapan dokumen pre  Operan pasien dan  Lengkap  tidak
 Resp rate :  Gangguan op kelengkapan
 Saturasi O2 integritas kulit  Laksanakan orientasi pre op  Memberikan orientasi dan  Pasien  tidak
2. Blood  Penurunan  H.E prosedur tindakan informasi lingkungan dan mengerti
proses operasi
 Tek.darah mmHg kesadaran
 Observasi vital sign dan keadan  Mengobservasi vital sign dan  Stabil  tidak
 Nadi  Risiko gangguan
umum pasien keadaan umum pasien
 Suhu cairan
 Kolaborasi pemasangan cairan  Memasang akses intravena  Lancar  tidak
 Canula intravena  Nyeri
intravena
3. Brain  Resiko cedera  Memberikan yang  Supine  lateral
 Berikan posisi nyaman posisi
 Composmentis apatis nyaman
 Delirium somnolen  Siapkan mesin anastesi  Menyiapkan mesin anastesi  Siap  tidak
 Stupor koma  Menyiapkan alat dan obat  Siap  tidak
status emosi : anastesi
 Cemas tenang  Kolaborasi pemberian  Membantu pemberian  Ya  tidak
Penilaian nyeri pramedikasi pramedikasi dan
 Akut mengobservasi efeknya
 Kronis  Monitor efek pemberian  Memonitor efek pemberian  Pasien
 Lokasi premedikasi premedikasi koperatif
 Derajat  Pasien
gelisah
4. Bladder  Siapkan alat dan obat sesuai  Menyiapkan alat dan obat  Ya  tidak
 Pakai dower catheter pembedahan sesuai pembedahan
 Julah urine  Lakukan sign in  Melakukan sign in  ya  tidak
 Lainnya  Kolaborasi pemberian antibiotik  memberikan antibiotic sesuai  Ya, jenis  dosis
5. Bowel instruksi dokter
 BB : Kg TB : cm  tidak
 Puasa Distensi
 Mual, muntah
 Sulit menelan
6. Bone
Integritas kulit: Utuh
 Tidak
Tulang : Patah
 tidak
 INTRA OPERATIF
TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Jam masuk OK :  Resiko infeksi  Siapkan lingkungan kamar  Menyiapkan kamar operasi  Siap tidak
 Resiko injuri operasi
Jam keluar OK :
 Resiko hipotermi  Pasang alas penghanhat  Memasang alas penghangat  Ya tidak
Anastesi mulai jam :  cemas  Siapkan pasien di meja operasi  Menyiapkan pasien di meja
 gangguan  Observasi vital sign operasi  Siap tidak
selesai jam :  Memasang alat pantau vital
integritas kulit
Jenis :  kebersihan jalan sign  Lengkap tidak

Nama Tindakan operasi : nafas tidak efektif

TD : N:
 resiko gangguan S : RR :
cairan  Siapkan instrument dan linen  Menyiapkan instrument dan SPO2:
Mulai jam :  Nyeri linen  Ya tidak
 asistensi dokter anastesi untuk  Mengasistensi anesthetist
Selesai jam :
GA/RA untuk GA/RA  Ya tidak
1. Breathing  Posisikan pasien, sesuaikan  Memposisikan pasien  Telentang tengkurap
 Spontan Dibantu pembedahan  Lithotomi lateral
 Resp rate :  Ya tidak
 Saturasi O2 :
2. Blood  Laksanakan standar precaution  Melakukan standar  Lengkap tidak
pembedahan precaution pembedahan
 Tek.darah mmHg
 Lakukan penghitungan awal  Melakukan penghitungan  Ya tidak
 Nadi
instrument, gaas dan awal instrument, gaas dan
 Suhu kelengkapannya kelengkapannya
 Canula intravena  Observasi pemasangan packing  Mengobservasi pemasangan jam dikeluarkan:
 Stabil tidak ditenggorokan packing ditenggorokan
3. Brain  Observasi pemakaian tourniket  Mengobservasi pemakaian lokasi :
Kesadaran : Tersedasi tourniket  L.kanan L.Kiri
 Composmentis apatis  K.kanan K.Kiri
 Delirium somnolen Jam mulai :
 Stupor koma jam selesai :
 status emosi : tekanan :
 Cemas tenang  Monopolar bipolar
Penilaian nyeri
 Akut  Pasang diathermy dan awasi  Memasang diathermy dan posisi diathermy :
kondisi kulit tempat awasi kondisi kulit tempat  L.kanan L.Kiri
 Kronis
pemasangan pemasangan  P.kanan P.Kiri
 Lokasi
 Lainnya
 Derajat kondisis kulit post
pemasangan diathermy:
 Utuh Tidak
4. Bladder
 Pakai dower catheter  Lakukan skin preparation  Melakukan skin preparation  Povidine iodine
 Julah urine  Alcohol Lainnya
 Lainnya  Lakukan time out  Melakukan time out  Ya Tidak
5. Bowel
 BB : Kg TB : cm  Monitor intake, output.  Memonitor intake, output intake :
 Kristaloid
 Puasa Distensi
 Koloid
 Mual, muntah
 Darah
 Sulit menelan  Lainnya
6. Bone Output :
Integritas kulit: Utuh  Perdarahan
 Tidak  Urine
Tulang : Patah  Lainnya
 tidak
 Normal saline
 Cuci luka  Mencuci luka  Povidine iodine
 Lainnya

 Lakukan penghitungan akhir  Melakukan penghitungan  Lengkap Tidak

instrument, gaas, dan akhir instrument, gaas, dan  X-ray dilakukan
kelengkapannya kelengkapannya  Insiden report

 Lakukan sign out  Melakukan sign out  Ya Tidak

  Tulle Grass
 Rawat luka  Merawat luka  Wound Dress
 lainnya
 Ya Tidak
 Asistensi pengakhiran anestesi  Mengasistensi pengakhiran
anestesi
 Rapikan alat anestesi  Ya Tidak
 Merapikan alat anestesi
 Cek bahan spesimen  Ada,
 Mengecek bahan spesimen  Tidak

PENGHITUNGAN PENGGUNAAN KASA / ALAT TAMBAHAN

JENIS YG PENGHITUNGAN PENAMBAHAN PENGHITUNGAN PENGHITUNGAN
TOTAL PENAMBAHAN TOTAL
DIHITUNG AWAL SELAMA OPERASI KEDUA AKHIR
gausa kecil

gausa besar
kacang
gausa raytec
scalpel blade
needle
atraumatik
beedle ordinary

stringe needle
 POST OPERATIF
TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Masuk ruang pemulihan  Nyeri  Kaji skala nyeri  Mengkaji skala nyeri
Tgl : jam  Kebersihan jalan
keluar Ruang pemulihan nafas tidak efektif
Tgl : jam  Resiko injuri TD : mmHg
1. Breathing  Resiko hipotermy  Observasi vital sign  Mengobservasi vital sign
N : x/i
 Spontan Dibantu  cemas RR : x/mnt
 Resp rate : x/mnt  gangguan S:
 Saturasi O2 : integritas kulit
2. Blood  Telentang
 Beri posisi nyaman  Memberi posisi nyaman
 Tek.darah mmHg  Lithotomic
 Nadi x/mnt  Tengkurap
 Suhu ˚c  Lateral
 Canula intravena  Observasi kondisi luka operasi  Mengobservasi kondisi luka Perdarahan
3. Brain operasi  Ya Tidak
 Composmentis apatis
 Delirium somnolen  Beri selimut hangat  Memberi selimut hangat  Menggigil Tidak
 Stupor koma
status emosi :  Observasi intake output  Mengobservasi intake output intake :
 Kristaloid
 Cemas tenang  Koloid
Penilaian nyeri  Darah
 Akut  Lainnya
 Kronis Output :
 Lokasi  Perdarahan
 Derajat  Urine
 Lainnya
  Kolaborasi pemberian therapy  Melakukan Kolaborasi  Ya Tidak
O2 pemberian therapy O2
4. Bladder
 Pakai dower catheter  Kolaborasi pemberian analgetik  Melakukan Kolaborasi  Ya Tidak
 Julah urine cc pemberian analgetik
 Lainnya  Serah terima dengan petugas  Melakukan Serah terima  Ya Tidak
5. Bowel ruangan dengan petugas ruangan
 BB : Kg TB : cm
 Puasa Distensi
 Mual, muntah
 Sulit menelan
6. Bone
Integritas kulit: Utuh
 Tidak
Tulang : Patah
 tidak

FASE
PETUGAS
PRE OPERATIF INTRA OPERATIF POST OPERATIF
Nama Perawat Instrument Circulating Perawat Anestesi

Tanda Tangan
 TARGET PENCAPAIAN MINGGU KE V
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
KESELAMATAN PASIEN OPERASI

DISUSUN OLEH
ERAWATI
144 2019 1005

PRECEPTOR INSTITUSI
YUSRAH TAQIAH, S. Kep., Ns. M. Kes

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN DISASTER NURSING

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2020