ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

F DENGAN NON
HEMORARGIK STROKE (NHS) DI RUANGAN LONTARA III
BAWAH BELAKANG KAMAR I RSUP DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO TAHUN 2016

Nama Mahasiswa : Chairul-Z.,S.Kep

Ruangan : Lontara III Bawah Belakang
Tanggal Pengkajian : 07 Maret 2016 pukul 12:20 WITA

A. Pengkajian
I. Identitas
1. Identitas diri klien
a. Nama : Tn. F
b. Tempat/Tgl.Lahir : Ullath, 24 Mei 1964
c. Umur : Tahun
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Alamat : Jl. Macan Tutul
f. Status Perkawinan : Kawin
g. Agama : Kristen
h. Suku : Ambon
i. Pendidikan : S1
j. Pekerjaan : PNS
k. Lama Kerja : 30 tahun
l. Tanggal masuk RS : 06 Maret 2016 Jam 15.10 WITA
m. No. RM : 748364
n. Sumber Informasi : Keluarga Dekat

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. A
b. Umur : 46 tahun
c. Pekerjaan : IRT
 d. Alamat : Jl. Macan Tutul
e. Hubungan dengan pasien : Istri

II. Riwayat Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
Klien mengatakan tidak bisa mengerakkan badannya yang sebelah
kiri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 06 maret 2016 pukul 15:10 WITA, klien dibawa ke
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo. Sebelum dirawat di RSUP Dr.
Wahidin Sudirohusodo, klien pernah dirawat di salah satu rumah sakit
yang ada dipapua dengan keluhan yang sama. Klien mengalami stroke
secara tiba-tiba pada saat klien sedang tiduran. Klien mengalami
kelemahan pada tubuh bagian kiri dan mengalami cadel saat bicara ± 2
hari setelah mengalami stroke serta klien berisiko jatuh. klien
mengatakan mulut terasa kaku saat bicara. Sekarang klien sudah
mendapatkan perawatan di lontara III bawah belakang kamar 1 bed 4
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo.

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi, kolesterol yang
tinggi, dan asam urat yang tinggi. Klien juga sebelumnya pernah
dirawat di rumah sakit karena mengalami malaria sejak 6 bulan yang
lalu.
2. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan ataupun
obat-obatan.
3. Imunisasi
Klien mendapatkan imunisasi yang lengkap sejak kecil.
4. Kebiasaan sehari-hari
Klien sering minum teh setiap 4 kali seminggu.
5. Obat-obatan
Riwayat obat-obatan yang sering di komsumsi oleh klien, antara lain :
a. Aspilet 80 mg :1x1
b. Captopril :2x1
c. Neurobion :2x1
6. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
1) Makan : 4 x 1 sehari (Nasi, sayur, lauk) habis 1 porsi.
2) Minum : 6 – 7 gelas sehari (air putih).
b. Selama sakit
1) Makan : 3 x 1 sehari, bubur, habis ½ porsi.
2) Minum : 4 – 5 gelas (air putih dan susu) ukuran 200 cc.
3) DLL : Infus ± 900 CC jenis RL.
7. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit
1) BAB : 2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning.
2) BAK : 6-8 kali sehari, warna kekuning – kuningan.
b. Selama Sakit
1) BAB : 1-2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning, bau
khas.
2) BAK : 4-5 kali sehari, bau khas,warna kuning, 500 cc /
3 jam
8. Pola kebersihan diri
a. Sebelum sakit
1) Mandi : 3 kali sehari
2) Gosok gigi : 2 kali sehari
3) Cuci rambut : 3 kali sehari
b. Setelah sakit
1) Mandi : Istri klien mengatakan klien tidak pernah mandi
 selama dirawat.
2) Gosok gigi : Tidak pernah
3) Cuci rambut : Tidak Pernah
9. Pola Tidur dan Istirahat
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam / hari.
b. Selama sakit
Pasien mengatakan hanya tidur 6-7 jam / hari.
10. Pola aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/ Minum √
Mandi √
Torleting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ Rom √

b. Selama sakit
Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4 Keterangan:
Diri 0: Mandiri
Makan/ Minum √ 1: Dibantu alat
Mandi √
2: Dibantu orang
Lain
Toileting √ Dibantu orang
Berpakaian √ 3:
Mobilitas di tempat tidur √ lain dan alat
Berpindah √ 4: Tergantung
Ambulasi √ Total
11. Pola pekerjaan
a. Sebelum sakit
 Klien bekerja sebagai PNS didaerah papua barat dan bekerja
selama ± 9 jam sehari. Jadwal kerja klien mulai hari senin s/d sabtu
dan hari minggu adalah hari libur dan waktu untuk klien berkumpul
dengan keluarga.
b. Setelah sakit
Klien hanya bisa terbaring lemah di rumah sakit karena stroke
yang klien alami sekarang ini dan tidak bisa melakukan kegiatan
apapun tanpa bantuan dari istri klien termasuk dalam hal pekerjaan.

IV. Riwayat Keluarga

1. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga klien yang pernah mengalami stroke seperti
yang klien alami sekarang. Orangtua perempuan klien mengalami
penyakit hipertensi.

2. Genogram :
 G1 =

G2 =

G3 =

Keterangan :

: Laki-Laki : Perempuan

: Meninggal : Kawin

: Satu Rumah ? : Tidak Diketahui

: Klien/Pasien

Kesimpulan :
a. Generasi ke 1 : Orangtua laki-laki dari pasien/klien meninggal
karena faktor usia. Orangtua perempuan klien juga
mengalami hipertensi
b. Generasi ke 2 : Klien/pasien sedang di rawat dan semua saudara istri
klien sudah menikah.
c. Generasi ke 3 : Klien/pasien tinggal di dalam satu rumah bersama
orangtua perempuannya dan istri serta 2 orang
anaknya.

V. Riwayat Lingkungan
 Klien memiliki rumah di daerah papua barat dan tinggal bersama
orangtua perempuannya bersama istri serta 2 orang anaknya. Klien sering
bersosialisasi dengan warga yang ada disekitar lingkungannya.
VI. Aspek Psikososial
1. Pola pikir & persepsi
Klien tidak menggunakan alat bantu apapun seperti kacamata,
tongkat, dan lalin-lain. Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan
bagian tubuh sebelah kiri.
2. Persepsi
Klien memikirkan nasib keluarganya dan berharap segera sembuh
setelah mendapatkan perawatan.
3. Suasana hati
Klien kadang merasa sedih dengan kondisi yang dialaminya saat
ini dank lien mengatakan sangat membutuhkan dukungan dan doa dari
keluarganya.
4. Hubungan / komunikasi
Klien tinggal serumah dengan orangtua perempuan dan istrinya
beserta 2 orang anaknya. Klien berbicara cadel sejak ± 2 hari
mengalami stroke dank lien menggunakan bahasa papua setiap hari.
Adapun adat istiadat yang dianut oleh klien adalah adat khas papua dan
klien sebagai pengambilan keputusan didalam keluarga. Klien memiliki
perekonomian yang cukup memadai. Hubungan klien dengan orangtua,
sanak saudara, dan keluarga berjalan dengan baik.
5. Kebiasaan seksual
Klien mengatakan tidak memiliki gangguan hubungan seksual
dan kurang tahu tentang seksual.
6. Pertahanan koping
Klien sebagai pengambil keputusan didalam keluarga dan jika ada
masalah didalam keluarga, maka akan diselesaikan secara musyawarah.

7. System nilai dan kepercayaan

 Klien mengatakan beragama kristen protestan dan percaya akan
mukjizat tuhan. Klien selalu rajin beribadah digereja. Selama dirawat
dirumah sakit, klien tidak pernah melakukan ibadah karena kondisi
klien yang tidak memungkinkan.
8. Tingkat perkembangan
Klien berumur 51 tahun dan sudah agak menua ditandai dengan
rambut yang sudah beruban, kulit mulai keriput, gigi sudah ada yang
tanggal, dan lain-lain.

VII. Pengkajian Fisik

1. Kesadaran : Composmentis
2. KU : Lemah
3. TTV
a. TD : 170/100 mmHg
b. P : 21 x/menit
c. N : 64 x/menit
d. S : 40oC
4. Kepala
Bentuk mesochepal, simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan,
dan tidak ada nyeri tekan.
5. Rambut
Disribusi rambut merata, lurus, beruban, dan kurang bersih.
6. Mata
Simetris kanan dan kiri, tidak ada peradangan, reflek kedip baik,
konjungtiva warna merah dan sclera warna putih, penglihatan jelas,
pupil isokor, tidak ada TIO (tekanan intra okuler), dan tidak ada nyeri
tekan.
7. Hidung
Simetris, tidak ada inflamasi, tidak ada secret, tidak ada nyeri
tekan, dan tidak ada massa/benjolan.
8. Telinga
 Daun telinga simetris, bersih, tidak ada lesi lesi, kartilago lentur,
tidak ada nyeri tekan.
9. Mulut dan gigi
Bibir kelihatan miring, mukosa bibir kering, tidak ada
pembengkakkan, lidah agak kotor dan putih, tidak ada lesi, gigi sudah
banyak yang tanggal, klien mengatakan sakit gigi, gigi kurang bersih,
ada karies, tidak ada massa/ tumor, dan tidak ada nyeri tekan.
10. Leher
Simetris, tidak ada jaringan parut, tidak ada pembengkakkan
kelenjar tirod/gondok, tidak ada massa, dan tidak ada nyeri tekan.
11. Thoraks
Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat respirasi, dan tidak
ada nyeri tekan.
a. Paru-paru
- Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada
lesi, dan R : 21 x/menit.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan.
b. Jantung
- Inspeksi : Tidak ada pembesaran jantung
- Palpasi : teraba iktus cordis pada ruang interkostal kiri V, agak
ke medial (2 cm) dari linea midklavikularis kiri,
Nadi 64 x/menit.
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : S1 bunyi “LUB: di daerah ICS 5 dan S2 bunyi
“DUB” di daerah ICS 5, tidak ada bunyi tambahan,
tak ada murmur, bising (-).

12. Abdomen
 - Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
Auskultasi : Bising usus 22 x/menit
- Perkusi : Bunyi tympani pada kuadran dexter superior (kanan
atas) dan kuadran sinister superior (kiri atas),
sedangkan bunyi pekak pada kuadran dexter inferior
(kanan bawah) dan kuadran sinister inferior (kiri
bawah).
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa/tumor.
13. Kulit
Tidak ada lesi, warna kulit hitam, tidak ada edema, turgor kulit
elastic, tekstur kasar, dan akral hangat.
14. Genitalia
Tidak ada kelainan, tidak ada lesi, tidak ada hernia inguinal pada
skrotum, dan tidak ada nyeri.
15. Status Neurologis
GCS : E4 M6 V5, syncope (-)
 Refleks Patologis : Kernig sign (+), laseq sign (+), brusinsky (+),
babinsky (+), chaddock (+).
 Refleks fisiologis : Bisep (+), trisep (+), Patella (+).
16. Ekstremitas
a. Atas : Simetris, ROM tidak baik, tangan kiri mengalami
kelemahan dan atropi, tidak ada lesi, CRT ≤ 2 detik,
tangan kanan terpasang infuse RL 20 Tpm, tidak ada nyeri
tekan.
b. Bawah : Simetris, ROM tidak baik, kaki kiri mengalami
kelemahan dan atropi, tidak ada edema, tidak ada lesi, dan
tidak ada nyeri tekan.
Kekuatan otot :
5 0
5 0
VIII. Data Penunjang
1. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Normal Ket.

07 Maret Wbc 6,6 g/dl 5,0 10,0 g/dl N
2016
Hb 13,2 g/dl 11 – 15 g/dl N
Pukul
PLT 223 mg/dl 150 – 400 mg/dl N
10:00
PT 9,7 detik 10 – 14 detik ↓
WITA
INR 0,43 detik 2 – 3 detik ↓
APTT 24 detik 22,0 – 30,0 detik N
GDS 80 mg/dl 140 mg/dl ↓
Lr 25 u/l 20 – 45 u/l N
Er 0,49 u/l 0,3 – 1,5 u/l N
qELPT 1018 u/l 950 – 1500 u/l N
Na 144 mmol/l 136 – 145 mmol/l N
K 3,1 mmol/l 3,5 – 5,0 mmol/l ↓
Cl 107 mmol/l 97 – 111 mmol/l N

2. Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan EKG dilakukan pada tanggal 06 Maret 2016 pukul
14:18 WITA.

Pemeriksaan Hasil
Heart rate 65 bpm
PR Int 176 ms
QRS Dur 78 ms
QT / QTc 420/435 ms
P – R – T axes 57 – 5 – 72

3. Radiologi
 Pemeriksaan radiologi dilakukan pada tanggal 06 Maret 2016
pukul 11:41 WITA, antara lain :
a. CT Scan
b. Foto Thoraks

IX. Terapi Medis

 Lioresal 10 mg / 8 jam / oral / 3x1
- Indikasi : Spastisitas otot rangka pada sklerosis multipel.
Keadaan spatik pada penyakit medula spinalis
karena infeksi, degenerasi, trauma, neoplastik atau
keadaan yang tidak diketahui penyebabnya. Spasme
otot karena penyebab serebral.
- Efek samping : Sering : mengantuk, mual, mulut kering. Kadang
kadang : depresi pernafasan, penurunan fungsi
serebrovaskular, retensi urin (jarang)
 Citicholin 250 mg / IV / 12 jam
- Indikasi : Keadaan akut : kehilangan kesadaran akibat trauma
serebral atau kecelakaan lalu lintas dan operasi otak.
Keadaan kronik : Gangguan psikiatrik atau saraf
akibat apopleksia, trauma kepala dan operasi otak.
Memperbaiki sirkulasi darah otak sehingga termasuk
stroke iskemik.
- Efek samping : Syok
 Ranitidin 50 mg / IV / 12 jam
- Indikasi : Menurunkan kadar asam berlebihan yang diproduksi
oleh lambung sehingga rasa sakit dapat reda dan
luka pada lambung perlahan-lahan akan sembuh.
Selain mengobati, ranitidin juga dapat digunakan
untuk mencegah munculnya gejala-gejala gangguan
pencernaan akibat mengonsumsi makanan tertentu.
- Efek samping : Muntah-muntah, sakit kepala, sakit perut, sulit
 menelan, dan urin yang keruh.
 Sohobion 1 amp / IM / 24 jam
- Indikasi : Terapi defisiensi vitamin B1, B6 dan B12 misalnya
beri-beri, neuritis perifer dan neuralgia.
- Efek samping : Sindroma neuropati (penggunaan dosis besar, jangka
panjang).
 Aspilet 80 mg / oral / 24 jam
- Indikasi : Sebagai obat anti trombotik kegunaan obat aspilet
adalah terutama pada pencegahan dan pengobatan
berbagai keadaan trombosis atau agregasi platelet
(pembekuan darah) yang terjadi pada tubuh terutama
pada saat mengalami serangan jantung atau pada
penyakit jantung dan pasca stroke.
- Efek samping : Perasaan tidak nyaman pada lambung dan sekitar ulu
hati, perasaan mual dan muntah, pada pemakaian
jangka panjang dapat menyebabkan terjadinya tukak
lambung, pendarahan lambung, dan efek samping
Asam Asetilsalisilat lainnya seperti gangguan pada
fungsi hati dan gangguan pada fungsi ginjal.
 Ketorolac 30 mg / 1 amp / IV / 12 jam
- Indikasi : Untuk penatalaksanaan nyeri akut yang berat jangka
pendek (< 5 hari).
- Efek samping : Ulkus, perdarahan saluran cerna dan perforasi,
hemoragis pasca bedah, gagal ginjal akut, reaksi
anafilaktoid, dan gagal hati.
 Alpentin 10 mg / 1 tablet / oral / 12 jam
- Indikasi : Terapi tambahan untuk kejang parsial dan kejang
parsial dengan generalisasi sekunder pada pasien
yang tidak dapat dikendalikan dengan antikonvulsan
standar atau intoleran terhadap dosis terapeutik obat
tersebut. Untuk terapi kejang parsial sederhana dan
 kompleks, terutama kejang tonik-klonik umum
sekunder.
- Efek samping : Somnolen, pusing, ataksia, lelah, nistagmus, sakit
kepala, tremor, mual, muntah, diplopia, ambliopia,
rinitis.
 Amitriptyline 25 mg / 1 tablet / oral / 12 jam
- Indikasi : Untuk menghilangkan gejala depresi. Depresi
endogen cenderung lebih mudah ketimbang depresi
jenis lain.
- Efek samping : Mengantuk, pusing saat bangun tidur, mual, nyeri
perut, konstipasi, diare, dan mulut terasa kering.
 Infus RL 20 tpm
- Indikasi : Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada
keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik. Ringer
laktat menjadi kurang disukai karena menyebabkan
hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena akan
menyebabkan penumpukan asam laktat yang tinggi
akibat metabolisme anaerob.
- Kontraindikasi : Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati,
asidosis laktat.

B. Klasifikasi Data
 NO
DATA
.
1. Data Subyektif (DS)
a. Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan badannya yang
sebelah kiri.
b. Istri klien mengatakan klien tidak pernah mandi selama dirawat.
c. Klien mengatakan sakit gigi.
d. Klien mengatakan mulutnya terasa kaku saat bicara.
2. Data Obyektif (DO)
a. KU : Lemah
b. Klien berisiko jatuh
c. Tubuh bagian kiri mengalami atropi
d. Klien cadel saat bicara
e. Rambut kurang bersih
f. Lidah agak kotor dan putih
g. Gigi kurang bersih
h. Terdapat karies pada gigi
i. Bibir kelihatan miring

C. Analisa Data
Nama Klien : Tn. F
Ruangan : Lontara III Bawah Belakang
No. RM : 748364
N
Data Etiologi Problem
O
1. DS : Klien mengatakan tidak Aterosklerosis, Gangguan
bisa menggerakkan hipertensi mobilitas fisik
badannya yang sebelah
kiri. TIA
DO :
 KU : Lemah Interupsi aliran
 Klien berisiko jatuh darah ke otak

 Tubuh bagian kiri

mengalami atropi Edema serebral

Gangguan
metabolisme
cerebral

Kerusakan
neuromuscular

Kehilangan
tonus / control
otot

Parastesia :
fleksid /
paralisis apatis

Kelemahan
fisik
 Gangguan
Mobilitas Fisik
2. DS : Klien mengatakan TIA Gangguan
mulutnya terasa kaku saat komunikasi
bicara. Interupsi aliran verbal
DO : darah ke otak
 Klien cadel saat bicara
 Bibir kelihatan miring Edema serebral

Gangguan
metabolisme
cerebral

Penurunan
fungsi cerebral

Gangguan
neurologis

Kelainan pada
nervus facialis

Gangguan
Komunikasi
Verbal
3. DS : a. Istri klien mengatakan Aterosklerosis, Kurang perawatan
klien tidak pernah hipertensi diri
mandi selama dirawat.
b. Klien mengatakan TIA
sakit gigi.
 DO : Interupsi aliran
 Rambut kurang bersih darah ke otak
 Lidah agak kotor dan
putih Edema serebral
 Gigi kurang bersih
 Terdapat karies pada Gangguan

gigi. metabolisme
cerebral

Kerusakan
neuromuscular

Kehilangan
tonus / control
otot

hemiparese/
hemiplagia

Kurang
Perawatan Diri

D. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia.
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kelainan pada Nervus
Facialis.
3. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral,
kerusakan neuromeskuler, kehilangan tonus/control otot, kelelahan umum.

E. Intervensi Keperawatan
Nama Klien : Tn. F
Ruangan : Lontara III Bawah Belakang
No. RM : 748364

No Diagnosa Tujuan &

Intervensi Rasional
. Keperawatan Kriteria Hasil
1. Gangguan Setelah a. Ubah posisi klien a. Menurunkan
mobilitas fisik dilakukan tiap 2 jam. resiko
berhubungan tindakan terjadinnya
dengan keperawatan iskemia
hemiparese/he selama 3x24 jaringan akibat
miplagia. jam sirkulasi darah
diharapkan yang jelek
klien mampu pada daerah
melaksanakan yang tertekan.
aktivitas fisik b. Ajarkan klien b. Gerakan aktif
sesuai dengan untuk melakukan memberikan
kemampuanny latihan gerak aktif massa, tonus
a pada ekstrimitas dan kekuatan
KH : yang tidak sakit. otot serta
 Tidak memperbaiki
terjadi fungsi jantung
kontraktur dan
sendi. pernapasan.
 Bertambahn c. Lakukan gerak c. Otot volunter
ya kekuatan pasif pada akan
otot dari 0- ekstrimitas yang kehilangan
2. sakit. tonus dan
 Klien kekuatannya
menunjukka bila tidak
n tindakan dilatih untuk
untuk digerakkan.
 meningkatk d. Berikan papan kaki d. Agar otot
an mobilitas pada ekstrimitas ekstremitas
seperti dalam posisi tidak menjadi
duduk, fungsionalnya. kaku.
memiringka e. Tinggikan kepala e. kenyamanan
n tubuh dan tangan. pada pasien
sendiri, f. Kolaborasi dengan f. agar otot tidak
mengangkat ahli fisioterapi mengecil.
tangan atau untuk latihan fisik
kaki. klien.
2. Gangguan Setelah a. Berikan metode a. Memenuhi
komunikasi dilakukan alternatif kebutuhan
verbal yang tindakan komunikasi, misal komunikasi
berhubungan keperawatan dengan bahasa sesuai dengan
dengan selama 3x24 isarat. kemampuan
kelainan pada jam klien.
Nervus diharapkan b. Antisipasi setiap b. Mencegah rasa
Facialis. proses kebutuhan klien putus asa dan
komunikasi saat ketergantungan
klien dapat berkomunikasi. pada orang
berfungsi lain.
secara optimal. c. Bicaralah dengan c. Mengurangi
KH : klien secara pelan kecemasan dan
 Terciptanya dan gunakan kebingungan
suatu pertanyaan yang pada saat
komunikasi jawabannya “ya” komunikasi.
dimana atau “tidak”.
kebutuhan d. Anjurkan kepada d. Mengurangi
klien dapat keluarga untuk isolasi sosial
dipenuhi. tetap dan
 Klien berkomunikasi meningkatkan
 mampu dengan klien. komunikasi
merespon yang efektif.
setiap e. Hargai e. Memberi
berkomunik kemampuan klien semangat pada
asi secara dalam klien agar lebih
verbal berkomunikasi. sering
maupun melakukan
isyarat. komunikasi.
f. Kolaborasi dengan f. Melatih klien
fisioterapis untuk belajar bicara
latihan bicara. secara mandiri
dengan baik
dan benar.
3. Kurang Setelah a. Kaji tingkat a. Mengetahui
perawatan diri dilakukan kekuatan klien seberapa besar
berhubungan tindakan untuk melakukan kekuatan klien
dengan keperawatan aktifitas personal untuk
kerusakan selama 3x24 hygiene seperti beraktifitas.
sirkulasi jam mandi, gosok gigi. b. Meminimalkan
serebral, diharapkan b. Anjurkan keluarga gerakana klien
kerusakan kebutuhan klien ke toilet dan air
neuromeskule, perawatan diri membersihkan hangar dapat
kehilangan terpenuhi. badan dengan merefleksikan
tonus/control KH : waslap dan air. badan.
otot, kelelahan  Badan klien c. Pakaian yang
umum. bersih c. Anjurkan keluarga bersih
 Klien untuk mengganti membuat klien
merasa pakaian klien nyaman.
nyaman setiap hari. d. Menjaga
d. Anjurkan klien kebersihan gigi
gosok gigi minimal dan lidah.
 1 kali sehari. e. Meningkatkan
e. Motivasi klien kemandirian
melakuakan klien untuk
kegiatan ringan merawat
secara mandiri dirinya.
seperti menyisir
rambut.

F. Implementasi Keperawatan
Nama Klien : Tn. F
Ruangan : Lontara III Bawah Belakang
No. RM : 748364
No Hari /
Dx Jam Implementasi
. Tanggal
1. Rabu, 09 1 21:10 a. Meninggikan kepala dan tangan.
Maret 2016 Hasil : Klien merasa nyaman
2 21:20 b. Menganjurkan kepada keluarga untuk tetap
berkomunikasi dengan klien.
Hasil : Keluarga membantu klien dalam hal
berkomunikasi.
1 21:25 c. Memberikan papan kaki pada ekstrimitas
dalam posisi fungsionalnya.
Hasil : Klien tidak bisa melakukan fleksi dan
ekstensi pada bagian ekstremitas.
2 21:43 d. Berbicara dengan klien secara pelan dan
gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya”
atau “tidak”.
Hasil : Klien sudah mulai merespon
komunikasi baik secara verbal maupun
isarat.
2 21:50 e. Menghargai kemampuan klien dalam
berkomunikasi.
Hasil : Klien tampak mulai bersemangat untuk
berkomunikasi.
3 21:55 f. Mengkaji tingkat kekuatan klien untuk
melakukan aktifitas personal hygiene seperti
mandi, gosok gigi.
Hasil : Klien masih dibantu oleh keluarganya
untuk melakukan aktifitas personal
hygiene.
3 10:00 g. Memotivasi klien melakukan kegiatan ringan
secara mandiri seperti menyisir rambut.
Hasil : Klien belum bisa merawat dirinya
 secara mandiri.
1 11:00 h. Mengubah posisi klien tiap 2 jam.
Hasil : Klien belum bisa mengubah posisinya
sendiri.
2. Kamis, 10 1 21:15 a. Mengajarkan klien untuk melakukan latihan
Maret 2016 gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit.
Hasil : Klien belum bisa mengerakkan bagian
tubuh sebelah kiri.
1 21:25 b. Melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang
sakit.
Hasil : Ekstremitas klien belum bisa
digerakkan.
1 21:36 c. Mengubah posisi klien tiap 2 jam.
Hasil : Klien belum bisa mengubah posisinya
sendiri.
2 21:36 d. Mengantisipasi setiap kebutuhan klien saat
berkomunikasi.
Hasil : Klien masih bergantung pada keluarga
untuk pemenuhan kebutuhannya.
3 21:55 f. Menganjurkan keluarga klien membersihkan
badan dengan waslap dan air.
Hasil : Klien dibantu dalam membersihkan
badannya dengan menggunakan
washlap.
3 22:00 e. Menganjurkan keluarga untuk mengganti
pakaian klien setiap hari.
Hasil : Klien dibantu untuk mengganti baju.
3 22:10 f. Menganjurkan klien gosok gigi minimal 1 kali
sehari.
Hasil : Klien dibantu dalam menggosok gigi.
3. Jumat, 11 1 07:30 a. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
Maret 2016 latihan fisik klien.
Hasil : Klien masih belum bisa mengerakkan
tubuh sebelah kiri.
 3 14:10 b. Mengkaji tingkat kekuatan klien untuk
melakukan aktifitas personal hygiene seperti
mandi, gosok gigi.
Hasil : Klien masih dibantu oleh keluarganya
untuk melakukan aktifitas personal
hygiene.
2 14:30 c. Memberikan metode alternatif komunikasi,
misal dengan bahasa isarat.
Hasil : Klien sudah mulai bisa berkomunikasi
dengan menggunakakn bahasa isarat.
2 14:45 d. Menghargai kemampuan klien dalam
berkomunikasi.
Hasil : Klien tampak mulai bersemangat untuk
berkomunikasi.
3 15:30 e. Menganjurkan keluarga untuk mengganti
pakaian klien setiap hari.
Hasil : Klien dibantu untuk mengganti baju.
1 16:20 f. Mengubah posisi klien tiap 2 jam.
Hasil : Klien belum bisa mengubah posisinya
sendiri.

G. Catatan Perkembangan
Nama Klien : Tn. F
Ruangan : Lontara III Bawah Belakang
No. RM : 748364
Hari / No. Diagnosa
No Evaluasi
Tanggal Dx Keperawatan
1. Kamis, 10 1. Gangguan mobilitas S : Klien mengatakan masih
Maret 2016 fisik berhubungan tidak bisa menggerakkan
Pukul 21:00 dengan badannya yang sebelah
WITA hemiparese/hemiplagia. kiri.
 DS : Klien O : - KU lemah
mengatakan tidak - Tidak bertambahnya
bisa menggerakkan kekuatan otot (0).
badannya yang - Klien tidak menujukkan
sebelah kiri. tindakan untuk
DO : meningkatkan mobilitas
seperti duduk,
 KU : Lemah
memiringkan tubuh
 Klien berisiko
sendiri, mengangkat
jatuh
tangan atau kaki.
 Tubuh bagian
A : Masalah belum teratasi
kiri mengalami
P : Pertahankan dan lanjutkan
atropi
intervensi
a. Ubah posisi klien tiap 2
jam.
b. Ajarkan klien untuk
melakukan latihan gerak
aktif pada ekstrimitas
yang tidak sakit.
c. Lakukan gerak pasif
pada ekstrimitas yang
sakit.
d. Berikan papan kaki pada
ekstrimitas dalam posisi
fungsionalnya.
e. Tinggikan kepala dan
tangan.
f. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan
fisik klien.
2. Gangguan komunikasi S : Klien mengatakan
 verbal yang mulutnya masih terasa
berhubungan dengan kaku saat bicara.
kelainan pada Nervus O : - Belum terciptanya
Facialis. komunikasi dalam hal
DS : Klien pemenuhan kebutuhan
mengatakan klien
mulutnya terasa - Klien belum bisa
kaku saat bicara. merespon setiap
DO : komunikasi baik secara
verbal maupun isarat.
 Klien cadel saat
A : Masalah belum teratasi
bicara
P : Lanjutkan intervensi
 Bibir kelihatan
a. Berikan metode
miring
alternatif komunikasi,
misal dengan bahasa
isarat.
b. Antisipasi setiap
kebutuhan klien saat
berkomunikasi.
c. Kolaborasi dengan
fisioterapis untuk latihan
bicara.
3. Kurang perawatan diri S : a. Istri klien mengatakan
berhubungan dengan badan klien belum di lap
kerusakan sirkulasi dengan menggunakan
serebral, kerusakan washlap dan air hangat.
neuromeskuler, b. Klien mengatakan masih
kehilangan sakit gigi.
tonus/control otot,
O : - Badan klien masih kurang
kelelahan umum.
bersih
DS : a. Istri klien
- Klien sudah belum
 mengatakan merasa nyaman.
klien tidak A : Masalah belum teratasi
pernah mandi P : Lanjutkan intervensi
selama dirawat. a. Anjurkan keluarga klien
b. Klien membersihkan badan
mengatakan dengan waslap dan air.
sakit gigi. b. Anjurkan keluarga untuk
DO : mengganti pakaian klien
setiap hari.
 Rambut kurang
c. Anjurkan klien gosok
bersih
gigi minimal 1 kali
 Lidah agak
sehari.
kotor dan putih
 Gigi kurang
bersih.
 Terdapat karies
pada gigi.
2. Jumat, 11 1. Gangguan mobilitas S : Klien mengatakan masih
Maret 2016 fisik berhubungan tidak bisa menggerakkan
Pukul 08:00 dengan badannya yang sebelah
WITA hemiparese/hemiplagia. kiri.
DS : Klien
O : - KU lemah
mengatakan tidak
- Tidak bertambahnya
bisa menggerakkan
kekuatan otot (0).
badannya yang
- Klien tidak menujukkan
sebelah kiri.
tindakan untuk
DO :
meningkatkan mobilitas
 KU : Lemah seperti duduk,
 Klien berisiko memiringkan tubuh
jatuh sendiri, mengangkat
 Tubuh bagian tangan atau kaki.
 kiri mengalami A : Masalah belum teratasi
atropi P : Pertahankan dan lanjutkan
intervensi
a. Ubah posisi klien tiap 2
jam.
b. Ajarkan klien untuk
melakukan latihan gerak
aktif pada ekstrimitas
yang tidak sakit.
c. Lakukan gerak pasif
pada ekstrimitas yang
sakit.
d. Berikan papan kaki pada
ekstrimitas dalam posisi
fungsionalnya.
e. Tinggikan kepala dan
tangan.
f. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan
fisik klien.
2. Gangguan komunikasi S : Klien mengatakan
verbal yang mulutnya sudah mulai
berhubungan dengan tidak terasa kaku saat
kelainan pada Nervus bicara.
Facialis. O : - Sudah mulai terciptanya
DS : Klien komunikasi dalam hal
mengatakan pemenuhan kebutuhan
mulutnya terasa klien
kaku saat bicara. - Klien sudah mulai
DO : merespon setiap
komunikasi baik secara
 Klien cadel saat
 bicara verbal maupun isarat.
 Bibir kelihatan A : Masalah teratasi sebagian
miring P : Pertahankan dan Lanjutkan
intervensi
a. Berikan metode
alternatif komunikasi,
misal dengan bahasa
isarat.
b. Antisipasi setiap
kebutuhan klien saat
berkomunikasi.
c. Bicaralah dengan klien
secara pelan dan
gunakan pertanyaan
yang jawabannya “ya”
atau “tidak”.
d. Anjurkan kepada
keluarga untuk tetap
berkomunikasi dengan
klien.
e. Hargai kemampuan klien
dalam berkomunikasi.
f. Kolaborasi dengan
fisioterapis untuk latihan
bicara.
3. Kurang perawatan diri S : a. Istri klien mengatakan
berhubungan dengan badan klien cuma di lap
kerusakan sirkulasi dengan menggunakan
serebral, kerusakan washlap dan air hangat.
neuromeskuler, b. Klien mengatakan masih
kehilangan sakit gigi.
 tonus/control otot, O : - Badan klien agak bersih
kelelahan umum. - Klien sudah mulai merasa
DS : a. Istri klien nyaman.
mengatakan A : Masalah teratasi sebagian
klien tidak P : Pertahankan dan lanjutkan
pernah mandi intervensi
selama dirawat. a. Kaji tingkat kekuatan
b. Klien klien untuk melakukan
mengatakan aktifitas personal
sakit gigi. hygiene seperti mandi,
DO : gosok gigi.
b. Anjurkan keluarga klien
 Rambut kurang
membersihkan badan
bersih
dengan waslap dan air.
 Lidah agak
c. Anjurkan keluarga untuk
kotor dan putih
mengganti pakaian klien
 Gigi kurang
setiap hari.
bersih.
d. Anjurkan klien gosok
 Terdapat karies
gigi minimal 1 kali
pada gigi.
sehari.
e. Motivasi klien
melakuakan kegiatan
ringan secara mandiri
seperti menyisir rambut.
3. Jumat, 11 1. Gangguan mobilitas S : Klien mengatakan masih
Maret 2016 fisik berhubungan tidak bisa menggerakkan
Pukul 21:00 dengan badannya yang sebelah
WITA hemiparese/hemiplagia. kiri.
DS : Klien
O : - KU lemah
mengatakan tidak
- Tidak bertambahnya
bisa menggerakkan
kekuatan otot (0).
 badannya yang - Klien tidak menujukkan
sebelah kiri. tindakan untuk
DO : meningkatkan mobilitas
seperti duduk,
 KU : Lemah
memiringkan tubuh
 Klien berisiko
sendiri, mengangkat
jatuh
tangan atau kaki.
 Tubuh bagian
A : Masalah belum teratasi
kiri mengalami
P : Pertahankan intervensi
atropi
a. Ubah posisi klien tiap 2
jam.
b. Ajarkan klien untuk
melakukan latihan gerak
aktif pada ekstrimitas
yang tidak sakit.
c. Lakukan gerak pasif
pada ekstrimitas yang
sakit.
d. Berikan papan kaki pada
ekstrimitas dalam posisi
fungsionalnya.
e. Tinggikan kepala dan
tangan.
f. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan
fisik klien.
2. Gangguan komunikasi S : Klien mengatakan
verbal yang mulutnya sudah tidak
berhubungan dengan terlalu terasa kaku saat
kelainan pada Nervus bicara.
Facialis. O : - Sudah mulai terciptanya
DS : Klien komunikasi dalam hal
mengatakan pemenuhan kebutuhan
mulutnya terasa klien
kaku saat bicara. - Klien sudah mulai
DO : merespon setiap
komunikasi baik secara
 Klien cadel saat
verbal maupun isarat.
bicara
A : Masalah teratasi sebagian
 Bibir kelihatan
P : Pertahankan dan Lanjutkan
miring
intervensi
a. Berikan metode
alternatif komunikasi,
misal dengan bahasa
isarat.
b. Antisipasi setiap
kebutuhan klien saat
berkomunikasi.
c. Bicaralah dengan klien
secara pelan dan
gunakan pertanyaan
yang jawabannya “ya”
atau “tidak”.
d. Anjurkan kepada
keluarga untuk tetap
berkomunikasi dengan
klien.
e. Hargai kemampuan klien
dalam berkomunikasi.
f. Kolaborasi dengan
fisioterapis untuk latihan
bicara.
3. Kurang perawatan diri S : a. Istri klien mengatakan
berhubungan dengan badan klien cuma di lap
kerusakan sirkulasi dengan menggunakan
serebral, kerusakan washlap dan air hangat.
neuromeskuler, b. Klien mengatakan masih
kehilangan sakit gigi.
tonus/control otot,
O : - Badan klien agak bersih
kelelahan umum.
- Klien sudah mulai merasa
DS : a. Istri klien
nyaman.
mengatakan
A : Masalah teratasi sebagian
klien tidak
P : Pertahankan intervensi
pernah mandi
a. Kaji tingkat kekuatan
selama dirawat.
klien untuk melakukan
b. Klien
aktifitas personal
mengatakan
hygiene seperti mandi,
sakit gigi.
gosok gigi.
DO :
b. Anjurkan keluarga klien
 Rambut kurang membersihkan badan
bersih dengan waslap dan air.
 Lidah agak c. Anjurkan keluarga untuk
kotor dan putih mengganti pakaian klien
 Gigi kurang setiap hari.
bersih. d. Anjurkan klien gosok

 Terdapat karies gigi minimal 1 kali

pada gigi. sehari.

e. Motivasi klien
melakuakan kegiatan
ringan secara mandiri
seperti menyisir rambut.