KONTRAK PERSETUJUAN SUPERVISI

Nama perawat :…………………………………….

Nama supervisor :…………………………………….

Mengetahui untuk dilaksanakan kegiatan supervise klinis setiap ( minggu, bulan, 3

bulan, 6 bulan, dll) * coret yang tidak sesuai
Tangga :……………………………………..
Waktu :…………………………………….
Tempat :…………………………………….

Menyetujui baik supervisor ataupun perawat menyiapkan bahan, permasalahan, dan

kebutuhan yang akan didiskusikan pada kegiatan supervisi
Tujuan pelaksanaan supervisi
Supervisor :…………………………………….
Perawat :…………………………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyetujui pelaksanaan kegiatan supervise
seperti kontrak yang disebutkan diatas.
Jombang,…../……/…………

Mengetahui
Supervisor Perawat

(……………………………) (……………………………)
INSTRUMEN SUPERVISI PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN

Peserta

Kegiatan ini dihadiri oleh :

 Kepala Ruang
  Perawat
 Pasien

Metode

 Observasi
 Diskusi dan Tanya jawab
 Problem solving

Media

 Status pasien
 Instrument supervisi
 Format penilaian supervisi

Pelaksanaan

Hari/tanggal :

Tempat :

SUPERVISI
Ruangan :
Kriteria skor :
1 : Kurang ( Tidak dilakukan)
2 : Cukup ( Dikerjakan dengan keraguan, uraian langkah-langkah belum berurutan, dan
waktu yang digunakan lebih lama)
3 : Baik ( Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkah, dan waktu lebih efektif )
4 : Sangat Baik ( Dikerjakan dengan sesuai standart prosedur operasional/SPO )
(adaptasi dari Purwanto, 2009 :102)
No Rencana kegiatan Metode Tempat
Pra Supervisi Diskusi dan Nurse Station
 Supervisor Tanya jawab
1. Salam pembuka
2. Menyampaikan tujuan supervisi
3. Menentukan kegiatan yang akan
disupervisi :
4. Menjelaskan instrument atau format
penilaian yang akan digunakan
5. Mempersilahkan perawat untuk
membaca instrument penilaian yang
akan digunakan
 Perawat :
Menguraikan tentang persiapan pemasangan
gelang identifikasi dan melakukan
pemasangan gelang identifikasi pasien
Pelaksanaan Supervisi observasi Bed
 Supervisor pasien/nurse
 1. Melakukan pengawasan dan koordinasi station
2. Melakukan crosscheck kelengkapan
persiapan pemasangan gelang
identifikasi
3. Menilai pelaksanaan pendokumentasian
berdasarkan format supervisi
4. Mencatat jika ditemukan ada hal-hal
yang perlu didiskusikan bersama
perawat primer (PP) atau perawat
asosiate (PA)
5. Mengisi format/instrument penilaian
supervisi
 Perawat
Menyiapkan instrument yang diperlukan
pada persiapan pemasangan gelang
identifikasi dan beberapa hal yang diminta
supervisor selama supervisi berlangsung
Post supervisi / Evaluasi Diskusi dan Nurse Station
 Supervisor Tanya jawab
1. Menginformasikan hasil dari penilaian
2. Melakukan evaluasi hasil bimbingan
3. Member solusi dan feed back
4. Memberikan reinforcement
5. Melakukan dokumentasi hasil supervisi
 Perawat
1. Mendengarkan dengan seksama
2. Klarifikasi hasil penilaian
3. Tanda tangan hasil supervisi

INSTRUMENT SUPERVISI PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUSLIMAT JOMBANG

No Aspek Parameter Rentang Skor ∑ Skor

1 2 3 4
Penilaian
1 Persiapan 1. Menjelaskan maksud, tujuan, dan

Px / Orang prosedur tindakan yang akan

tua dilakukan
2. Pastikan identitas pasien
3. Kaji kondisi pasien
4. Libatkan orang tua
2 Persiapan alat 1. Gelang identifikasi pasien
2. Stiker identitas pasien
3. Berkas rekam medis
3 Pelaksanaan 1. Siapkan gelang identifikasi pasien

tindakan sesuai dengan jenis kelamin

2. Isi label gelang identifikasi dengan
 identitas pasien (nama pasien, tanggal

lahir, No rekam medis)

3. Lakukan cuci tangan dengan

handwash atau handrub

4. Sampaikan salam
5. Perkenalkan diri, maksud dan tujuan :
6. Pasangkan gelang identifikasi pasien

pada salah satu pergelangan tangan

atau sesuai kondisi pasien

7. Jelaskan kepada pasien atau keluarga

bahwa gelang identifikasi pasien

harus selalu terpasang selama dirawat

di rumah sakit ibu dan anak muslimat

jombang
8. Dokumentasikan di dalam berkas

rekam medis atau di form yang sudah

disediakan
TOTAL SKOR

NILAI
KRITERIA

Nilai :
R
N= x 100%
SM

N :Nilai
R : Skor yang diperoleh
SM : Skor maksimal
(adaptasi dari Purwanto, 2009 :102)

Keterangan Nilai :
Baik : 76%-100%
Cukup : 60%-75%
Kurang : < 60%
(adaptasi dari Nursalam,2011)
LEMBAR EVALUASI SUPERVISI

PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN

 EVALUASI STRUKTUR

EVALUASI PROSES

EVALUASI HASIL

Jombang, ………………….

Supervisor

(…………………………...)

LEMBAR OBSERVASI SUPERVISI

PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN

No Aspek Penilaian Parameter Dilakukan Ket

Ya Tidak
1 Persiapan Orang Menjelaskan maksud, tujuan, dan prosedur
Tua tindakan yang dilakukan
2 Persiapan pasien Memastikan identitas pasien
Mengkaji kondisi pasien dan melibatkan
orang tua
3 Persiapan alat Gelang identifikasi pasien
Berkas rekam medis
4 Persiapan Menyiapkan gelang identifikasi pasien
tindakan
Mengisi label gelang identifikasi dengan
identitas pasien yang terdiri dari (nama
pasien, tanggal lahir, dan No rekam medis)
Melakukan cuci tangan enam langkah dengan
handwash/handrub
Menyampaikan salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan maksud dan tujuan :
a. Sebagai identifikasi pasien rawat inap
b. Sebagai identifikasi gender
c. Mencegah kekeliruan identifikasi pasien
d. Mencegah kesalahan pemeriksaan dan
tindakan
e. Mencegah kesalahan pemberian obat
f. Mencegah kesalahan pemberian transfusi
Memasangkan gelang identifikasi pasien pada
sala satu pergelangan tangan atau sesuai
kondisi
Menjelaskan kepada pasien/keluarga baha
gelang identifikasi pasien harus selalu
terpasang selama di rawat di RSIA Muslimat
Jombang
Dokumentasi di dalam berkas rekam medis

Jombang,…../……/…………
Mengetahui
Supervisor Perawat

(……………………………) (……………………………)