PANDUAN MANAJEMEN RESIKO FASILITAS

RSIA MUSLIMAT JOMBANG

RUMAH SAKIT IBU & ANAK MUSLIMAT JOMBANG

Jl. Urip Sumoharjo No 34 Jombang

Telp. 0321-872200 ext. 119 Fax. 0321-854991

 SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU & ANAK MUSLIMAT JOMBANG
NOMOR : / RSIA’M / SK / /

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN MANAJEMEN RISIKO FASILITAS

RUMAH SAKIT IBU & ANAK MUSLIMAT JOMBANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU & ANAK MUSLIMAT JOMBANG

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit selalu berupaya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan
standar pelayanan kesehatan dan harapan
masyarakat.
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
di rumah sakit diperlukan adanya Panduan
Manajemen Resiko RSIA Muslimat Jombang.
c. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf
a dan b di atas, dipandang perlu memberlakukan
Panduan Manajemen Resiko di RSIA Muslimat
Jombang

Mengingat : a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 012 Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 66 Tahun 2016 Tentang Keselamatan Dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Direktur RSIA Muslimat Jombang tentang
Panduan Manajemen Risiko fasilitas Rumah Sakit Ibu &
Anak Muslimat Jombang.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal :
Direktur RSIA Muslimat Jombang

dr. H. Suparmin, Sp.OG, M.Si.

 Lampiran : Surat Keputusan Direktur
RSIA Muslimat Jombang
Nomor :
Tanggal :

PANDUAN MANAGEMEN RISIKO FASILITAS

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUSLIMAT JOMBANG

I. LATAR BELAKANG
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan di rumah sakit ibu
dan anak muslimat jombang. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan yaitu :
Keselamatan pasien, Keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, Keselamatan bangunan dan
peralatan, keselamatan lingkungan. Kelima aspek ini sangat penting untuk di pelajari dan di
implementasikan di rumah sakit ibu dan anak muslimatt jombang, dan harus dikelola secara
profesional, komprehensif, dan teritegrasi. Di dalam rumah sakit terdapat berbagai peralatan
medis, bahan-bahan berbahaya, dan berbagai jenis tenaga profesi dan non profesi yang
memberikan pelayanan. Keberagaman dalam pelayanan ini apabila tidak dikelola dengan baik,
beresiko menimbulkan insiden. Oleh karena itu rumah sakit ibu dan anak muslimat jombang
perlu melakukan pengelolaan risiko dalam suatu manajemen risiko yang profesional,
komprehensif, dan terintegrasi agar insiden dapat diminimalisasi dan dicegah sedini mungkin.
II. DASAR HUKUM
A. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
B. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2016 Tentang
Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit
III. SASARAN
Penyusunan manajemen resiko, sosialisasi dan evaluasi di koordinasikan oleh Komite K3RS
IV. TUJUAN
a. Sebagai panduan dalam melaksanakan managemen risiko fasilitas di rumah sakit ibu dan anak
muslimat jombang.
b. Memastikan sistim managemen risiko berjalan dengan baik agar proses identifikasi, analisa,
dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan pasien dan peningkatan
mutu rumah sakit secara keseluruhan.
V. RUANG LINGKUP
Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko fasilitas di area Rumah Sakit ibu dan
anak muslimat jombang. Manajemen risiko merupakan tanggung jawab semua komponen di
rumah sakit. Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan
operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di rumah sakit tidak bekerjasama
dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.
Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan risiko:
1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)
2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)
VI. TATA LAKSANA
1. Identifikasi Risiko
Proses sistematis dan terstruktur untuk menemukan dan mengenali risiko, kemudian
dibuat daftar risiko. Daftar risiko dilengkapi dengan deskripsi risiko termasuk menjelaskan
kejadian dan peristiwa yang mingkin terjadi dan dampak yang ditimbulkannya.
Identifikasi dilakukan pada; Sumber risiko, area risiko, peristiwa dan penyebanya
dan potensi akibatnya. Metode identifikasi risiko dilakukan dengan proaktif melalui self
assessment, incident reporting sistem dan clinical audit, pengamatan KPC (Kondisi Potensi
Cidera) dan dilakukan menyeluruh terhadap medis dan non medis.
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:
a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim, komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal
Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya
(grading) dengan memperhatikan:
 a. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
b. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)
c. Akibat
Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan
jenis-jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:
Error Kategori Hasil
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan (KPC)
Error, B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)
no harm C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien tetapi
tidak membahayakan pasien (KTC)
D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukan
tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
Error, E Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi lanjut diperlukan
harm &kesalahan ini memberikan efek yg buruk yg sifatnya sementara

F (KTD)
Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus dirawat lebih
lama di
RS serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang
bersifat permanen (KTD )
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh
syok anafilaktik (KTD)
Error, I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)
death
2. Analisis Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab
untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru /
hijau / kuning / merah.
Menentukan Score risiko dengan menggunakan rumus:

PELUANG X DAMPAK AKIBAT

Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab
untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru /
hijau / kuning / merah.
 Kriteria Peluang (P)

LEVEL DESKRIPSI

1 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible

Very low HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI

2 6–20% – low but not impossible

Low JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI

3 21–50% – fairly likely to occur

Medium MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI

4 51–80% – more likely to occur than not

High SANGAT MUNGKIN

5 81–100% – almost certainly will occur

Very high HAMPIR PASTI AKAN TERJADI

Kriteria DAMPAK (D)

1 2 3 4 5

INSGNIFICAN MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC

T

CEDERA Tidak ada Dapat diatasi - Berkurangnya - Cedera luas Kematian

PASIEN cedera dengan fungsi motorik / - Kehilangan
pertolongan sensorik fungsi utama
pertama - Setiap kasus permanent
yang
memperpanjang
perawatan

PELAYANAN/ Terhenti Terhenti lebih Terhenti lebih Terhenti lebih dari Terhenti permanen
OPERASIONAL lebih dari 1 dari 8 jam dari 1 hari 1 minggu
jam

BIAYA/ Kerugian Kerugian lebih Kerugian lebih Kerugian lebih dari Kerugian lebih dari
KEUANGAN kecil dari 0,1% dari 0,25 % 0,5% anggaran 1% anggaran
anggaran anggaran
PUBLIKASI Rumor - Media lokal - Media lokal Media nasional Media nasional
- Waktu - Waktu lama kurang dari 3 hari lebih dari 3 hari
singkat

REPUTASI Rumor Dampak kecil thd Dampak Dampak serius thd Menjadi masalah
moril karyawan bermakna thd moril karyawan berat
dan kepercayaan moril karyawan dan kepercayaan
masyarakat dan kepercayaan masyarakat
masyarakat

Kriteria Akibat (A)

Nilai Keterangan
100  Catastrophe / Malapetaka / Keuangan ekstrem
 Banyak kematian
 Kerugian sangat besar / berhenti total
 Kerugian keuangan > 10 Milyar
40  Disaster / Bencana / Keuangan sangat berat
 Beberapa kematian
 Kerugian besar / sebagian proses berhenti
 Menyebabkan penyakit yang bersifat komunitas / endemik pada karyawan atau pasien
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan hingga lebih dari 1 hari
 Kerugian keuangan > 5 M – 10M
15  Very serious / Sangat serius/ Keuangan berat
 Menyebabkan satu kematian, kerugian cukup besar
 Memperberat atau menambah penyakit pada beberapa pasien atau karyawan
 Menyebabkan penyakit yang bersifat permanen atau kronis (HIV, Hepatitis, keganasan,
Tuli, gangguanfungsi organ menetap).
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan lebih dari 30 menit hingga 1 hari
 Kerugian keuangan 1 – 5 Milyar
7  Serious / Serius/ Keuangan sedang
 Menyebabkan cidera serius seperti cacat atau kehilangan anggota tubuh permanen
 Menyebabkan penyakit yang memerlukan perawatan medis lebih dari 7 hari dan dapat
disembuhkan
  Menyebabkan terhambatnya pelayanan kurang dari 30 menit.
 Kerugian keuangan 500 jt – 1 Milyar
3  Casualty treatment / Perawatan medis/ Keuangan ringan
 Menyebabkan cidera/penyakit yang memerlukan perawatan medis atau tidak dapat masuk
bekerja hingga 7 hari.
 Kerugian keuangan 50 juta – 500 juta
1  First aid treatment / P3K/ Keuangan sangat ringan
 Cidera tidak serius / minor seperti lecet, luka kecil dan hanya perlu penanganan P3K
 Kerugian keuangan s/d 50 juta

Matriks Grading Resiko

Potencial Concequences / Impact
Likelihood /
Probability Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5

Almost certain
(Tiap mgg /bln) Moderate Moderate High Extreme Extreme
5

Likely
(Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4

Posible
(1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3

Unlikely
(2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2

Rare
(>5 thn/x) Low Low Moderate high Extreme
1
 Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate
by procedure Clinician should assess urgent treatment review & action
Accept risk the consequences againts should be undertaken required at
cost of treating the risk by senior management Board level.
Director must
be informed

Kriteria Skor Risiko (R)

Skor Kriteria Keterangan
≥ 401 Sangat tinggi Hentikan kegiatan dan perlu perhatian manajemen puncak.
201 – 400 Tinggi Perlu mendapat perhatian dari manjemen puncak dan tindakan
perbaikan segera di lakukan.
71 – 200 Substantial Lakukan perbaikan secepatnya dan tidak diperlukan
keterlibatan pihak manajemen puncak.
21 – 70 Menengah Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan kemudian dan
penanganan cukup dilakukan dengan prosedur yang ada
<20 Rendah Risiko dapat diterima

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko /
insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana
sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam
dengan metode RCA (root cause analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA
(healthcare failure mode effect analysis – proaktif)
3. Evaluasi Resiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor
dan grading yang didapat dalam analisis.
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan
meliputi proses berikut
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa
terjadi dan menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
 3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan
melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk
mengatasi risiko
4. Urutkan prioritas risiko dengan mengukur tingkat risiko.
Pengelolaan risiko diawali dengan menilai konsekuensi yang dapat diakibatkan
sebuah insiden dan kemungkinan terjadinya risiko setelah teridentifikasi. Kemudian risiko
dievaluasi, lalu diberikan skor untuk menentukan bobot dan prioritas risiko yang telah
terjadi. Sesuai dengan bobotnya ditentukan tindakan yang akan diberlakukan terhadap
masing-masing risiko. Bila bobotnya ringan dan tidak prioritas tindakannya dapat hanya
mentoleransi saja dan menjadikannya catatan. Namun bila risiko yang terjadi memiliki
bobot besar dan mengganggu pencapaian tujuan RS, maka ditentukan sebagai prioritas
utama dan harus diatasi atau ditransfer, atau bahkan menghentikan kegiatan yang
meningkatkan terjadinya risk.
Tujuan menentukan risiko adalah membantu proses pengambilan keputusan
berdasarkan hasil analisis risiko.
5. Respon Rumah Sakit
Respon RS ditentukan melalui asesmen risiko atau pengelolaan risiko yang meliputi:
1. Identifikasi potensial risiko dan hazard
2. Menelusuri siapa dan apa yang dapat dirugikan serta bagaimana caranya.
3. Evaluasi temuan risiko, analisa apakah pengelolaannya sudah cukup atau perlu diubah
untuk mencegah terjadinya insiden.
4. Catata temuan lalu buat rencanan pengelolaanya
5. Evaluasi pengelolaan secara menyeluruh dan perbaiki bila perlu.
Proses menganalisis risiko yang perlu dipertimbangkan adalah dampak dari risiko tersebut
bila benar terjadi :
1. Risiko yang dampak dan akibatnya besar harus segera ditindaklanjuti dan mendapat
perhatian dari pimpinan.
2. Risiko yang dampak dan akibatnya menengah- ringan akan dikelola oleh Panitia PMKP
bersama Kepala Unit Kerja untuk membuat rencana tindak lanjut dan pengawasan.
6. Kelola Resiko (Risk Control)
Perlakukan risiko adalah upaya untuk menyeleksi pilihan-pilihan yang dapat
mengurangi atau meniadakan dampak serta kemungkinan terjadi risiko. Perlakuan yang
dapat dipilih adalah :
1. Pengendalian : Upaya-upaya untuk mengubah risiko yang merupakan langkah-langkah
antisipatif yang direncanakan dan dilakukan secara rutin untuk mengurangi risiko.
2. Penanganan : Langkah-langkah yang diambil untuk mengurangi risiko jika tindakan
pengendalian belum memadai. Dapat juga bermakna langkah-langkah yang telah
direncanakan dan akan dilakukan apabila risiko benar-benar terjadi.
Sementara menurut NHS (National Health System) pengelolaan risiko adalah :
1. Mengambil kesempatan dengan kondisi yang ada dengan mempertimbangkan
keuntungan lebih besar daripada kerugian
2. Mentoleransi risiko
3. Mentransfer risiko pada pihak ke-3 seperti asuransi
4. Menghentikan aktivitas yang menimbulkan risiko.
 Opsi Perlakuan Risiko
Klasifikasi Jenis Pengendalian
Menghilangkan risiko 1 Menghentikan kegiatan
2 Tidak melakukan kegiatan
Mengurangi risiko 1 Membuat kebijakan/ SPO (Pembuatan dan pembaruan
prosedur, standar dan check-list);
2 Mengganti atau membeli alat;
3 Mengembangkan sistem informasi (IT), pelatihan
penyegaran bagi personil, seminar, pembahasan kasus;
Melaksanakan prosedur (pengadaan, perbaikan dan
4 pemeliharaan bangunan dan instrument yang sesuai
dengan persyaratan; pengadaan bahan habis pakai sesuai
dengan prosedur dan persyaratan
Mentransfer risiko 1 Asuransi
2 Alih dayakan pekerjaan
Mengeksploitasi risiko 1 Mengambil kesempatan dengan kondisi yang ada dengan
mempertimbangkan keuntungan lebih besar daripada
kerugian
Menerima risiko - -

Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah pengelolaan
risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level
terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden
yang sudah terjadi.
Dalam mengelola resiko terdapat beberapa langkah sebagai berikut :
1. Investigasi Sederhana dalam pengelolaan resiko / IKP
2. RCA (root cause analysis – reaktif / responsive)
3. HFMEA (healthcare failure mode effect analysis – proaktif)
7. Menurunkan Resiko
1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa tindakan
dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai.
 2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai
tindakan.

LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera,
(SANGAT perhatian sampai ke Direktur Rumah Sakit
TINGGI)
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan
(TINGGI) segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
(SEDANG) klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng
(RENDAH) prosedur rutin

8. Membangun upaya pencegahan

Dalam hal ini adalah memonitoring dan Tinjauan. Monitoring adalah pemantauan
rutin terhadap kinerja actual proses manajemen risiko dibandingkan dengan rencana atau
harapan yang akan dihasilkan. Tinjauan atau pengkajian berkala atas kondisi saat ini dan
dengan fokus tertentu
9. Kelola pembiayaan risiko (risk Financing)
Biaya yang dikeluarkan untuk pengendalian atau penanganan yang dilakukan.
10. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah sakit. Setelah
identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang
berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja. Untuk
mengurangi administrasi, risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar.
Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna,
juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk
dipelihara.
Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di
dalam unit kerja mereka masing-masing.
1. Daftar Risiko Unit Kerja
Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau,
didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Manajemen Risiko setiap bulan.
2. Daftar Risiko Korporat
a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi
informasi kepada Direksi Rumah Sakit perihal risiko tingkat tertinggi di rumah sakit; dan
menjamin pengendalian serta tindakan telah dilakukan berupa menghilangkan risiko atau
menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin.
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit kerja akan dimasukkan
dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko.
c. Komite Keselamatan dan kesehatan kerja akan meninjau daftar risiko korporat sebelum
diserahkan kepada Direktur Rumah Sakit.
11. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan
1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form Penilaian
Risiko, daftar risiko unit kerja dan daftar risiko korporat.
2. Audit.
3. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan pasien serta direksi
rumah sakit untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.
12. Komunikasi dan Konsultasi
Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus menerus
menjalin komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait langsung dengan risiko /
insiden maupun yang tidak terkait namun memiliki pengetahuan mengenai risiko / insiden
yang sedang dievaluasi.
Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik secara
internal maupun external sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari masalah yang sedang
dievaluasi.
Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja independen sehingga
mampu menghasilkan evaluasi yang objektif dan akhirnya membuat rekomendasi (ACTION
PLAN) yang benar-benar sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
I. DEFINISI MANAJEMEN RISIKO

Manajemen risiko menurut The Joint Commission On Acreditation

Of Healthcare Organizations adalah aktivitas klinik dan administrative yang

dilakukan oleh RS untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan

risiko terjadinya cedera atau kerugian pada pasien, pengunjung dan institusi

RS.

Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses berkelanjutan

dari identifikasi secara sistemik, evaluasi dan penatalaksnaan risiko dengan

tujuan mengurangi dampak buruk bagi organisasi maupun individu.

1
 Kriteria Peluang (P)

LEVEL DESKRIPSI

1 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible

Very low HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI

2 6–20% – low but not impossible

Low JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI

3 21–50% – fairly likely to occur

Medium MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI

4 51–80% – more likely to occur than not

High SANGAT MUNGKIN

5 81–100% – almost certainly will occur

Very high HAMPIR PASTI AKAN TERJADI

Kriteria DAMPAK (D)

1 2 3 4 5

INSGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC

CEDERA Tidak ada Dapat diatasi - Berkurangnya - Cedera luas Kematian

PASIEN cedera dengan fungsi motorik / - Kehilangan
pertolongan sensorik fungsi utama
pertama - Setiap kasus yang permanent
memperpanjang
perawatan

PELAYANAN/ Terhenti lebih Terhenti lebih Terhenti lebih dari 1 Terhenti lebih Terhenti
OPERASIONAL dari 1 jam dari 8 jam hari dari 1 minggu permanen

BIAYA/ Kerugian kecil Kerugian lebih Kerugian lebih dari Kerugian lebih Kerugian lebih
KEUANGAN dari 0,1% 0,25 % anggaran dari 0,5% dari 1%
anggaran anggaran anggaran

PUBLIKASI Rumor - Media lokal - Media lokal Media nasional Media nasional
- Waktu - Waktu lama kurang dari 3 lebih dari 3 hari
singkat hari

REPUTASI Rumor Dampak kecil Dampak bermakna Dampak serius Menjadi

thd moril thd moril karyawan thd moril masalah berat
karyawan dan dan kepercayaan karyawan dan
kepercayaan masyarakat kepercayaan
masyarakat masyarakat

2
 Kriteria Akibat (A)

Nilai Keterangan
100  Catastrophe / Malapetaka / Keuangan ekstrem
 Banyak kematian
 Kerugian sangat besar / berhenti total
 Kerugian keuangan > 10 Milyar
40  Disaster / Bencana / Keuangan sangat berat
 Beberapa kematian
 Kerugian besar / sebagian proses berhenti
 Menyebabkan penyakit yang bersifat komunitas / endemik pada
karyawan atau pasien
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan hingga lebih dari 1 hari
 Kerugian keuangan > 5 M – 10M
15  Very serious / Sangat serius/ Keuangan berat
 Menyebabkan satu kematian, kerugian cukup besar
 Memperberat atau menambah penyakit pada beberapa pasien atau
karyawan
 Menyebabkan penyakit yang bersifat permanen atau kronis (HIV,
Hepatitis, keganasan, Tuli, gangguanfungsi organ menetap).
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan lebih dari 30 menit hingga 1
hari
 Kerugian keuangan 1 – 5 Milyar
7  Serious / Serius/ Keuangan sedang
 Menyebabkan cidera serius seperti cacat atau kehilangan anggota
tubuh permanen
 Menyebabkan penyakit yang memerlukan perawatan medis lebih
dari 7 hari dan dapat disembuhkan
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan kurang dari 30 menit.
 Kerugian keuangan 500 jt – 1 Milyar
3  Casualty treatment / Perawatan medis/ Keuangan ringan
 Menyebabkan cidera/penyakit yang memerlukan perawatan medis
atau tidak dapat masuk bekerja hingga 7 hari.
 Kerugian keuangan 50 juta – 500 juta
1  First aid treatment / P3K/ Keuangan sangat ringan
 Cidera tidak serius / minor seperti lecet, luka kecil dan hanya perlu
penanganan P3K
 Kerugian keuangan s/d 50 juta

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya.

Untuk risiko / insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup
dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategori kuning dan merah
perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root
cause analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure
mode effect analysis – proaktif)

3
4
 Matriks Grading Resiko

Potencial Concequences / Impact

Likelihood /
Probability Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Almost certain
(Tiap mgg /bln) Moderate Moderate High Extreme Extreme
5
Likely
(Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Posible
(1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Unlikely
(2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Rare
(>5 thn/x) Low Low Moderate high Extreme
1

Can be manage Clinical Manager / Detailed review & Immediate review

by procedure Lead Clinician should urgent treatment & action required at
Accept risk assess the should be undertaken Board level.
consequences againts by senior Director must be
cost of treating the management informed
risk

Kriteria Skor Risiko (R)

Skor Kriteria Keterangan
≥ 401 Sangat tinggi Hentikan kegiatan dan perlu perhatian
manajemen puncak.
201 – 400 Tinggi Perlu mendapat perhatian dari manjemen puncak
dan tindakan perbaikan segera di lakukan.
71 – 200 Substantial Lakukan perbaikan secepatnya dan tidak
diperlukan keterlibatan pihak manajemen
puncak.
21 – 70 Menengah Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan kemudian
dan penanganan cukup dilakukan dengan
prosedur yang ada
<20 Rendah Risiko dapat diterima

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya.

Untuk risiko / insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup
dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategori kuning dan merah
perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root

5
 cause analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure
mode effect analysis – proaktif)

13. Evaluasi Resiko

4. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut

sesuai skor dan grading yang didapat dalam analisis.

5. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang

sesuai, dan meliputi proses berikut :

a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan

menentukan suatu skor

b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi

suatu peristiwa terjadi dan menentukan suatu skor

c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko

6. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.

a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih,

yang akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi

dan pemeringkatan risiko.

b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit

Kerja yang akan melakukan verifikasi tahap pertama dan

membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko

14. Urutkan prioritas risiko dengan mengukur tingkat risiko.

Pengelolaan risiko diawali dengan menilai konsekuensi yang dapat

diakibatkan sebuah insiden dan kemungkinan terjadinya risiko setelah

teridentifikasi. Kemudian risiko dievaluasi, lalu diberikan skor untuk

menentukan bobot dan prioritas risiko yang telah terjadi. Sesuai dengan

bobotnya ditentukan tindakan yang akan diberlakukan terhadap masing-

masing risiko. Bila bobotnya ringan dan tidak prioritas tindakannya dapat

6
 hanya mentoleransi saja dan menjadikannya catatan. Namun bila risiko yang

terjadi memiliki bobot besar dan mengganggu pencapaian tujuan RS, maka

ditentukan sebagai prioritas utama dan harus diatasi atau ditransfer, atau

bahkan menghentikan kegiatan yang meningkatkan terjadinya risk.

Tujuan menentukan risiko adalah membantu proses pengambilan

keputusan berdasarkan hasil analisis risiko.

15. Respon Rumah Sakit

Respon RS ditentukan melalui asesmen risiko atau pengelolaan

risiko yang meliputi:

6. Identifikasi potensial risiko dan hazard

7. Menelusuri siapa dan apa yang dapat dirugikan serta bagaimana

caranya.

8. Evaluasi temuan risiko, analisa apakah pengelolaannya sudah cukup

atau perlu diubah untuk mencegah terjadinya insiden.

9. Catata temuan lalu buat rencanan pengelolaanya

10. Evaluasi pengelolaan secara menyeluruh dan perbaiki bila perlu.

Proses menganalisis risiko yang perlu dipertimbangkan adalah

dampak dari risiko tersebut bila benar terjadi :

3. Risiko yang dampak dan akibatnya besar harus segera ditindaklanjuti

dan mendapat perhatian dari pimpinan.

4. Risiko yang dampak dan akibatnya menengah- ringan akan dikelola

oleh Panitia PMKP bersama Kepala Unit Kerja untuk membuat

rencana tindak lanjut dan pengawasan.

7
16. Kelola Resiko (Risk Control)

Perlakukan risiko adalah upaya untuk menyeleksi pilihan-pilihan

yang dapat mengurangi atau meniadakan dampak serta kemungkinan terjadi

risiko. Perlakuan yang dapat dipilih adalah :

3. Pengendalian : Upaya-upaya untuk mengubah risiko yang merupakan

langkah-langkah antisipatif yang direncanakan dan dilakukan secara

rutin untuk mengurangi risiko.

4. Penanganan : Langkah-langkah yang diambil untuk mengurangi risiko

jika tindakan pengendalian belum memadai. Dapat juga bermakna

langkah-langkah yang telah direncanakan dan akan dilakukan apabila

risiko benar-benar terjadi.

Sementara menurut NHS (National Health System) pengelolaan risiko

adalah :

5. Mengambil kesempatan dengan kondisi yang ada dengan

mempertimbangkan keuntungan lebih besar daripada kerugian

6. Mentoleransi risiko

7. Mentransfer risiko pada pihak ke-3 seperti asuransi

8. Menghentikan aktivitas yang menimbulkan risiko.

Opsi Perlakuan Risiko

Klasifikasi Jenis Pengendalian
Menghilangkan 1 Menghentikan kegiatan
risiko 2 Tidak melakukan kegiatan
Mengurangi 1 Membuat kebijakan/ SPO (Pembuatan dan pembaruan
risiko prosedur, standar dan check-list);
2 Mengganti atau membeli alat;
3 Mengembangkan sistem informasi (IT), pelatihan
penyegaran bagi personil, seminar, pembahasan kasus;
Melaksanakan prosedur (pengadaan, perbaikan dan
4 pemeliharaan bangunan dan instrument yang sesuai
dengan persyaratan; pengadaan bahan habis pakai sesuai
dengan prosedur dan persyaratan
Mentransfer 1 Asuransi
risiko 2 Alih dayakan pekerjaan

8
Mengeksploitasi 1 Mengambil kesempatan dengan kondisi yang ada dengan
risiko mempertimbangkan keuntungan lebih besar daripada
kerugian
Menerima risiko

Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya

adalah pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan

risiko hingga ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau

kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.

Dalam mengelola resiko terdapat beberapa langkah sebagai berikut :

4. Investigasi Sederhana dalam pengelolaan resiko / IKP

5. RCA (root cause analysis – reaktif / responsive)

6. HFMEA (healthcare failure mode effect analysis – proaktif)

17. Menurunkan Resiko

3. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan

bahwa tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat
terendah yang dapat dicapai.
4. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk
memulai tindakan.
LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,

membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur
(SANGAT TINGGI)
Rumah Sakit
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng
HIGH
detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan
(TINGGI)
top manajemen
Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
MODERATE
minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak
(SEDANG)
terhadap bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
(RENDAH) minggu diselesaikan dng prosedur rutin

18. Membangun upaya pencegahan

Dalam hal ini adalah memonitoring dan Tinjauan. Monitoring adalah

pemantauan rutin terhadap kinerja actual proses manajemen risiko

9
 dibandingkan dengan rencana atau harapan yang akan dihasilkan. Tinjauan

atau pengkajian berkala atas kondisi saat ini dan dengan fokus tertentu.

19. Kelola pembiayaan risiko (risk Financing)

Biaya yang dikeluarkan untuk pengendalian atau penanganan yang

dilakukan.

20. Daftar Risiko

Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah

sakikt. Setelah identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko,

risiko dan rencana tindakan yang berhubungan dengannya akan dimasukkan

ke dalam daftar risiko unit kerja. Untuk mengurangi administrasi, risiko

”rendah” tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko

ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara

bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan dari

seluruh penilaian perlu untuk dipelihara.

Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani

penilaian risiko di dalam unit kerja mereka masing-masing.

3. Daftar Risiko Unit Kerja

Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan

akan ditinjau, didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim

Manajemen Risiko setiap bulan.

4. Daftar Risiko Korporat

d. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain

untuk memberi informasi kepada Direksi Rumah Sakit perihal

risiko tingkat tertinggi di rumah sakit; dan menjamin pengendalian

serta tindakan telah dilakukan berupa menghilangkan risiko atau

menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin.

10
 e. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit

kerja akan dimasukkan dalam daftar risiko korporat. Proses ini

akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko.

f. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko

korporat sebelum diserahkan kepada Direktur Rumah Sakit.

21. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan

4. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada

sampel Form Penilaian Risiko, daftar risiko unit kerja dan daftar risiko

korporat.

5. Audit.

6. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan

pasien serta direksi rumah sakit untuk mengkonfirmasi diskusi seputar

manajemen risiko.

22. Komunikasi dan Konsultasi

Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus

menerus menjalin komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait

langsung dengan risiko / insiden maupun yang tidak terkait namun memiliki

pengetahuan mengenai risiko / insiden yang sedang dievaluasi.

Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik

secara internal maupun external sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari

masalah yang sedang dievaluasi.

Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja

independen sehingga mampu menghasilkan evaluasi yang objektif dan

akhirnya membuat rekomendasi (ACTION PLAN) yang benar-benar sesuai

dengan kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

11
II. DOKUMENTASI

Dengan cara Pelaporan yaitu sebagai berikut:

12
III. PENUTUP

Partisipasi aktif, komitmen dan konsistensi dari seluruh jajaran

managemen dan profesi harus dijaga serta dipertahankan demi

terlaksananya dan suksesnya program managemen resiko di Rumah Sakit.

Demikian Panduan Managemen Resiko ini dibuat untuk dapat

dipergunakan oleh Rumah Sakit Ibu dan Anak Muslimat Jombang,

semoga Tuhan memberi petunjuk, bimbingan dan lindungannya dalam

melaksanakan program ini.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 25 November 2016
Direktur RSIA Muslimat Jombang

dr. H. Suparmin, Sp.OG, Msi.

13
Lampiran 1

Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

Rumah Sakit Ibu dan Anak Muslimat Jombang
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x
24 JAM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama :...........................................................
No MR : ......................................... Ruangan : ....................
Umur * : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun
􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun
􀂅 > 15 tahun – 30 tahun 􀂅 > 30 tahun – 65 tahun
􀂅 > 65 tahun
Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta
􀂅 ASKES Pemerintah 􀂅 Perusahaan*
􀂅 JAMKESMAS 􀂅 JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : .............................. Jam .....................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .......................................... Jam ......................................

2. Insiden :
.........................................................................................................................

3. Kronologis Insiden
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

4. Jenis Insiden* :
􀂅 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀂅 Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
􀂅 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung

14
 􀂅 Lain-lain ................................................................. (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

􀂅 Pasien
􀂅 Lain-lain .................................................................... (sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke
K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain ...................................................................... (sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ................................................................ (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-lain ........................................................................ (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ........................................................... (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

15
 13. Tindakan dilakukan oleh* :
􀂅 Tim : terdiri dari : ..................................................................
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅 Petugas lainnya .......................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit
kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
........................................................................................................................
........................................................................................................................

Pembuat : Penerima :
Laporan ................................... Laporan ...................................
: :
Paraf Paraf
................................... ...................................
: :
Tgl Lapor Tgl terima
................................... ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

􀂇 BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH
NB. * = pilih satu jawaban

16
Lampiran 2

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ____________________Tanggal mulai Investigasi : _______

Tanda tangan : ___________________Tanggal selesai Investigasi : ________

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK

Risiko :
Tanggal :___________________

Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

17