PANDUAN RESUME MEDIS

RSIA MUSLIMAT JOMBANG

Disusun Oleh :
Rumah Sakit Ibu dan Anak Muslimat Jombang
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUSLIMAT
JOMBANG

VISI MISI MOTTO DAN TUJUAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUSLIMAT JOMBANG

VISI
“Menjadi Rumah Sakit Ibu dan Anak Muslimat Jombang dengan pelayanan PRIMA yang
dijiwai nilai-nilai Islami.“

MISI
1. Meningkatkan kompetensi SDM RSIA Muslimat, melalui pendidikan dan pelatihan
yang terus menerus, agar Skill dan Knowledge SDM dapat mengimbangi kemajuan
ilmu dan teknologi, serta attitude SDM yang selaras dengan budaya masyarakat
berlandaskan nilai-nilai Islami.
2. Menyediakan gedung yang nyaman dan peralatan sesuai standar dalam rangka
pelayanan prima serta menjadi tempat bekerja yang nyaman bagi seluruh karyawan
RSIA Muslimat Jombang.
3. Memberikan pelayanan medis maupun nonmedis yang bermutu dan mampu
menyenangkan.

MOTTO
Kepercayaan Anda, Amanah Kami, Ibu Sehat, Anak Sehat

TUJUAN

Direktur
Rumah Sakit Ibu Dan Anak Muslimat Jombang
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ..........................................................................................................

Visi Misi Motto dan Tujuan ......................................................................................
Daftar Isi ....................................................................................................................
SK DIREKTUR RSIA Muslimat Jombang Tentang Panduan Resume Medis di
RSIA Muslimat Jombang ..........................................................................................
Kata Pengantar ..........................................................................................................
BAB I DEFINISI .......................................................................................................
Definisi ......................................................................................................................
Tujuan ........................................................................................................................
BAB II RUANG LINGKUP .....................................................................................
Pasien Rawat Inap .....................................................................................................
Pasien Rawat Jalan ....................................................................................................
BAB III TATA LAKSANA ......................................................................................
Resume Medis Rawat Jalan .......................................................................................
Resume Medis Rawat Inap ........................................................................................
BAB IV DOKUMENTASI .......................................................................................
KEPUSTAKAAN .....................................................................................................
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUSLIMAT JOMBANG
Nomor :…………..

TENTANG

PANDUAN RESUME MEDIS

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUSLIMAT JOMBANG

Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Muslimat Jombang setelah :

Menimbang :
a. Bahwa Resume Medis merupakan ringkasan dari pelayanan medis yang
diberikan pada pasien selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah
sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal.
b. Bahwa Resume Medis disusun dengan tujuan untuk menjamin terselenggaranya
pelayanan pasien yang berkelanjutan, dipergunakan sebagai bahan informasi
bagi dokter yang bertanggung jawab untuk pelayanan kesehatan selanjutnya,
dan mencegah adanya akumulasi diagnosa, akumulasi pemberian
medikamentosa maupun akumulasi perkembangan penyakit dan temuan fisik.
c. Bahwa sehubungan dengan poin (1 dan 2), diperlukan panduan sebagai acuan
pembuatan resume medis pasien yang diharapkan menyamakan pelayanan di
Rumah Sakit.
d. Bahwa agar panduan resume medis mempunyai kekuatan huikum, perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Muslimat Jombang.

Mengingat :
a. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
b. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009, tentang Kesehatan;
c. Permenkes no. 290/Menkes/Per/III/2009 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
d. Permenkes no. 280/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
e. Permenkes RI no. 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
f. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementrian Keselamatan RI dengan komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS) tahun 2011.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : PANDUAN RESUME MEDIS RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

MUSLIMAT JOMBANG
Pertama : Memerintahkan kepada semua unsure dan bagian terkait di RSIA Muslimat
Jombang untuk melaksanakan panduan resume medis pasien sebagaimana
terlampir kepada pasien, baik di instalasi rawat jalan maupun rawat inap.
Kedua : Mengamanatkan kepada bidang pelayanan medik untuk melakukan
pemantauan, monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan panduan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku tahun sejak tanggal ditetapkannya.
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan : Jombang
Pada tanggal :

DIREKTUR RSIA MUSLIMAT JOMBANG

dr. H. Suparmin, Sp.OG.,M.Si

 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identifikasi pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Resume Medis merupakan ringkasan dari pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam
keaadan hidup maupun meninggal.
Panduan resume medis disusun dengan tujuan untuk menjamin terselenggaranya
pelayanan pasien yang berkelanjutan, dipergunakan sebagai bahan informasi bagi dokter
yang bertanggung jawab untuk pelayanan kesehatan selanjutnya, dan mencegah adanya
akumulasi diagnosis, akumulasi pemberian medikamentosa maupun akumulasi
perkembangan penyakit dan temuan fisik.
Semoga dengan penyusunan panduan resume medis dapat bermanfaat untuk RSIA
Muslimat Jombang. Sehingga pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien dapat
dilaksanakan dan dicatat dalam resume medis yang telah ditetapkan sesuai dengan
panduan yang telah penulis susun.

Wassalamualaikum Wr.Wb
 BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008, yang disebut dengan rekam medik adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pada pasal 2
Permenkes tersebut dinyatakan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis
lengkap dan jelas atau secara elektronik. Rekam medis bertujuan untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan. Isi rekam medis sangat bermanfaat bagi aspek administrasi,medis,
hukum, penelitian, pendidikan, dokumentasi dan keuangan.
Resume medis merupakan ringkasan dari pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik
dalam keaadan hidup maupun meninggal. Resume medis ditulis pada saat pasien
dipulangkan dan ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien atau dokter yang
memulangkan pasien.

B. Tujuan
-) Menjamin terselenggaranya pelayanan pasien yang berkelanjutan
-) Dipergunakan sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertanggung jawab
untuk pelayanan kesehatan selanjutnya.
-) Mencegah adanya akumulasi diagnosis, akumulasi pemberian medikamentosa
maupun akumulasi perkembangan penyakit dan temuan fisik.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Resum medis di RSIA Muslimat Jombang diberikan kepada :

Pasien rawat inap
a. Setiap pasien rawat inap yang yang akan dipulangakan,diberikan resume medis.
b. Pasien rawat inap yang memerlulakan pelayanan dan pengobatan berkelanjutan,
misalnya : pasien yang akan dirujuk kerumah sakit yang lain, pasien yang
membutuhkan perawatan rutin di rumah dan dilakukan oleh dokter / perawat
setempat,dan lain-lain.
c. Resume medis untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya klaim
asuransi.
Pasien rawat jalan yaitu terbatas pada :
a. Pasien rawat jalan dengan kasus kronik, antara lain : Diabetus Mellitus, Hepertensi,
TB paru, Hepatitis.
b. Pasien rawat jalan yang memerlukan pelayanan dan pengobatan berkelanjutan,
yaitu pasien yang memerlukan lebih dari dua kali kunjungan untuk kasus yang
sama, meskipun penyakit yang diderita bukan termasuk penyakit yang kronik,
seperti pasien CVA infark, pasien pasca operasi fraktur, pasien kanker.
c. Pasien rawat jalan yang meminta resume medis (atas permintaan pasien) yang
digunakan untuk kepentingan pasien dengan pihak ke tiga, misalnya : klaim
asuransi.
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Resume Medis Rawat Jalan

a. Resume medis rawat jalan harus harus mencakup :
- Diagnosis yang penting
- alergi terhadap obat
- medikamentosa yang saat ini diberikan
- prosedur bedah yang lalu
- riwayat perawatan/ hospitalisasi masa lalu.
b. Resusme Medis di isi dengan lengkap dan jelas oleh dokter, dokter gigi, maupun
dokter spesialis yang memberikan pelayanan terhadap pasien tersebut.dan
kelengkapan isi dari resume medis di lakukan oleh petugas RM.
c. Resume medis di isi berdasarkan kumpulan rekam medis setiap kali pasien berobat
di klinik rawat jalan. Kumpulan rekam medis tersebut dalam rangka medical record
elektronik (MRE) rawat jalan.
d. Resume medis untuk pasien rawat jalan dengan kasus penyakit kronis, diberikan
setiap tiga bulan sekali.
e. Resume medis diberikan untuk pasien rawat jalan yang memerlukan pelayanan dan
pengobatan yang berkelanjutan, misalnya : pasien akan dirujuk ke klinik rawat
jalan yang lain atau ke rumah sakit yang lain.
f. Resume medis rawat jalan dapat juga diberikan atas permintaan sendiri yaitu untuk
kenpentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya : klaim asuransi.
2. Resume Medis Rawat Inap
a. Resume medis rawat inap mencakup
- Alasan masuk rumah sakit, diagnosis dan penyakit penyerta.
- Temuan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjangyang penting.
- Prosedur diagnostic dan terapeutik yang sudah diberikan.
- Medikamentosa termasuk obat-obatan untuk diminum dirumah.
b. Resume medis di isi dengan lengkap dan jelas oleh dokter umum maupun dokter
spesialis yang member pelayanan terhadap pasien tersebut yaitu DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan) sebelum pasien pulang batas maksimum 2 x 24 jam,
dan kelengkapan isi dari resume medis di lakukan oleh petugas RM.
 BAB IV
PENUTUP

Panduan resume medis disusun dengan tujuan untuk menjamin terselenggaranya

pelayanan pasien yang berkelanjutan, dipergunakan sebagai bahan informasi bagi Dokter
yang bertanggung jawab untuk pelayanan kesehatan selanjutnya, dan mencegah adanya
akumulasi diagnosis, akumulasi pemberian medikamentosa maupun akumulasi
perkembangan penyakit dan temuan fisik. Panduan ini akan di evaluasi sebagai bentuk
perbaikan dan penyempurnaan akan di lakukan secara periodic, sehingga panduan ini
dapat disesuaikan dengan keadaan dan kondisi perkembangan rumah sakit.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal :
DIREKTUR RSIA MUSLIMAT JOMBANG

dr. H. SUPARMIN,SpOG.,Msi
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUSLIMAT JOMBANG
NOMOR : ………………………

TENTANG

KEBIJAKAN RESUME MEDIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUSLIMAT JOMBANG

Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Muslimat Jombang, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
Resume Medis yang bermutu tinggi.
b. Bahwa agar Resume Medis di Rumah Sakit Ibu dan Anak Muslimat dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Ibu
dan Anak Muslimat Jombang sebagai landasan bagi penyelenggaraan
resume medis di Rumah Sakit Ibu dan Anak Muslimat Jombang.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Muslimat Jombang

Mengingat :
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahunj 2009 tentang
Rumah Sakit.
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis.
c. Keputusan Ketua Yayasan RSAB Muslimat Jombang Nomor 15/Y-
RSAB’M/SK/IV/2010 tentang Visi dan Misi Rumah Sakit Ibu dan Anak
Muslimat Jombang
d. Hospital By Laws RSIA Muslimat Jombang
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : PERATURAN DIREKTUR RSIA MUSLIMAT JOMBANG TENTANG
KEBIJAKAN RESUME MEDIS DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
MUSLIMAT JOMBANG
Kedua : Kebijakan Resume Medis sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannyua, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal :

Direktur,
Rumah Sakit Ibu dan Anak Muslimat Jombang

dr. H. Suparmin, Sp.OG.,M.Si

 Lampiran
Keputusan Direktur RSIA Muslimat Jombang
Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN RESUME MEDIS

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUSLIMAT JOMBANG

1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang..

2. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
3. Salinan resume pasien didokumentasikan dalam rekam medis.
4. Salinan resume pasien pulang juga diberikan kepada pasien.
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.
6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan
di masukan ke rekam medis pasien.
7. Resume pasien pulang lengkap:
a. Resume pasien pulang berisi alasan pasien dirawat, diagnosis dan penyakit
penyertanya.
b. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting.
c. Resume pasien pulang prosedur diagnostic dan terapi yang telah dilakukan.
d. Resume pasien pulang status / kondisi pasien waktu pulang.
e. Resume pasien pulang mendekamentosa termasuk obat waktu pulang.
f. Resume pasien pulang intruksi tindak lanjut / kontrol.
8. Resume medis di isi dengan jelas dan lengkap oleh dokter DPJP batas maksimum
2x24 jam, dan kelengkapan rekam medis di isi oleh prtugas RM.

Direktur,
Rumah Sakit Ibu dan anak Muslimat Jombang

dr. H. Suparmin, Sp.OG.,M.Si

 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUSLIMAT JOMBANG
NOMOR : ………………………

TENTANG

KEBIJAKAN PENGISIAN RESUME MEDIS OLEH DPJP RUMAH SAKIT IBU

DAN ANAK MUSLIMAT JOMBANG

Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Muslimat Jombang, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
pengisian resume medis oleh DPJP yang bermutu tinggi.
b. Bahwa agar pelayanan pengisian resume medis oleh DPJP di Rumah Sakit
Ibu dan Anak Muslimat dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Muslimat Jombang sebagai
landasan bagi penyelenggaraan resume medis di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Muslimat Jombang.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Muslimat Jombang

Mengingat :
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahunj 2009 tentang
Rumah Sakit.
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis.
c. Keputusan Ketua Yayasan RSAB Muslimat Jombang Nomor 15/Y-
RSAB’M/SK/IV/2010 tentang Visi dan Misi Rumah Sakit Ibu dan Anak
Muslimat Jombang
d. Hospital By Laws RSIA Muslimat Jombang
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : PERATURAN DIREKTUR RSIA MUSLIMAT JOMBANG TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PENGISIAN RESUME MEDIS OLEH DPJP
Kedua : Kebijakan Pelayanan Pemulangan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak
Muslimat Jombang sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannyua, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal :

Direktur,
Rumah Sakit Ibu dan Anak Muslimat Jombang

dr. H. Suparmin, Sp.OG.,M.Si

 Lampiran
Keputusan Direktur RSIA Muslimat Jombang
Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN PENGISIAN RESUME MEDIS OLEH DPJP

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUSLIMAT JOMBANG

1. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan
kesiapan pasien untuk dipulangkan.
2. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik sesuai
kebutuhan pasien.
3. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan
pelayanan medis.
4. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungan yang
sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di RS serta pemulangan pasien.
5. Resume pasien pulang dibuat untuk DPJP maksimum 2 x 24 jam pasien pulang.
6. Resume berisi instruksi untuk tindak lanjut.
7. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
8. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.
9. Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi :
a. Alasan masuk rumah sakit.
b. Penemuan kelaian fisik dan lainnya yang penting.
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.
d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.
e. Status / kondisi pasien waktu pulang.
f. Intruksi follow- up / tindak lanjut.
10.Sampaikan informasi bila kondisi pasien dalam keadaan mendesek segera mendatangi
fasilitas kesehatan pelayanan kesehatan yang terdekat.
Direktur,
Rumah Sakit Ibu dan anak Muslimat Jombang

dr. H. Suparmin, Sp.OG.,M.Si