PENILAIAN

PASIEN SAFETY

No ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2
1. Tahap Pre Interaksi
1. Persiapan Alat
o Gelang identitas (Pasien Pria : Biru, Pasien Wanita : Merah Muda)
o Kancing ( Pasien resiko jatuh : Kuning, Pasien Alergi : Merah, Pasien
Do Not Resusitate : ungu)
o Berkas Rekam Medis
o Alat Tulis

2. Tahap Orientasi
1. Beri salam
2. Memperkenalkan diri
3. Jelaskan pegertian Gelang Identitas, tujuan dan prosedur
4. Berikan kesempatan untuk bertanya
3. Tahap Kerja
1. Siapkan gelang identifikasi pasien sesuai jenis kelamin.
2. Isi Label gelang dengan ientitas Pasien nama, alamat, usia, tanggal lahir
dan nomor RM
3. Ucapkan salam
“Selamat pagi/siang/sore/malam, Bapak/Ibu“
Sebut nama dan departemen/unit kerja anda.
“Saya..... (nama), dari unit kerja (sebutkan)”Jelaskan
maksud dan tujuan pemasangan gelang identifikasi kepada Pasien.
“Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien, saya akan
memasang gelang identifikasi ini pada pergelangan tangan Bapak/Ibu.
Tujuannya adalah untuk memastikan identitas Bapak/Ibu dengan benar
dalam mendapatkan pelayanan dan pengobatan selama di rumah sakit
ini. Setelah Bapak/Ibu berada di ruang rawat inap, staf kami akan selalu
melakukan konfirmasi identitas dengan meminta Bapak/Ibu
menyebutkan nama dan tanggal lahir Bapak/Ibu untuk dicocokkan
dengan data pada gelang identifikasi. Prosedur konfirmasi tersebut
akan selalu dilaksanakan pada saat pemberian obat, pemberian
transfusi darah, pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi dan bila akan dilakukan tindakan kedokteran”.
4. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan atau keluarga
paham atas informasi tersebut.
5. Pasangkan gelang identifikasi pada pergelangan tangan pasien (sesuai
dengan kondisi).
6. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa gelang identifikasi
ini harus selalu dipakai hingga pasien diperbolehkan pulang.
“Bapak/Ibu, mohon agar gelang identitas ini jangan dilepas selama
masih dalam perawatan di RS ini“.
7. Ucapkan terimakasih dan sampaikan “Terima kasih atas pengertian dan
kerjasamanya”.
4. Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil kegiatan
2. Beri kesempatan untuk bertanya
3. Akhiri pertemuan dengan baik
4. Pendokumentasian
JUMLAH
* Kritikal point

KETERANGAN
1. = Tidak dilakukan sama sekali
2. = Dilakukan tetapi tidak sempurna
3. = Dilakukan dengan sempurna

NILAI KETERAMPILAN = Jumlah nilai yang didapat

Jumlah aspek yang dinilai (32)
 Surakarta, 20
Penguji

(..................................... )