SURAT PERNYATAAN PEKERJA MIGRAN INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………
NIK : …………………………………………………
No. Paspor : …………………………………………………
Tempat & Tgl.Lahir : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Nomor Telp/HP : …………………………………………………
Skema Penempatan :  P to P (Private to Private)
 G to G (Government to Government)
 G to P (Governmnet to Private)
 PERSEORANGAN
 SP2T (Special Placement Programme to Taiwan)
 SSW (Specified Skilled Worker)

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Mengajukan permohonan Kredit Tanpa Agunan PMI (KTA PMI) untuk biaya
penempatan;
2. Setuju mengembalikan angsuran pinjaman sesuai Akad Kredit;
3. Setuju untuk ditempatkan di negara/tujuan ………………………. sesuai
dengan Job Order/Perjanjian Kerja;
4. Setuju untuk tidak pindah negara/tujuan penempatan setelah proses
pengajuan KTA;
5. Setuju untuk mengikuti seluruh proses penempatan sesuai ketentuan.
6. Apabila saya tidak mengembalikan angsuran pinjaman sesuai Akad Kredit,
maka saya bersedia menerima sanksi sebagai berikut :
a. Keluarga saya akan dihubungi oleh Pihak Penyalur dan BP2MI;
b. Nama saya akan dipublikasi di website resmi BP2MI;
c. BP2MI akan merekomendasikan kepada Pihak Pemberi Kerja di luar
negeri agar tidak merekrut saya;
d. Saya akan dikenakan sanksi penangguhan penerbitan paspor PMI
selama 3 (tiga) tahun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam

keadaan sadar, sehat rohani dan jasmani serta tanpa tekanan dari pihak
manapun.

.................., ...............20......
Yang Menyatakan,

(Nama Lengkap)