SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………….……….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………….……….

No. KTP : ………………………………………………………………………………………….……….

Alamat : ………………………………………………………………………………………….……….

………………………………………………………………………………………….……….

Sehubungan Saya akan bergabung ke PT Panin Dai-ichi Life (“Perusahaan”) maka dengan
ini Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Saya :

1. Berasal dari perusahaan Asuransi lain YA TIDAK

2. Berkomitmen untuk menyelesaikan semua urusan yang berkaitan dengan lisensi AAJI
selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak saya terdaftar sebagai Bancasurance Officer
atau Area Sales Manager PT Panin Dai-ichi Life.
3. Bersedia mengakhiri Perjanjian Kerjasama Bancassurance Officer atau Perjanjian
Manajer Bancassurance Officer apabila tidak memenuhi komitmen pada poin 2 (dua)
di atas, dan ketentuan lainnya pada Perjanjian Kerjasama Bancassurance Officer atau
Perjanjian Manajer Bancassurance Officer.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan
ataupun tekanan dari pihak manapun dan dapat saya pertanggungjawabkan secara hukum.

, 20….

(Nama Lengkap & Tanda tangan)