SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Nomor Kartu BPJS : …………………………………………………………………
Ketenagakerjaan

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima penetepan Jaminan Hari Tua (JHT) sampai
dengan iuran terakhir yang dibayarkan perusahaan. Sisa saldo JHT sampai dengan non aktif
kepesertaan saya menjadi tanggun jawab sepenuhnya dari PT. SJ MODE, dan tidak akan
menuntut dikemudian hari kepada BPJS Ketenagakerjaan termasuk segala resiko baik
kecelakaan kerja maupun meniggal dunia yang terjadi antara kurun waktu perusahaan
menunggak sampai dengan saya berhenti kerja.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

………………………………...2021

(…………………………………)